Historia clínica, salud ocular y optometría en poblaciones y condiciones especiales

1. La historia clínica

1.1. Concepto legal

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, define la historia clínica como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial» (art. 3).

• Finalidad principal: facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud (art. 15.2).

• Se lleva con criterios de unidad y de integración, como mínimo en cada institución asistencial (art. 15.4), e identifica a los médicos y demás profesionales que intervienen (art. 14.1).

• Su contenido mínimo (art. 15.2) comprende quince documentos (apartados a-o). Son exigibles siempre, entre otros, la hoja clínico-estadística, la anamnesis y la exploración física, la evolución, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta y los informes de exploraciones complementarias. La autorización de ingreso, el informe de urgencia, el consentimiento informado, el informe de anestesia, el de quirófano o registro del parto, el de anatomía patológica, el gráfico de constantes y el informe clínico de alta solo son exigibles en procesos de hospitalización o cuando así se disponga.

• Conservación: como mínimo cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (art. 17.1). Los profesionales que ejercen de forma individual son responsables de la gestión y custodia de la documentación que generan (art. 17.5).

• Acceso: los profesionales que diagnostican o tratan al paciente acceden a ella como instrumento fundamental de su asistencia; el personal que accede queda sujeto al deber de secreto (art. 16).

1.2. La historia clínica optométrica

Se ordena habitualmente en anamnesis, exploración, diagnóstico/valoración y plan (formato SOAP: subjetivo, objetivo, análisis y plan). La anamnesis recoge:

1. Datos de filiación y motivo de consulta (síntoma principal: inicio, duración, frecuencia, uni o bilateral, distancia a la que aparece, factores que lo agravan).

2. Historia ocular y visual: última revisión, corrección actual y satisfacción, lentes de contacto, cirugías, traumatismos, ambliopía o estrabismo en la infancia, tratamientos oculares.

3. Historia médica general: diabetes, hipertensión, enfermedades autoinmunes, tiroides, neurológicas; medicación (corticoides, antipalúdicos, anticolinérgicos, etc.) y alergias.

4. Antecedentes familiares: glaucoma, degeneración macular, estrabismo, miopía alta, distrofias retinianas, diabetes.

5. Historia social, laboral y de ocio: tareas visuales, distancias de trabajo, uso de pantallas, conducción, deporte, tabaco.

En pediatría se añaden el embarazo y parto (prematuridad, peso al nacer), el desarrollo psicomotor y el rendimiento escolar; en geriatría, las caídas, la autonomía y el estado cognitivo y auditivo.

Fuente: BOE, «Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente», https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188.

2. Salud ocular

La valoración de la salud ocular forma parte de todo examen optométrico completo y busca detectar patología que requiera derivación al oftalmólogo o al médico. Incluye:

• Pupilas: tamaño, forma, reflejo fotomotor directo y consensual y búsqueda del defecto pupilar aferente relativo (prueba de la linterna oscilante), signo de lesión de retina o nervio óptico.

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura del segmento anterior: párpados, conjuntiva, córnea, cámara anterior (estimación del ángulo por el método de Van Herick), iris y cristalino.

• Tonometría (presión intraocular) y oftalmoscopia o retinografía del polo posterior: papila (excavación), mácula y vasos.

• Campo visual (confrontación o perimetría) y rejilla de Amsler para el campo central.

Signos que obligan a derivar con urgencia (criterios del Servicio Nacional de Salud británico, NHS): pérdida súbita de visión en uno o ambos ojos y dolor ocular intenso de inicio brusco (atención inmediata); destellos o miodesopsias por primera vez o con aumento súbito, una sombra o «cortina» que avanza por el campo, ojo rojo y doloroso, y visión doble de inicio brusco; la visión doble con cefalea intensa o pupila dilatada, o tras un traumatismo craneal, es una emergencia.

