Tema 4. Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León

Epígrafe oficial: Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León. Visión, bases y desarrollo estratégico.

1. La Estrategia: por qué existe y cómo se organiza

La Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León fue aprobada por Acuerdo de la Junta de Castilla y León de 10 de enero de 2013 (Acuerdo 1/2013). Responde a un cambio de fondo: el envejecimiento de una población de las más envejecidas, dispersas y rurales de España, el aumento de la supervivencia y la cronificación de muchas enfermedades. Los pacientes crónicos generan la mayoría de las consultas de Atención Primaria y más de la mitad de los ingresos hospitalarios, y se estima que al menos el 70 % del gasto sanitario. Un sistema organizado por especialidades y centrado en el episodio agudo no da respuesta ágil a pacientes que usan a la vez varios niveles asistenciales y que además tienen necesidades sociales.

La Estrategia se dirige a toda la población, pero su foco es el paciente crónico en situación de complejidad o pluripatológico, definido como aquel en quien coexisten dos o más enfermedades crónicas con reagudizaciones y patologías interrelacionadas que provocan especial fragilidad clínica, deterioro progresivo y pérdida gradual de autonomía, y que demanda atención en Primaria, Especializada y servicios sociales. La Estrategia enumera sus rasgos: varias enfermedades crónicas concurrentes, alta frecuentación hospitalaria (urgencias, consultas e ingresos de estancia prolongada), polimedicación, disminución de la autonomía con frecuente discapacidad y dependencia, gran consumo de recursos sanitarios y sociales y, como factores añadidos, edad avanzada, vivir solo, escaso apoyo familiar y social o secuelas de patología previa.

Su planificación se estructura en tres niveles, que son justo los del epígrafe:

Fuente: Consejería de Sanidad, «Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León. Edición resumida» (2013), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/estrategia-atencion-paciente-cronico-castilla-leon-edicion-; Consejería de Sanidad, «Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León» (documento completo, 2013), https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos/atencion-paciente-cronico-castilla-leon.ficheros/424035-Estrategia%20de%20Atenci%C3%B3n%20al%20Paciente%20Cr%C3%B3nico%20en%20Castilla_y_Le%C3%B3n.pdf.

2. Visión

2.1. Visión y objetivo general

La visión —el horizonte de futuro que se plantea la Consejería— es disponer de un servicio de salud que proporcione una atención integrada y continuidad de cuidados, con capacidad de innovación y adaptación a las necesidades del entorno, garantizando la calidad de la atención y la eficiencia. Supone pasar de una atención fragmentada a una atención integrada.

El objetivo principal es mejorar los resultados en salud y en calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas mediante una atención integral de calidad, ajustada a su nivel de necesidad de cuidados, coordinada con los servicios sociales y sostenible.

Para ello la Estrategia se propone tres grandes cosas:

• Gestionar eficazmente la enfermedad crónica: prevención, envejecimiento activo, selección de procesos y pacientes, menos variabilidad y más autocuidado.

• Gestionar eficientemente los recursos: nuevas formas de trabajo y roles profesionales, unidades específicas, continuidad entre niveles y con lo social, adherencia terapéutica y uso adecuado del medicamento.

• Generar una cultura de evaluación de resultados y mejora continua.

2.2. Principios del modelo

1. Atención centrada en las personas, protagonistas y corresponsables de las decisiones sobre su salud.

2. Enfoque de salud poblacional (sanos y enfermos, determinantes sociales).

3. Enfoque sobre necesidades de salud: clasificar a los pacientes por procesos y gravedad.

4. Integración asistencial que garantice la continuidad.

5. Coordinación intersectorial entre el sistema sanitario y el social.

6. Atención Primaria como eje de la atención a la persona con enfermedad crónica, con capacidad resolutiva; la Especializada se reorienta hacia el pluripatológico avanzado.

7. Alianzas y redes entre profesionales, centros y asociaciones.

2.3. Motores del cambio

Adaptar las formas de trabajo y las relaciones entre profesionales y con pacientes; adaptar los dispositivos asistenciales y su cartera; desarrollar tecnologías de la información compartidas (historia clínica electrónica, guías, prescripción electrónica); y evaluar sistemáticamente procesos e impacto.

Fuente: Consejería de Sanidad, «Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León» (2013), https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos/atencion-paciente-cronico-castilla-leon.

3. Bases de la Estrategia

3.1. Alcance: estratificación de la población

La población se clasifica en cuatro grupos de riesgo mediante agrupadores de morbilidad CRG (Clinical Risk Groups), que ponderan gravedad, comorbilidad y consumo de recursos:

• G0 — Personas sanas o con procesos agudos no significativos: promoción y prevención primaria desde Atención Primaria (programa PAPPS) y autorresponsabilidad.

• G1 — Paciente crónico en estadio inicial o estable, baja necesidad de atención: control en Atención Primaria según protocolo y gestión por procesos; autocuidado.

• G2 — Pluripatológico estable o con una patología avanzada, necesidad moderada: Atención Primaria con apoyos puntuales de Especializada; gana peso la familia como apoyo y enlace.

• G3 — Pluripatológico severo, necesidades sanitarias elevadas y a menudo sociales: atención compartida entre Primaria, hospital y servicios sociales, con gestión de casos; el hospital interviene a través de las Unidades de Continuidad Asistencial (UCA) y se recurre a hospital de día, hospitalización a domicilio, Unidades de Convalecencia Sociosanitaria (UCSS) o residencia, valorados por una comisión mixta sociosanitaria.

