Concepto y proceso de formación de las úlceras por presión (UPP)

1. Definición

Una úlcera por presión (UPP) es una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o de la presión en combinación con la cizalla. Es una lesión de origen isquémico: la presión mantenida sobre los tejidos blandos entre dos planos duros (la prominencia ósea por dentro y la superficie de apoyo por fuera) comprime los capilares, dificulta el aporte de oxígeno y nutrientes, y provoca isquemia que, si se prolonga, conduce a muerte celular (necrosis).

En la nomenclatura internacional actual (NPUAP/EPUAP) también se emplea el término lesión por presión (pressure injury), que incluye los casos en los que la piel todavía está íntegra (eritema no blanqueable) pero ya existe daño tisular subyacente.

2. Úlcera por presión frente a otros tipos de úlcera

No toda úlcera o herida crónica es una UPP. El diagnóstico diferencial es clave porque condiciona la prevención y el tratamiento:

• UPP (úlcera por presión): origen en la presión/cizalla sobre una prominencia ósea. Localizaciones típicas: sacro, talones, trocánter, isquion. Bordes generalmente bien definidos; profundidad variable según el estadio.

• Lesión cutánea asociada a la humedad (LESCAH) / úlcera por humedad: causada por la exposición prolongada a la humedad (orina, heces, sudor, exudado, efluente de estoma). Aparece en zonas en contacto con la humedad (pliegues, periné, zona perianal, interglúteo), no necesariamente sobre prominencia ósea, bordes difusos/irregulares, suele ser superficial (erosión, maceración) y con frecuencia simétrica ("en espejo") a ambos lados del pliegue. Es el principal diagnóstico diferencial de la UPP Categoría I-II.

• Úlcera vascular:

• Venosa: por insuficiencia venosa crónica; típica en el tercio inferior de la pierna / región perimaleolar interna, exudativa, bordes irregulares, con signos de éstasis (edema, hiperpigmentación/dermatitis ocre).

• Arterial/isquémica: por déficit de perfusión (enfermedad arterial periférica); en zonas distales (dedos, talón, borde del pie), dolorosa, bordes netos, lecho pálido/necrótico, pulsos disminuidos.

• Úlcera de pie diabético: asociada a neuropatía y/o vasculopatía de la diabetes mellitus. Las neuropáticas se localizan en puntos de presión plantar (cabezas de 1.º y 5.º metatarsianos, calcáneo), son redondeadas, con callosidad perilesional e indoloras; las isquémicas aparecen en zonas distales (puntas de los dedos, talón, borde del pie).

3. Mecanismos de producción

Las UPP se generan por la actuación, aislada o combinada, de cuatro fuerzas/factores físicos:

1. Presión: fuerza perpendicular a la piel que comprime los tejidos entre la prominencia ósea y el plano de apoyo. Es el mecanismo principal. Cuando la presión externa supera la presión de cierre capilar (≈ 16-32 mmHg) durante un tiempo prolongado, se interrumpe el flujo sanguíneo. Relación presión × tiempo: presiones bajas mantenidas mucho tiempo o presiones altas en poco tiempo pueden producir lesión.

2. Fricción: fuerza paralela/tangencial a la piel producida por el roce (arrastre del paciente sobre las sábanas, movimientos de reincorporación). Lesiona las capas superficiales (epidermis) y favorece erosiones.

3. Cizallamiento (cizalla): combinación de presión y fricción; se produce cuando los tejidos superficiales quedan fijos mientras los planos profundos se desplazan en sentido contrario (p. ej., paciente semisentado que se desliza hacia abajo en la cama). Estira y angula los vasos sanguíneos, agravando la isquemia profunda. Es especialmente lesivo en el sacro.

4. Humedad / maceración: el exceso de humedad (sudor, orina, heces, exudado) reblandece y macera la piel, reduce su resistencia y la hace más vulnerable a la presión, la fricción y la cizalla. Por sí sola produce LESCAH; combinada con la presión favorece y agrava la UPP.

Fuente: Guía de prevención y tratamiento de UPP (Osakidetza).

