Principios de cirugía ocular y prótesis oculares

1. Principios de cirugía ocular

• Microcirugía: casi toda la cirugía ocular se hace con microscopio quirúrgico (o sistemas de visualización de campo amplio en retina), instrumental fino y suturas muy finas (p. ej. nailon 10-0 en córnea).

• Asepsia y antisepsia: la medida profiláctica básica contra la infección es la povidona yodada: al 10 % en la piel periocular y al 5 % en el saco conjuntival, junto con el paño estéril que aísla las pestañas. En cirugía de catarata se añade la cefuroxima intracameral.

• Anestesia: tópica (colirio) e intracameral; subtenoniana (bajo la cápsula de Tenon); peribulbar y retrobulbar (inyecciones orbitarias que dan acinesia, con riesgo de hemorragia retrobulbar o perforación); general en niños, pacientes no colaboradores y cirugía orbitaria o larga.

• Seguridad: consentimiento informado, marcado del ojo a operar y lista de verificación quirúrgica basada en la de la OMS (identidad, lateralidad, lente correcta).

• Cirugía mayor ambulatoria: la mayoría de las intervenciones (catarata, refractiva, buena parte de la vitreorretiniana) se hacen sin ingreso.

• Postoperatorio: antibiótico y antiinflamatorio tópicos (corticoide, AINE), protección ocular y revisiones según el riesgo.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern» (2016), Ophthalmology, doi:10.1016/j.ophtha.2016.09.027; NICE, «Cataracts in adults: management (NG77)», https://www.nice.org.uk/guidance/ng77/chapter/Recommendations.

2. Cirugía de la córnea

2.1. Queratoplastias (trasplantes de córnea)

Las técnicas lamelares recuperan antes la visión y reducen el rechazo frente a la penetrante: la DALK elimina el rechazo endotelial (conserva el endotelio del receptor, aunque puede haber rechazo epitelial, subepitelial o estromal) y, entre las queratoplastias endoteliales, la DMEK tiene menor tasa de rechazo que la DSAEK y la penetrante. El rechazo del injerto se manifiesta con ojo rojo, visión borrosa, fotofobia y dolor (síntomas que deben derivarse urgentemente), con edema y línea de rechazo endotelial de Khodadoust en la QP.

2.2. Otras cirugías corneales

• Entrecruzamiento del colágeno corneal (crosslinking, CXL): riboflavina + luz ultravioleta A (370 nm); aumenta la rigidez corneal y frena la progresión del queratocono y de la ectasia tras cirugía refractiva. El protocolo clásico de Dresde retira el epitelio y aplica 3 mW/cm² durante 30 min; exige un espesor estromal mínimo de unas 400 µm para proteger el endotelio.

• Segmentos intracorneales de anillo (ICRS): aplanan y regularizan la córnea en el queratocono.

• Pterigión: exéresis con autoinjerto conjuntival (reduce la recidiva frente a la esclera desnuda), a veces con mitomicina C.

• Membrana amniótica: favorece la epitelización en defectos persistentes, quemaduras y reconstrucción de superficie.

• Queratectomía fototerapéutica (PTK) con láser excímer para opacidades superficiales y erosiones recidivantes.

• Queratoprótesis (p. ej. Boston) cuando el trasplante convencional ha fracasado repetidamente.

Fuente: Hos D y cols., «Immune reactions after modern lamellar (DALK, DSAEK, DMEK) versus conventional penetrating corneal transplantation», Prog Retin Eye Res 2019, PMID 31279005, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31279005/; American Academy of Ophthalmology, «Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2024;131(4):P205-P246, doi:10.1016/j.ophtha.2023.12.038.

3. Cirugía refractiva

3.1. Cirugía refractiva corneal con láser

• Láser excímer de fluoruro de argón, 193 nm (ultravioleta): ablación fotodescomponente del estroma. En miopía aplana el centro; en hipermetropía ablaciona la periferia y encurva el centro.

• Fórmula de Munnerlyn: profundidad de ablación (µm) ≈ S² × D / 3, siendo S el diámetro de la zona óptica en mm y D las dioptrías. A mayor zona óptica o graduación, más tejido.

• PRK (queratectomía fotorrefractiva) y variantes de superficie (LASEK, epi-LASIK, PRK transepitelial): ablación tras retirar el epitelio. Más dolor y recuperación lenta; riesgo de haze (se previene con mitomicina C). Sin colgajo: preferible en córneas finas o con riesgo de traumatismo.