3.2. Patologías priorizadas

En una primera fase: área cardiológica (insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, arritmias), ictus, enfermedades neurodegenerativas y demencia, diabetes, respiratorias (EPOC y asma), digestivas (enfermedad inflamatoria crónica y hepatopatías), osteomusculares (artrosis, osteoporosis, artritis; entre los subprocesos figura también la fibromialgia), mentales (trastornos psicóticos, depresión mayor crónica) y enfermedad renal crónica. El cáncer y el VIH no se incluyen porque ya tenían estrategias propias.

3.3. Proceso de atención al paciente crónico

La Estrategia se vertebra en un proceso marco con tres tipos de procesos: estratégicos (planes de salud, plan de calidad, legislación, formación e investigación), clave u operativos (la atención directa a cada grupo G0‑G3) y de soporte (estratificación, historia clínica electrónica, guías, tecnologías, gestión de la farmacoterapia, formación). En el hospital, la figura de enlace son el médico interconsultor (internista o geriatra) y la enfermera coordinadora hospitalaria. La participación y formación de pacientes y cuidadores familiares recorre todo el proceso.

Fuente: Consejería de Sanidad, «Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León. Edición resumida», https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/publicaciones-consejeria/buscador/estrategia-atencion-paciente-cronico-castilla-leon-edicion-.

4. Desarrollo estratégico

Se concreta en 3 objetivos estratégicos, 7 líneas estratégicas y 23 proyectos:

Objetivo estratégico 1. Asegurar la continuidad asistencial

• Línea 1. Integración asistencial: estratificación de la población, subprocesos clínicos integrados priorizados, prescripción y uso adecuado de medicamentos.

• Línea 2. Continuidad con la atención sociosanitaria: procesos de atención integrada en domicilio y en residencia, atención farmacéutica sociosanitaria. Atención sociosanitaria = cuidados a enfermos, generalmente crónicos, que se benefician de la acción simultánea y sinérgica de servicios sanitarios y sociales.

• Línea 3. Adaptar la organización a las necesidades del paciente crónico: potenciar la capacidad resolutiva de Atención Primaria y crear nuevas unidades y roles (Unidades de Continuidad Asistencial y Unidades de Convalecencia Sociosanitaria).

Objetivo estratégico 2. Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente

• Línea 4. Autocuidado, corresponsabilidad y participación: difusión de conocimientos de autocuidado, red con asociaciones de pacientes, paciente experto, Aula de Pacientes y formación de cuidadores.

• Línea 5. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: envejecimiento activo saludable, prevención de enfermedades crónicas y de complicaciones.

Objetivo estratégico 3. Innovación y gestión del conocimiento

• Línea 6. Tecnologías facilitadoras del cambio: historia clínica electrónica integrada entre Primaria y Especializada, receta electrónica, información social compartida, telemedicina y teleasistencia, consulta no presencial.

• Línea 7. Formación e investigación: formación en gestión por procesos y nuevas competencias, impulso de la investigación y plataforma compartida de «mejores prácticas».

La implantación se apoya en un plan de despliegue, un plan de comunicación y mecanismos de control y evaluación.

4.1. Actualización: Visión 2024‑2030

En 2025 la Consejería publicó la Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León, Visión 2024‑2030, que parte de la visión anterior y la reformula: ofrecer una atención centrada en las necesidades de las personas con enfermedades crónicas y sus cuidadores, a partir de la segmentación de la población, con un modelo proactivo liderado desde Atención Primaria, enfoque poblacional, empoderamiento y autocuidado. La estratificación pasa a hacerse con Grupos de Morbilidad Ajustados (GMA) y el foco es el Paciente Crónico Complejo (PCC). Su desarrollo se articula en 9 líneas estratégicas, 27 objetivos y 126 acciones: estratificación; promoción y prevención; autocuidado y participación; Atención Primaria como eje vertebrador; continuidad asistencial (equipos interdisciplinares, fragilidad, salud mental, paliativos); coordinación sanitaria y social; tecnologías; formación e investigación; y calidad y seguridad del paciente.

Fuente: Consejería de Sanidad, «Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León, Visión 2024‑2030» (mayo 2025), https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/atencion-cronicos/atencion-paciente-cronico-castilla-leon.

Lo esencial para el examen

• Aprobada por Acuerdo de la Junta de 10 de enero de 2013; foco en el paciente crónico pluripatológico (dos o más enfermedades crónicas con fragilidad).

• Tres niveles de planificación: visión → bases → desarrollo estratégico.

• Visión: servicio de salud con atención integrada y continuidad de cuidados, innovador, con calidad y eficiencia.

• Objetivo general: mejorar resultados en salud y calidad de vida con atención integral ajustada a las necesidades y coordinada con lo social.

• Atención Primaria es el eje; la Especializada apoya mediante Unidades de Continuidad Asistencial.

• Estratificación en G0, G1, G2 y G3 con CRG; G3 = pluripatológico severo con gestión de casos compartida.

• 3 objetivos, 7 líneas y 23 proyectos: continuidad asistencial (líneas 1‑3), autonomía del paciente (4‑5), innovación y conocimiento (6‑7).

• Recursos nuevos: UCA y UCSS; herramientas: paciente experto, Aula de Pacientes, HCE compartida, telemedicina.

• Actualización Visión 2024‑2030: GMA, Paciente Crónico Complejo, 9 líneas, 27 objetivos y 126 acciones.