4. Fisiopatología: de la isquemia a la necrosis

La secuencia fisiopatológica es:

1. Presión mantenida → compresión capilar → isquemia (déficit de O₂ y nutrientes) y acúmulo de metabolitos.

2. Si la presión cesa pronto, aparece hiperemia reactiva (enrojecimiento que blanquea a la digitopresión y desaparece): es reversible.

3. Si la presión persiste, el eritema no blanquea a la presión (Categoría I): ya hay daño tisular aunque la piel esté íntegra.

4. La isquemia prolongada provoca muerte celular y necrosis tisular, con destrucción progresiva de epidermis, dermis, tejido subcutáneo, fascia, músculo y, en los grados avanzados, hueso.

5. El daño suele ser mayor en profundidad que en superficie (afecta antes al músculo, más sensible a la isquemia, que a la piel): de ahí las lesiones de tejidos profundos que afloran tardíamente.

5. Estadios / Categorías (clasificación GNEAUPP-NPUAP/EPUAP)

La clasificación describe la profundidad del tejido dañado. Una UPP no "retrocede" de categoría (no se reclasifica una IV en curación como III).

• Categoría / Estadio I — Eritema no blanqueable en piel íntegra: piel intacta con eritema que no palidece a la digitopresión, habitualmente sobre prominencia ósea. Puede acompañarse de cambios de temperatura (calor), de consistencia (edema, induración) y/o de dolor o escozor. En pieles oscuras el eritema puede no ser evidente: valorar calor, edema, induración y cambios de coloración. Es el primer signo de alarma.

• Categoría / Estadio II — Pérdida parcial del espesor de la piel: afecta a epidermis y/o dermis (pérdida de espesor parcial). Se presenta como úlcera superficial con lecho rojo-rosado, sin esfacelos, o como flictena (ampolla) intacta o rota con contenido seroso o serohemático. No hay tejido subcutáneo visible.

• Categoría / Estadio III — Pérdida total del grosor de la piel: destrucción de todo el espesor de la piel con afectación o necrosis del tejido subcutáneo (grasa visible), pudiendo extenderse hacia abajo sin llegar a fascia, músculo, tendón ni hueso. Puede haber esfacelos, así como cavitaciones y tunelizaciones. La profundidad varía según la localización (en zonas con poco tejido subcutáneo, como el puente nasal o el occipucio, puede ser superficial).

• Categoría / Estadio IV — Pérdida total del espesor de los tejidos: pérdida con exposición de hueso, tendón o músculo. Puede haber esfacelos y/o escara, así como cavitaciones y tunelizaciones extensas. Mayor riesgo de osteomielitis y de complicaciones graves.

Categorías adicionales (no asignables a un número)

• Lesión de tejidos profundos (LTP) / sospecha de lesión de tejidos profundos: área localizada de piel intacta de color púrpura o marrón, o flictena/ampolla llena de sangre, debida al daño de los tejidos blandos subyacentes por presión y/o cizalla. Puede evolucionar rápidamente exponiendo capas profundas.

• No clasificable / no estadiable (profundidad desconocida): pérdida total del espesor de los tejidos en la que la base de la úlcera está cubierta por esfacelos y/o escara que impiden determinar la profundidad real. Hasta que no se retire suficiente tejido desvitalizado para visualizar el lecho, no puede asignarse categoría (sería, como mínimo, III o IV).

6. Tejidos del lecho de la herida

La valoración del lecho ulceral identifica el tipo de tejido presente (clave para el tratamiento y el desbridamiento):

• Tejido de granulación: tejido rojo brillante, húmedo y de aspecto granular; es tejido nuevo y viable, signo de cicatrización en marcha.

• Tejido de epitelización: tejido rosado que avanza desde los bordes; fase final de cierre.

• Esfacelo: tejido desvitalizado blando, de color amarillo/blanquecino/grisáceo, húmedo, adherido al lecho. Debe retirarse (desbridar) porque favorece la infección y frena la curación.

• Tejido necrótico / escara: tejido muerto, negro o marrón oscuro, duro y seco (escara) o más blando; impide la cicatrización y favorece la infección. Requiere desbridamiento.

7. La UPP como evento adverso evitable

Las UPP se consideran, en su gran mayoría, un evento adverso EVITABLE y un indicador de calidad asistencial y de cuidados de enfermería. Su aparición refleja, con frecuencia, deficiencias en la prevención (cambios posturales, manejo de la presión, higiene, nutrición e hidratación, valoración del riesgo). Por ello:

• Constituyen un problema de seguridad del paciente de notable repercusión sanitaria, económica y legal.