• LASIK: se talla un colgajo (flap) con microqueratomo o láser de femtosegundo (infrarrojo, ≈1.053 nm) y se ablaciona el lecho estromal. Recuperación rápida; complicaciones propias del colgajo: estrías, queratitis lamelar difusa (DLK), crecimiento epitelial, desplazamiento traumático.

• SMILE (extracción de lentícula por pequeña incisión): solo láser de femtosegundo; se talla una lentícula intraestromal que se extrae por una incisión de 2-4 mm, sin colgajo.

• Seguridad frente a la ectasia: se descartan queratocono y córneas sospechosas con topografía/tomografía y paquimetría. Factores de riesgo: topografía anómala, poco espesor, juventud, lecho estromal residual bajo (se suele exigir ≥ 250-300 µm) y porcentaje de tejido alterado (PTA) ≥ 40 %.

• Complicaciones comunes: ojo seco, halos y deslumbramiento, infra o sobrecorrección y regresión, ectasia corneal.

3.2. Cirugía refractiva intraocular

• Lentes fáquicas: se implantan conservando el cristalino; indicadas en ametropías altas o córneas no aptas para láser. Tipos: de cámara posterior (lente de colámero implantable, entre iris y cristalino) y de cámara anterior de fijación iridiana (tipo Artisan/Artiflex). Requieren cámara anterior suficiente y buen recuento endotelial; riesgos: pérdida endotelial, catarata, glaucoma por bloqueo pupilar (de ahí la iridotomía o el orificio central en algunos modelos).

• Cirugía del cristalino transparente con fin refractivo (lensectomía refractiva): facoemulsificación del cristalino con LIO (monofocal, tórica, multifocal o de foco extendido); indicada sobre todo en présbitas e hipermétropes; aumenta el riesgo de desprendimiento de retina en miopes altos.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Refractive Surgery Preferred Practice Pattern», Ophthalmology 2023;130(3):P61-P135, doi:10.1016/j.ophtha.2022.10.032, PMID 36543604.

4. Cirugía de la catarata

• Técnica de referencia: facoemulsificación con incisión corneal de unos 2,2-2,8 mm, viscoelástico, capsulorrexis circular continua (unos 5-5,5 mm), hidrodisección, emulsificación del núcleo con ultrasonido, aspiración del córtex e implante de LIO plegable en el saco. Alternativas: extracapsular (incisión grande, núcleo entero), manual de pequeña incisión (MSICS), intracapsular (en desuso) y asistida por láser de femtosegundo (FLACS), que hace con láser las incisiones, la capsulotomía y la fragmentación del núcleo; consigue capsulotomías más regulares y reduce la energía de ultrasonido, pero no ha demostrado un perfil de seguridad ni unos resultados superiores a la facoemulsificación convencional y encarece la cirugía (AAO). NICE (2017) recomienda usarla solo dentro de ensayos clínicos.

• Lentes intraoculares: materiales acrílico hidrofóbico, acrílico hidrofílico, silicona y PMMA (rígida). Diseños: monofocal, tórica (corrige astigmatismo corneal), multifocal y de profundidad de foco extendida (EDOF). Posición: saco capsular (ideal), sulco ciliar (reduciendo la potencia), cámara anterior, fijación iridiana o escleral.

• Anestesia: tópica o subtenoniana de elección; no retrobulbar (NICE).

• Profilaxis: povidona yodada (5 % en el saco conjuntival) y cefuroxima intracameral; corticoides y AINE tópicos postoperatorios contra la inflamación y el edema macular quístico.

• Complicaciones: rotura capsular posterior con pérdida vítrea, endoftalmitis, edema corneal, hipertensión ocular, edema macular quístico, desprendimiento de retina y opacificación de la cápsula posterior (tratada con capsulotomía Nd:YAG).

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Summary Benchmarks for Preferred Practice Pattern Guidelines – Cataract» (2023), https://aao.org/Assets/6804ea44-71b0-4f92-b086-e354f879aaa8/638441992409230000/ppp-summary-benchmarks-23-cataract-pdf; American Academy of Ophthalmology, «Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern» (2016), Ophthalmology, doi:10.1016/j.ophtha.2016.09.027; NICE, «Cataracts in adults: management (NG77)», https://www.nice.org.uk/guidance/ng77/chapter/Recommendations.

5. Cirugía vitreorretiniana

5.1. Vitrectomía pars plana (VPP)

Extracción del gel vítreo mediante tres puertos (infusión, luz endoiluminadora y vitreotomo) introducidos por la pars plana, a unos 3,5 mm del limbo en ojos pseudofáquicos o afáquicos y 4 mm en fáquicos (para no tocar el cristalino ni la retina). Hoy se usan sistemas con trócares sin sutura de 23, 25 y 27 G (calibres más finos que el clásico 20 G).