Periodicidad de revisiones recomendada por la American Optometric Association (AOA) para personas asintomáticas y sin riesgo: niños, una entre los 6 y los 12 meses, al menos una entre los 3 y los 5 años, y antes del primer curso escolar y después anual hasta los 17 años; adultos de 18 a 64 años, cada dos años; a partir de los 65, anual. En personas de riesgo, anual o según criterio clínico.

Promoción de la salud ocular: según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los errores de refracción no corregidos y la catarata son las causas principales de discapacidad visual en el mundo, y al menos 1.000 millones de casos podían haberse evitado o no se han atendido; de ahí la importancia de corregir la presbicia y los defectos refractivos y de las revisiones periódicas.

Fuente: American Optometric Association, «Recommended eye examination frequency», https://www.aoa.org/healthy-eyes/caring-for-your-eyes/eye-exams; NHS, «Vision loss», https://www.nhs.uk/conditions/vision-loss/; NHS, «Floaters and flashes in the eyes», https://www.nhs.uk/conditions/floaters-and-flashes-in-the-eyes/; OMS, «Ceguera y discapacidad visual», https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/blindness-and-visual-impairment.

3. Optometría geriátrica

3.1. Cambios visuales asociados a la edad

• Presbicia: pérdida progresiva de la amplitud de acomodación, que obliga a aumentar la adición.

• Miosis senil: pupila más pequeña, menos luz retiniana; el mayor necesita más iluminación.

• Cristalino: aumento de densidad y amarilleamiento (peor discriminación de azules), mayor sensibilidad al deslumbramiento y aparición de cataratas.

• Reducción de la sensibilidad al contraste y adaptación a la oscuridad más lenta.

• Superficie ocular: ojo seco más frecuente; cambios palpebrales (ectropión, entropión, dermatocalasia).

• Aumento de la prevalencia de degeneración macular asociada a la edad (DMAE), glaucoma, retinopatía diabética y oclusiones vasculares.

3.2. Pautas de exploración y prescripción

• Dar más tiempo, buena iluminación, optotipos de alto contraste y comprobar audición y comprensión.

• Revisar la medicación y las enfermedades sistémicas.

• Caídas: las gafas multifocales (bifocales, trifocales o progresivas) empeoran la sensibilidad al contraste de bordes y la percepción de profundidad a las distancias críticas para detectar obstáculos; en un estudio de cohorte sus usuarios tuvieron más del doble de probabilidad de caer (OR 2,29). Se recomienda valorar gafas monofocales de lejos para escaleras y entornos exteriores desconocidos.

• Evitar cambios bruscos de prescripción en mayores frágiles y valorar la derivación a baja visión cuando la visión no mejora con la refracción.

Fuente: Journal of the American Geriatrics Society, «Multifocal glasses impair edge-contrast sensitivity and depth perception and increase the risk of falls in older people» (2002;50(11):1760-6), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12410892/.

4. Optometría pediátrica

4.1. Particularidades

• El sistema visual está en desarrollo y existe un periodo crítico en el que una imagen retiniana deficiente puede producir ambliopía.

• La ambliopía es una reducción de la agudeza visual mejor corregida, unilateral o, con menor frecuencia, bilateral, que no se explica directamente por una anomalía estructural del ojo. Por su causa se clasifica en estrábica, refractiva (anisometrópica o isoametrópica/bilateral) y por privación (catarata congénita, ptosis, opacidad de medios). Para la unilateral se usa como criterio una diferencia interocular de dos o más líneas de agudeza con el ojo mejor en rango normal.

4.2. Pruebas adaptadas a la edad

• Agudeza visual: mirada preferencial (tarjetas de Teller) en lactantes; símbolos LEA u optotipos HOTV en preescolares; letras cuando el niño las conoce. Mejor con optotipos agrupados o con barras de contorno, por el fenómeno de crowding (apiñamiento) que caracteriza a la ambliopía.

• Refracción objetiva con retinoscopia bajo cicloplejía (ciclopentolato; atropina en casos seleccionados), porque la acomodación del niño enmascara la hipermetropía.