• La prevención (identificar al paciente de riesgo y actuar sobre los factores) es prioritaria y compete de forma muy directa al equipo de enfermería, incluido el TCAE.

• Se estima que un porcentaje muy elevado de las UPP podría prevenirse con cuidados adecuados.

La limpieza de la úlcera: técnica correcta

Irrigar con suero fisiológico, no frotar con gasa

Para limpiar el lecho de una úlcera por presión ya formada, la técnica recomendada es la irrigación con suero fisiológico, aplicado con la presión suficiente para arrastrar los restos de exudado y el tejido desvitalizado sin dañar el tejido sano. Se busca siempre la mínima fuerza mecánica posible sobre la lesión. Por eso se desaconseja limpiar frotando o arrastrando gasas directamente sobre el lecho: al ser un material rugoso, el roce puede lesionar el tejido de granulación y de epitelización que ya se está formando, y además redistribuye la carga bacteriana en vez de retirarla.

Por qué no se toca el lecho con la mano, aunque se lleve guante estéril

La cura se realiza siempre con material estéril, para no aumentar la contaminación de la herida. El guante estéril protege al profesional y evita contaminar el material que se maneja, pero no sustituye el uso de instrumental: cuando hace falta sujetar una gasa o una torunda sobre o dentro del lecho, se coge con pinzas, nunca directamente con la mano, ni siquiera enguantada —el contacto manual, aunque sea con guante estéril, no ofrece el mismo control que el instrumental y aumenta el riesgo de ejercer una presión o una fricción no deseada sobre un tejido ya frágil—. Tampoco deben emplearse de forma habitual antisépticos locales como povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético o soluciones de hipoclorito: son citotóxicos para el tejido de granulación y su absorción mantenida puede dar problemas sistémicos.

Las úlceras iatrogénicas: un tipo más de lesión cutánea a diferenciar de la UPP

Qué son y por qué aparecen

Las úlceras iatrogénicas no se producen por el apoyo prolongado del cuerpo sobre una superficie, sino por el roce o la presión del propio material sanitario: sondas (vesical, nasogástrica), tubos, mascarillas o gafas de oxigenoterapia, férulas, yesos y sistemas de fijación o sujeción empleados con fines diagnósticos o terapéuticos. El dispositivo comprime o fricciona de forma continuada la piel o la mucosa que está en contacto con él, y la lesión suele reproducir la forma del propio material. Comparten con la UPP clásica el mecanismo físico (presión y fricción mantenidas), pero aquí el origen no es la postura del paciente sobre la cama, sino el instrumental que lleva puesto.

Localización y por qué se consideran evitables

Las zonas donde aparecen con más frecuencia son la nariz, las orejas, la boca, los pómulos, las muñecas, los tobillos y la uretra, coincidiendo con los puntos donde se fijan sondas, mascarillas y sujeciones. Igual que la UPP convencional, se encuadran entre los eventos adversos mayoritariamente evitables: surgen cuando la vigilancia del dispositivo, su correcta fijación o la protección acolchada de la zona de contacto no se mantienen en el tiempo. Las medidas de prevención son, por tanto, las de cuidado del propio dispositivo: rotar el punto de apoyo cuando sea posible, proteger la zona de contacto y revisar a diario la piel que queda debajo.

Localización y factores de riesgo de las úlceras por presión

1. Localizaciones más frecuentes según la postura (decúbito)

Las UPP aparecen sobre las prominencias óseas que soportan el peso del cuerpo en cada posición. Por eso las localizaciones cambian según el decúbito o la postura del paciente. Conocerlas permite anticipar la inspección y la protección de esas zonas.

Decúbito supino (boca arriba)

Zonas de apoyo: occipucio (nuca), omóplatos (escápulas), codos, sacro/coxis y talones. Pueden afectarse también las apófisis espinosas de la columna.

• Es una de las posturas de mayor riesgo: el sacro y los talones son las localizaciones más comprometidas.