Indicaciones: hemorragia vítrea que no se reabsorbe, desprendimiento de retina traccional de la retinopatía diabética proliferativa, agujero macular, membrana epirretiniana, tracción vitreomacular, desprendimiento de retina regmatógeno complejo, vitreorretinopatía proliferante (VRP), endoftalmitis, fragmentos de núcleo o LIO luxados al vítreo y cuerpos extraños intraoculares. En la endoftalmitis tras cirugía de catarata, el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS, 1995) demostró beneficio de la vitrectomía inmediata cuando la visión era solo de percepción de luz; con movimiento de manos o mejor bastaba la biopsia vítrea con antibióticos intravítreos.

5.2. Taponadores

• Aire (se reabsorbe en pocos días).

• Gases expansibles: SF6 (hexafluoruro de azufre), C2F6 (hexafluoroetano) y C3F8 (perfluoropropano). Se inyectan diluidos en aire para controlar su expansión (puros, absorben nitrógeno de la sangre y aumentan de volumen). Su duración va de menos a más: SF6 < C2F6 < C3F8. En una serie prospectiva con 30 % de SF6, 20 % de C2F6 y 15 % de C3F8, la burbuja duró de media 18 días, 34,5 días y 67,7 días, respectivamente (algo más en ojos de mayor longitud axial).

• Aceite de silicona (1.000 o 5.000 cSt): taponamiento prolongado en VRP, desgarros gigantes o pacientes que no pueden posicionarse o deben viajar; hay que extraerlo en una segunda cirugía (riesgo de catarata, glaucoma, queratopatía). Las siliconas pesadas taponan la retina inferior.

• Perfluorocarbonos líquidos («líquidos pesados»): herramienta intraoperatoria para aplanar la retina; no se dejan como taponador definitivo.

• Con gas en el ojo están contraindicados los viajes en avión, la altitud y la anestesia con óxido nitroso (el gas se expande y dispara la PIO); el paciente mantiene la postura que coloca la burbuja sobre la rotura o la mácula.

Fuente: Kontos A y cols., «Duration of intraocular gases following vitreoretinal surgery», Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2017;255(2):231-236, doi:10.1007/s00417-016-3438-3, PMID 27460279; Endophthalmitis Vitrectomy Study Group, Arch Ophthalmol 1995;113(12):1479-1496, PMID 7487614, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7487614/.

6. Cirugía del desprendimiento de retina

Tipos de desprendimiento: regmatógeno (por rotura retiniana; el más frecuente), traccional (membranas fibrovasculares, p. ej. diabetes) y exudativo o seroso (líquido sin rotura: inflamación, tumores; su tratamiento es el de la causa, no quirúrgico).

Prevención: los desgarros en herradura sintomáticos (con destellos y miodesopsias tras un desprendimiento de vítreo posterior) se tratan con retinopexia láser (fotocoagulación) o crioterapia para crear una cicatriz coriorretiniana alrededor.

Técnicas de reparación del regmatógeno (el principio es localizar y cerrar todas las roturas y aliviar la tracción):

• Retinopexia neumática: inyección intravítrea de una burbuja de gas + crioterapia o láser de la rotura, con posición postoperatoria. Indicada en desprendimientos con una rotura única o un grupo de roturas dentro de una hora de reloj, situadas por encima de los meridianos de las 8 y las 4 (las ocho horas superiores del fondo), sin VRP significativa. Es ambulatoria. En el ensayo PIVOT (2019), en los pacientes que cumplían estos criterios, la retinopexia neumática dio mejor agudeza visual al año que la vitrectomía (79,9 frente a 75,0 letras ETDRS) y menos cirugía de catarata, con menor éxito anatómico primario (80,8 % frente a 93,2 %) y un éxito final similar (≈ 99 %).

• Cirugía escleral (cerclaje, explante o indentación escleral): se sutura a la esclera un elemento de silicona (explante segmentario o banda circular) que indenta la pared hacia la rotura y relaja la tracción, con crioterapia y a veces drenaje del líquido subretiniano. De elección en jóvenes fáquicos, diálisis retinianas y desprendimientos sin desprendimiento de vítreo posterior. Induce miopización (alarga el ojo).

• Vitrectomía pars plana: elimina la tracción, drena el líquido, aplica endoláser y deja gas o silicona. Preferida en pseudofáquicos, roturas posteriores o gigantes, hemorragia vítrea y VRP.