• Alineamiento y motilidad: test de Hirschberg, cover test (alternante y unilateral), reflejo de Brückner, punto próximo de convergencia y versiones.

• Visión binocular: estereotests (Lang, TNO, Titmus).

• Exploración del fondo de ojo y del reflejo rojo.

4.3. Tratamiento de la ambliopía (principios)

1. Corrección óptica completa como primer paso: por sí sola mejora la agudeza en muchos niños.

2. Oclusión del ojo dominante: en ambliopía moderada (20/40 a 20/80) 2 horas diarias dieron un resultado similar a 6 horas, y en la grave (20/100 a 20/400) 6 horas fueron similares a la oclusión a tiempo completo (ensayos del Pediatric Eye Disease Investigator Group, PEDIG).

3. Penalización con atropina en el ojo dominante como alternativa.

Fuente: American Academy of Ophthalmology, «Amblyopia Preferred Practice Pattern» (Ophthalmology 2023;130(3):P136-P178), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36526450/; y PEDIG, Arch Ophthalmol 2003;121(5):603-11 y Ophthalmology 2003;110(11):2075-87.

5. Condiciones especiales

5.1. Baja visión

Paciente con una pérdida visual que no se resuelve con gafas, lentes de contacto, tratamiento médico o cirugía y que dificulta las actividades cotidianas. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11, código 9D90) gradúa la discapacidad visual de lejos en 9D90.1 leve (peor de 6/12 hasta 6/18), 9D90.2 moderada (peor de 6/18 hasta 6/60), 9D90.3 grave (peor de 6/60 hasta 3/60) y 9D90.6 ceguera (peor de 3/60, o campo visual central del mejor ojo reducido a menos de 10°); la discapacidad visual de cerca es 9D90.7. No debe confundirse con el criterio de afiliación a la ONCE, que exige en ambos ojos AV igual o inferior a 0,1 o campo de 10 grados o menos. En la historia del paciente con baja visión se priorizan sus objetivos funcionales (leer, ver la televisión, desplazarse), la causa y estabilidad de la pérdida, la iluminación que prefiere y las ayudas que ya usa. Se mide la agudeza con optotipos logarítmicos a corta distancia y la sensibilidad al contraste, y se valora la necesidad de aumentos.

5.2. Diplopía monocular

• Definición: visión doble que persiste al ocluir el ojo contralateral y desaparece al tapar el ojo afectado. En la diplopía binocular ocurre lo contrario: desaparece al tapar cualquiera de los dos ojos, porque se debe a un desalineamiento ocular.

• Causas oculares (ópticas): astigmatismo no corregido o irregular, queratocono y otras ectasias, cicatrices corneales, cirugía refractiva descentrada, ojo seco e inestabilidad lagrimal, cataratas, subluxación del cristalino o descentramiento de la lente intraocular, policoria o iridectomías; con menos frecuencia, alteraciones maculares.

• Prueba clave: el agujero estenopeico suele eliminar o reducir la diplopía de origen óptico.

• Manejo: refracción cuidadosa (incluido el astigmatismo), tratamiento del ojo seco, lente de contacto rígida en córneas irregulares y derivación al oftalmólogo si hay catarata o patología corneal. La diplopía binocular de inicio brusco se deriva con urgencia porque puede tener causa neurológica.

Fuente: NHS, «Double vision», https://www.nhs.uk/conditions/double-vision/; OMS, «CIE-11 9D90 Discapacidad visual, incluida la ceguera», https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/es#1103667651; ONCE, «Requisitos de afiliación a la ONCE», https://www.once.es/dejanos-ayudarte/afiliacion/requisitos-de-afiliacion-a-la-ONCE.

5.3. Pacientes simuladores

• Simulación es fingir una enfermedad ocular (simulación positiva) o negar una existente (simulación negativa o disimulación), con frecuencia ligada a compensaciones, indemnizaciones o permisos. Se distingue de la pérdida visual funcional (no orgánica) de origen psicológico no voluntario. La simulación es un diagnóstico de exclusión: primero se descarta la patología orgánica.