Decúbito lateral (de lado)

Zonas de apoyo: orejas (pabellón auricular), acromion/hombro, costillas, trocánter mayor (cadera), cara interna y externa de las rodillas, y maléolos (tobillo). También crestas ilíacas.

Decúbito prono (boca abajo)

Zonas de apoyo: mejillas y orejas, nariz, mamas (mujer) o genitales (varón), crestas ilíacas, rodillas y dedos de los pies. También acromion y costillas/esternón.

Sedestación (sentado)

Zonas de apoyo: tuberosidades isquiáticas (isquion), sacro/coxis, omóplatos, en ocasiones talones y zona poplítea. La posición sentada concentra mucha presión en el isquion.

Fuente: Guía de actuación para la prevención y cuidados de las UPP (Osakidetza).

2. Zonas de mayor riesgo

De forma global, las localizaciones más frecuentes de UPP son el SACRO y el TALÓN, seguidos de trocánteres, isquion y maléolos. El sacro es la localización número uno en pacientes encamados y el talón, una de las más habituales y de manejo difícil. Por ello son las zonas prioritarias de inspección, alivio de presión (superficies especiales, taloneras, almohadas) y cuidado de la piel.

3. Factores de riesgo

La génesis de la UPP es multifactorial. Los factores de riesgo se clasifican en intrínsecos (propios del paciente) y extrínsecos (del entorno y los cuidados). La valoración del riesgo debe contemplar ambos grupos.

3.1. Factores INTRÍNSECOS (del propio paciente)

• Inmovilidad / limitación de la movilidad: es el factor de riesgo más importante (encamamiento, sedestación prolongada, parálisis, sedación, postoperatorio).

• Edad avanzada: la piel del anciano es más fina, seca y frágil, con menor elasticidad y vascularización.

• Malnutrición y deshidratación: el déficit de proteínas, calorías, vitaminas (C, A) y oligoelementos (zinc) y la deshidratación deterioran la integridad y reparación de la piel. La hipoalbuminemia y el bajo peso aumentan el riesgo.

• Incontinencia urinaria y/o fecal: mantiene la piel húmeda y expuesta a sustancias irritantes (también actúa como factor extrínseco por la humedad).

• Alteración de la sensibilidad y/o del nivel de consciencia: neuropatías, lesiones medulares, coma, sedación o demencia impiden percibir la incomodidad y cambiar de postura espontáneamente.

• Alteración de la perfusión / oxigenación y enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, vasculopatía/insuficiencia vascular periférica, anemia, insuficiencia cardíaca o respiratoria, fiebre, obesidad o caquexia, edemas, hipotensión.

• Medicación: ciertos fármacos aumentan el riesgo de UPP porque alteran el nivel de consciencia, la movilidad espontánea o la capacidad de reparación tisular — inmunosupresores, corticoides, sedantes/benzodiacepinas e inotrópicos (Tabla 5, Guía de Osakidetza). Los sedantes y benzodiacepinas reducen la movilidad y la percepción de la incomodidad; los corticoides e inmunosupresores dificultan la cicatrización. Se clasifica como INTRÍNSECO (no como extrínseco) porque su efecto de riesgo actúa sobre el propio organismo del paciente, con independencia de que la administre un tercero.

3.2. Factores EXTRÍNSECOS (externos / del cuidado)

• Presión sobre las prominencias óseas (apoyo prolongado sin cambios posturales).

• Humedad / maceración (sudoración, incontinencia, exudados, mala absorción de la ropa).

• Fricción (arrastre del paciente sobre la cama en lugar de levantarlo).

• Cizalla / cizallamiento (deslizamiento en posiciones semisentadas, cabecero elevado).

• Arrugas y pliegues de la ropa de cama, sábanas mal estiradas, migas/objetos en la cama.

• Sondas, drenajes y dispositivos (sonda vesical, SNG, mascarilla/gafas de O₂, yesos, férulas, sujeciones): producen las llamadas UPP relacionadas con dispositivos, que reproducen la forma del dispositivo.

• Higiene deficiente de la piel, productos irritantes, secado inadecuado.

• Factores ligados al cuidado: inmovilización terapéutica, sedestación o encamamiento prolongados, falta de cambios posturales.

Fuente: Guía de UPP de Osakidetza; manuales de TCAE.