• La vitreorretinopatía proliferante es la principal causa de fracaso de la cirugía del desprendimiento de retina.

Síntomas que obligan a derivación urgente: destellos (fotopsias), miodesopsias de aparición brusca y sombra o cortina en el campo visual.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern» (2019; prevención y síntomas), https://aao.org/Assets/1debc488-d1ce-4518-806b-fffbf6c0a8b9/637064008987030000/posterior-vitreous-detachment-retinal-breaks-and-lattice-degeneration-preferred-practice-pattern-2019-pdf; Hillier RJ y cols., «The Pneumatic Retinopexy versus Vitrectomy for the Management of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment Outcomes Randomized Trial (PIVOT)», Ophthalmology 2019;126(4):531-539, doi:10.1016/j.ophtha.2018.11.014, PMID 30468761.

7. Cirugía orbitaria

7.1. Abordajes (orbitotomías)

• Anterior: transcutánea (pliegue palpebral superior, subciliar) o transconjuntival; para lesiones de la órbita anterior y del espacio intraconal inferior, con buen resultado estético.

• Medial (transcaruncular) y endoscópica transnasal (endonasal): órbita medial e inferior, ápex orbitario y descompresión del nervio óptico, sin incisión cutánea.

• Lateral (orbitotomía lateral, de Krönlein): retira temporalmente la pared lateral; da amplia exposición del compartimento lateral y del espacio intraconal (p. ej. tumores de la glándula lagrimal, malformación venosa cavernosa).

• Transcraneales (pterional, orbitocigomática) para lesiones del ápex con extensión intracraneal, en colaboración con neurocirugía.

7.2. Indicaciones principales

• Tumores orbitarios: biopsia o exéresis. El tumor benigno más frecuente del adulto es la malformación venosa cavernosa (antes «hemangioma cavernoso»).

• Fracturas orbitarias: la típica es la fractura del suelo por estallido (blow-out). Indicaciones quirúrgicas: reparación inmediata (24-48 h) si hay diplopía con atrapamiento muscular en la TC y reflejo oculocardíaco que no cede (bradicardia, náuseas, vómitos), y en la fractura de ojo blanco («white-eyed») de los menores de 18 años, típicamente en «trampilla» con atrapamiento del recto inferior; reparación precoz (en las dos primeras semanas) si hay diplopía sintomática con atrapamiento que no mejora, hipoglobo importante, fracturas grandes (más del 50 % del suelo) con enoftalmos o hipoestesia infraorbitaria progresiva. La diplopía sin atrapamiento se vigila, porque suele mejorar en 1-2 semanas.

• Orbitopatía tiroidea: descompresión orbitaria (retirada de paredes óseas o grasa) en la neuropatía óptica compresiva que no responde a tratamiento médico y por exoftalmos desfigurante.

• Celulitis orbitaria con absceso subperióstico que no responde a antibióticos: drenaje.

• Cirugía de extracción del globo:

• Evisceración: se extrae el contenido del globo y se conservan la esclera y los músculos extraoculares (ojo ciego doloroso, endoftalmitis). Contraindicada si se sospecha tumor intraocular.

• Enucleación: se extrae el globo entero seccionando los músculos y el nervio óptico (tumores intraoculares como retinoblastoma o melanoma, traumatismo grave con riesgo de oftalmía simpática, ojo ciego doloroso).

• Exenteración: se extrae todo el contenido orbitario, con o sin párpados (tumores malignos que invaden la órbita, mucormicosis).

Fuente: Abou-Al-Shaar H y cols., «Cranio-Orbital and Orbitocranial Approaches to Orbital and Intracranial Disease: Eye-Opening Approaches for Neurosurgeons», Frontiers in Surgery 2020;7:1, doi:10.3389/fsurg.2020.00001, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7025513/ (abordajes); Gonzalez MO, Durairaj VD, «Indirect Orbital Floor Fractures: A Meta-Analysis», Middle East Afr J Ophthalmol 2010;17(2):138-141, doi:10.4103/0974-9233.63076, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2892129/ (fracturas).

8. Prótesis oculares

8.1. Implante orbitario y prótesis externa

Tras una enucleación o evisceración se rehabilita la cavidad en dos niveles:

• Implante orbitario (dentro de la cavidad, cubierto por Tenon y conjuntiva): esfera que repone el volumen perdido y, unida a los músculos, transmite motilidad. Materiales: no porosos (PMMA, silicona) y porosos (hidroxiapatita, polietileno poroso), que se vascularizan y se integran. Complicación principal: exposición o extrusión del implante.