• Pruebas en la supuesta ceguera o baja visión monocular:

• Test de nebulización (fogging): lente positiva alta sobre su corrección ante el ojo sano y lente neutra ante el «afectado»; si lee el optotipo con los dos ojos abiertos, lo hace con el ojo que dice no ver.

• Disociación con prisma: un prisma vertical produce visión doble de una letra; si el paciente describe dos imágenes, ve con los dos ojos.

• Filtros rojo-verde (test de Worth o lectura con gafas rojo-verde) y estereopsis: una estereoagudeza fina exige buena visión en ambos ojos.

• Reflejos pupilares: un ojo ciego por lesión unilateral de retina o nervio óptico muestra defecto pupilar aferente relativo; su ausencia hace sospechar.

• Pruebas en la supuesta ceguera bilateral: tambor optocinético (el nistagmo optocinético indica visión), prueba del espejo (movimientos oculares siguiendo el espejo), reflejo de amenaza, firma y pruebas propioceptivas (tocarse las yemas de los dedos), que un ciego realiza bien.

• Campo visual: un campo tubular (mismo tamaño lineal a distintas distancias, físicamente imposible) o en espiral en perimetría cinética sugiere origen no orgánico. En un estrechamiento orgánico el campo se mantiene en grados y, por tanto, su tamaño lineal crece con la distancia.

• Las pruebas electrofisiológicas (potenciales evocados visuales) y la tomografía de coherencia óptica aportan datos objetivos.

Fuente: International Journal of Ophthalmology, «Tests for malingering in ophthalmology» (2013;6(5):708-17), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24195054/.

Lo esencial para el examen

• Historia clínica (Ley 41/2002, art. 3): conjunto de documentos sobre la situación y la evolución clínica del paciente a lo largo del proceso asistencial.

• La anamnesis y la exploración física forman parte del contenido mínimo de la historia clínica (art. 15.2); el consentimiento informado solo es exigible en hospitalización o cuando así se disponga.

• La documentación clínica se conserva como mínimo cinco años desde el alta de cada proceso asistencial (art. 17.1).

• AOA: revisiones a los 6-12 meses, al menos una entre 3 y 5 años, antes del primer curso y luego anual; adultos de 18 a 64 cada dos años y anual desde los 65.

• Derivación urgente: pérdida súbita de visión, dolor ocular intenso, destellos o miodesopsias nuevos con cortina, ojo rojo doloroso, visión doble de inicio brusco.

• En el mayor: miosis senil (más luz), menor sensibilidad al contraste, más deslumbramiento; las multifocales aumentan el riesgo de caídas (OR 2,29).

• Ambliopía: estrábica, refractiva (aniso o isoametrópica) y por privación; criterio unilateral de dos o más líneas de diferencia.

• PEDIG: ambliopía moderada, 2 h de oclusión ≈ 6 h; grave, 6 h ≈ tiempo completo; antes, corrección óptica completa.

• En niños, retinoscopia bajo cicloplejía y optotipos LEA, HOTV o tarjetas de Teller según edad.

• Diplopía monocular: persiste al ocluir el otro ojo; mejora con estenopeico; causas ópticas (astigmatismo, queratocono, catarata, ojo seco).

• Diplopía binocular: desaparece al tapar cualquier ojo; si es reciente, derivación urgente.

• Simulación: diagnóstico de exclusión; nebulización, prisma, rojo-verde, estereopsis, tambor optocinético, espejo; campo tubular o en espiral.

• CIE-11: 9D90.1 leve < 6/12, 9D90.2 moderada < 6/18, 9D90.3 grave < 6/60, 9D90.6 ceguera < 3/60 o campo < 10°; 9D90.7 cerca. ONCE: ≤ 0,1 o ≤ 10° en ambos ojos.