4. Escalas de valoración del riesgo (EVRUPP)

Para identificar de forma sistemática y precoz al paciente de riesgo se utilizan escalas de valoración del riesgo de desarrollar UPP. Permiten objetivar el riesgo y planificar la prevención. Las más usadas y validadas en España son Norton, Braden, EMINA y Waterlow (también Cubbin-Jackson en críticos).

Escala de NORTON

• La primera escala descrita (Doreen Norton, 1962). Muy utilizada en España, especialmente en geriatría.

• Valora 5 parámetros: estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia.

• Puntuación de 5 a 20 puntos. A MENOR puntuación, MAYOR riesgo (relación inversa).

• Puntos de corte orientativos: > 16 sin riesgo; 13-16 riesgo bajo/mínimo; 10-12 riesgo medio; 5-9 riesgo alto.

Escala de BRADEN

• Desarrollada en EE. UU. (Braden y Bergstrom, 1985) para superar limitaciones de Norton.

• Valora 6 parámetros: percepción sensorial, humedad/exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción/cizalla.

• A menor puntuación, mayor riesgo (los 5 primeros ítems de 1 a 4 y el de fricción de 1 a 3). Puntos de corte habituales: ≤ 12 riesgo alto; 13-14 riesgo moderado; ≥ 15 riesgo bajo. Es de las de mayor capacidad predictiva.

Escala EMINA

• Desarrollada en España (Grupo de enfermería del Institut Català de la Salut).

• Acrónimo de los 5 factores que valora: Estado mental, Movilidad, Incontinencia (humedad), Nutrición y Actividad.

• Puntuación de 0 a 15: 0 sin riesgo; 1-3 riesgo bajo; 4-7 riesgo medio; 8-15 riesgo alto (a mayor puntuación, mayor riesgo).

Escala de WATERLOW

• Desarrollada en Inglaterra (1985); más extensa.

• Valora múltiples factores: relación talla/peso (IMC), continencia, aspecto de la piel, movilidad, sexo y edad, apetito/nutrición y factores de riesgo especiales (déficit neurológico, cirugía, medicación, etc.).

• A mayor puntuación, mayor riesgo: ≥ 10 en riesgo; ≥ 15 riesgo alto; ≥ 20 riesgo muy alto.

Importante (clave de examen): en la escala de Norton (y también en Braden), cuanto MÁS BAJA es la puntuación, MAYOR es el riesgo de desarrollar UPP. En EMINA y Waterlow la relación es la inversa (a mayor puntuación, mayor riesgo).

Medidas de prevención de las úlceras por presión (UPP)

La premisa fundamental del abordaje de las úlceras por presión es que la mejor medida es la PREVENCIÓN: se estima que la gran mayoría de las UPP son evitables aplicando cuidados sistemáticos. La prevención se sustenta en la valoración del riesgo (mediante escalas validadas como Braden o Norton) y en un plan de cuidados que actúa sobre cuatro pilares: cuidados de la piel, manejo de la presión, control de la humedad y soporte nutricional.

1. Cuidados de la piel

• Inspección diaria de la piel, prestando especial atención a las prominencias óseas (sacro, talones, trocánteres, codos, occipucio, maléolos, escápulas) y a las zonas sometidas a presión, fricción o humedad.

• Higiene con agua tibia y jabón de pH neutro; aclarado y secado meticuloso sin frotar, especialmente en los pliegues cutáneos.

• Hidratación de la piel con cremas o emulsiones para mantener la elasticidad y prevenir la sequedad y la descamación.

• Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en las zonas de riesgo. Los AGHO (a base de ácido linoleico, oleico y otros) mejoran la microcirculación capilar, aumentan la resistencia de la piel frente a la fricción, evitan la deshidratación y contrarrestan los radicales libres de la hiperemia reactiva, reduciendo la incidencia de UPP y ayudando a revertir el eritema de categoría I.

• NO masajear las prominencias óseas ni las zonas enrojecidas (eritema): el masaje sobre tejido en riesgo puede provocar daño tisular adicional y está contraindicado.

2. Manejo de la presión

• Cambios posturales programados, habitualmente cada 2-3 horas en pacientes encamados (la frecuencia se individualiza según el riesgo y la superficie de apoyo utilizada).