• Prótesis ocular externa («ojo artificial»): cáscara que se coloca en el fondo de saco conjuntival, delante del implante, y reproduce el aspecto del ojo. Las de fabricación a medida son de acrílico (PMMA), moldeadas a la cavidad (impresión) y pintadas a mano para igualar el iris y la esclera del ojo adelfo.

8.2. Calendario y cuidados

• Al terminar la cirugía se coloca un conformador (cáscara transparente) que mantiene los fondos de saco y evita la retracción de la cavidad.

• Hacia las 6 semanas, comprobada la cicatrización, se sustituye por una prótesis provisional y se fabrica la definitiva a medida.

• La prótesis se retira para limpiarla con las manos lavadas, se inserta por debajo del párpado superior y se retira traccionando el inferior; se lleva de forma continua, salvo la limpieza.

• Las prótesis acrílicas necesitan revisión y pulido periódicos (aproximadamente cada 12-18 meses) para eliminar depósitos de proteínas que causan molestias y secreción.

• Problemas: secreción y conjuntivitis papilar gigante, irritación, síndrome de la cavidad anoftálmica (surco palpebral superior hundido, enoftalmos, ptosis y laxitud del párpado inferior) y exposición del implante.

8.3. Otras prótesis

• Cáscara escleral (cosmética): prótesis fina que se coloca sobre un globo conservado pero ciego, atrófico o desfigurado (p. ej. ptisis bulbi).

• Lentes de contacto cosméticas o protésicas (iris pintado, pupila opaca) para leucomas, aniridia o ojos ciegos con buena estructura; las adapta el óptico-optometrista.

• Prótesis oculopalpebrales (epítesis) tras exenteración, fijadas con adhesivo, gafa o implantes osteointegrados.

Fuente: Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, «Care of your prosthetic eye – frequently asked questions», https://www.moorfields.nhs.uk/mediaLocal/xn4iw3ni/care-of-your-prosthetic-eye-faqs_0.pdf.

Lo esencial para el examen

• Povidona yodada en saco conjuntival = profilaxis antiséptica básica; en catarata, además, cefuroxima intracameral.

• QP = espesor completo; DALK conserva Descemet y endotelio (queratocono) y elimina el rechazo endotelial; DSAEK y DMEK sustituyen el endotelio (Fuchs, queratopatía bullosa); entre las endoteliales, la DMEK tiene menos rechazo.

• CXL: riboflavina + UVA de 370 nm (Dresde: 3 mW/cm², 30 min), espesor mínimo ≈ 400 µm; frena el queratocono.

• Excímer de fluoruro de argón a 193 nm; Munnerlyn: profundidad ≈ S² × D / 3; PRK: sin colgajo, haze (mitomicina C); LASIK: colgajo (DLK, crecimiento epitelial); SMILE: lentícula por pequeña incisión.

• Riesgo de ectasia: topografía anómala, lecho residual bajo (≥ 250-300 µm), PTA ≥ 40 %.

• Lentes fáquicas: de cámara posterior o de fijación iridiana; conservan el cristalino; vigilar el endotelio.

• Facoemulsificación: incisión de 2,2-2,8 mm, capsulorrexis de 5-5,5 mm, LIO plegable en saco; opacidad capsular → Nd:YAG.

• VPP: tres puertos a 3,5 mm del limbo (pseudofáquico) o 4 mm (fáquico); calibres 23, 25 y 27 G.

• Gases diluidos en aire: duración SF6 < C2F6 < C3F8 (serie con 30/20/15 %: 18; 34,5 y 67,7 días); nada de avión ni óxido nitroso.

• EVS: vitrectomía inmediata solo si la visión es de percepción de luz.

• Retinopexia neumática: roturas dentro de una hora de reloj, en las ocho horas superiores (PIVOT: mejor visión que la vitrectomía); cerclaje en jóvenes fáquicos (miopiza); VPP en pseudofáquicos y VRP, principal causa de fracaso.

• Evisceración conserva esclera; enucleación extrae el globo (tumor intraocular); exenteración, todo el contenido orbitario.

• Blow-out: reparación inmediata si hay atrapamiento con reflejo oculocardíaco o trampilla de «ojo blanco» en menores de 18 años; precoz (< 2 semanas) si hay diplopía con atrapamiento, enoftalmos o fractura > 50 % del suelo.

• Prótesis: conformador al operar, prótesis a las ≈ 6 semanas, acrílico a medida, pulido cada 12-18 meses; cáscara escleral sobre globo ciego.