• Uso de superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP): colchones y cojines antiescaras de aire alternante, espuma viscoelástica, etc., que redistribuyen o alivian la presión. No sustituyen a los cambios posturales, sino que los complementan.

• Protección de los talones, descargándolos por completo del plano de la cama (p. ej. con almohadas bajo las pantorrillas).

• Evitar el arrastre y la fricción al movilizar al paciente: levantar en lugar de deslizar, usando entremetidas o grúas.

• Mantener el cabecero de la cama por debajo de 30º siempre que la situación clínica lo permita, para reducir las fuerzas de cizallamiento sobre el sacro.

3. Control de la humedad

• Manejo de la incontinencia urinaria y fecal y de la sudoración o exudados.

• Uso de productos barrera (cremas, películas protectoras) y absorbentes adecuados para mantener la piel seca e íntegra y prevenir la dermatitis asociada a la humedad.

4. Nutrición e hidratación

• Garantizar un aporte nutricional adecuado, con especial atención a las proteínas, las calorías, los micronutrientes (zinc, vitaminas A y C) y una correcta hidratación, ya que la desnutrición es un factor de riesgo importante de UPP.

5. Otras medidas

• Educación al paciente, a la familia y a los cuidadores sobre los factores de riesgo y los cuidados preventivos.

• Uso de apósitos preventivos (p. ej. espumas de poliuretano) en prominencias de alto riesgo para amortiguar la presión y la fricción.

Cambios posturales y cuidados de la piel

Los cambios posturales y los cuidados de la piel son las dos intervenciones de enfermería más directamente vinculadas a la prevención de las úlceras por presión (UPP) y forman parte de las competencias del Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería (TCAE), siempre bajo la supervisión del personal de enfermería.

1. Cambios posturales

• Frecuencia: en pacientes encamados se realizan habitualmente cada 2-3 horas, siguiendo una pauta programada e individualizada según el riesgo, el estado de la piel y la superficie de apoyo empleada. En sedestación, la frecuencia debe ser mayor por la alta presión sobre la zona isquiática.

• Rotación de decúbitos: se alternan de forma programada el decúbito supino, el decúbito lateral (derecho e izquierdo) y, cuando esté indicado y sea tolerado, el decúbito prono, para que ninguna zona soporte presión de forma continuada.

• Alineación corporal: mantener la correcta alineación de tronco y extremidades, respetando los ejes anatómicos para prevenir contracturas y deformidades.

• Descarga de prominencias: utilizar almohadas, cojines y cuñas para descargar y proteger las prominencias óseas (separar rodillas y tobillos entre sí, descargar talones, etc.).

• Posición de decúbito lateral a 30º: en el decúbito lateral se recomienda una inclinación de 30º, evitando apoyar directamente sobre el trocánter. Esta posición mantiene oxigenadas las zonas sacra y trocantérea y reduce la presión sobre las prominencias, a diferencia del decúbito lateral a 90º, que comprime el trocánter.

• Técnica segura: movilizar sin arrastrar al paciente para evitar la fricción y el cizallamiento; emplear entremetidas, grúas o la ayuda de otro profesional.

2. Cuidados de la piel

• Mantener la piel limpia, seca e hidratada, con higiene con agua tibia, aclarado y secado meticuloso sin frotar, prestando atención a los pliegues.

• Vigilar las zonas de presión y las prominencias óseas en cada movilización, detectando precozmente el eritema, el cambio de coloración o la induración.

• Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en las zonas de riesgo para mejorar la microcirculación y la resistencia cutánea.

• No frotar ni masajear las zonas enrojecidas (eritema) ni las prominencias óseas, por el riesgo de lesionar el tejido en riesgo.

• Manejar la humedad derivada de la incontinencia, la sudoración o los exudados, utilizando productos barrera para proteger la piel.

3. Registro, valoración y coordinación

• Registrar cada cambio postural (hora y posición) y el estado de la piel, así como cualquier hallazgo, para garantizar la continuidad de los cuidados.

• Valorar de forma continuada la integridad cutánea y el riesgo del paciente.

• Coordinar estos cuidados con el conjunto de medidas de prevención de UPP (manejo de la presión con SEMP, control de la humedad, nutrición y educación), de modo que actúen de forma integrada y complementaria.