Organización de los Cuidados de Enfermería en Atención Primaria y Especializada. Valoración y Atención Domiciliaria

Introducción

El Sistema Nacional de Salud (SNS) español, configurado por la Ley 14/1986 General de Sanidad, se estructura en dos niveles asistenciales complementarios y no jerárquicos: la Atención Primaria (AP) y la Atención Especializada u Hospitalaria (AE/AH). Ambos niveles comparten un objetivo común —la atención integral, continuada y de calidad a la persona, familia y comunidad— pero se diferencian en su ámbito de actuación, en la complejidad tecnológica que emplean y en el perfil de los problemas de salud que abordan. La enfermería, como profesión integrada en ambos niveles, es la disciplina que garantiza en la práctica la continuidad asistencial, entendida como la coherencia y el enlace de los cuidados que recibe el paciente a lo largo de su proceso de salud-enfermedad, con independencia del dispositivo o profesional que le atienda en cada momento.

Atención Primaria de Salud

Concepto y principios

La Atención Primaria fue definida en la Declaración de Alma-Ata (1978) como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. Sus principios rectores son:

• Accesibilidad: geográfica, económica y cultural.

• Integralidad: atención biopsicosocial, no solo curativa sino también preventiva, de promoción de la salud y de rehabilitación.

• Continuidad: seguimiento longitudinal del individuo a lo largo de su vida.

• Coordinación: con otros niveles asistenciales y recursos comunitarios.

• Participación comunitaria: implicación activa de la población en la planificación y evaluación.

• Trabajo en equipo: abordaje multidisciplinar mediante el Equipo de Atención Primaria (EAP).

El Equipo de Atención Primaria (EAP)

Regulado por el Real Decreto 137/1984, sobre estructuras básicas de salud, el EAP constituye la unidad organizativa funcional básica del primer nivel asistencial. Está integrado por profesionales de medicina de familia, pediatría, enfermería, trabajo social, así como personal administrativo y, en su caso, matronas, fisioterapeutas y odontólogos. Su ámbito de actuación es la Zona Básica de Salud, y su sede física es el Centro de Salud.

Funciones de enfermería en el EAP:

• Valoración integral de necesidades de salud de individuos, familias y comunidad.

• Prestación de cuidados directos, tanto en consulta como en el domicilio.

• Educación para la salud individual y grupal.

• Participación en programas de prevención y promoción (vacunación, cribados, seguimiento de crónicos).

• Gestión de la demanda y consulta de enfermería a demanda, programada y urgente.

• Coordinación con atención especializada y servicios sociales.

Cartera de servicios de Atención Primaria

La cartera de servicios recoge el conjunto de prestaciones organizadas y protocolizadas que oferta el equipo, entre las que destacan de forma característica en el ámbito enfermero: atención a la infancia (programa del niño sano, vacunaciones), atención a la mujer (embarazo, planificación familiar, climaterio), atención al adulto y al anciano (control de crónicos, valoración geriátrica), atención domiciliaria (inmovilizados, terminales y cuidadores), educación para la salud individual, grupal y comunitaria, y atención urgente.

Atención Especializada u Hospitalaria

Concepto y estructura

La Atención Especializada se presta en el hospital y en los centros de especialidades, y se dirige a procesos de salud que, por su complejidad diagnóstica o terapéutica, requieren de medios técnicos y humanos especializados no disponibles en el primer nivel. El acceso a este nivel se realiza, con carácter general, mediante derivación desde Atención Primaria, salvo en situaciones de urgencia.

El hospital se organiza en áreas funcionales (hospitalización, consultas externas, urgencias, área quirúrgica, servicios centrales de diagnóstico y tratamiento) y su ámbito de referencia poblacional es el Área de Salud, que agrupa a varias Zonas Básicas de Salud.

Enfermería en Atención Especializada

La enfermera hospitalaria desarrolla funciones asistenciales de mayor complejidad técnica, en unidades de hospitalización, cuidados intensivos, urgencias, quirófano y consultas de especialidades, así como funciones de gestión de casos, educación sanitaria específica de proceso y preparación del alta.

Coordinación entre Niveles Asistenciales

Necesidad de la coordinación

La fragmentación entre AP y AE es una de las principales amenazas para la calidad asistencial: duplicidad de pruebas, pérdida de información clínica, incoherencia en tratamientos y descoordinación en los cuidados al alta. Por ello, garantizar la continuidad de cuidados exige mecanismos formales de coordinación: derivación e interconsulta (circuitos protocolizados de AP a AE y viceversa, contrarreferencia); informes clínicos compartidos (informe de derivación, informe de alta médica e informe de continuidad de cuidados de enfermería); comisiones mixtas y protocolos conjuntos entre equipos de AP y servicios hospitalarios (crónicos complejos, oncológicos, paliativos); la figura de la enfermera de enlace/gestora de casos, que actúa como interfaz entre niveles en pacientes de alta complejidad, pluripatológicos, inmovilizados o terminales, asegurando la transferencia efectiva de información y la activación de recursos; y los sistemas de información compartidos, hoy el instrumento más eficaz de coordinación real entre niveles.

Modelos organizativos de integración

En las últimas décadas se han desarrollado modelos de gestión integrada (Áreas de Gestión Sanitaria, Gerencias Únicas de Área) que unifican bajo una misma estructura directiva los dispositivos de AP y AE de un área de salud, con el objetivo de facilitar procesos asistenciales integrados y compartidos (rutas asistenciales) para patologías crónicas y prevalentes.

Sistemas de Información en Atención Primaria y Especializada

La Historia Clínica

La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Su regulación básica se encuentra en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Funciones de la historia clínica: asistencial (instrumento principal para la continuidad de cuidados), docente e investigadora, epidemiológica y de planificación sanitaria, legal (prueba documental en procedimientos judiciales) y de gestión/evaluación de la calidad.

Principios de la HC (Ley 41/2002): debe ser única por paciente y por institución asistencial, integrada, acumulativa, y ha de garantizarse su confidencialidad, seguridad y disponibilidad, así como el derecho de acceso del paciente a la misma.

Historia Clínica Electrónica (HCE) y su papel en la coordinación

La informatización de la historia clínica y su interoperabilidad entre AP y AE —mediante los sistemas de información corporativos de cada Servicio de Salud— constituye el principal soporte técnico de la coordinación asistencial actual, al permitir el acceso compartido en tiempo real a antecedentes, tratamientos activos, alergias, resultados de pruebas y planes de cuidados, evitando la duplicidad de exploraciones y reduciendo errores asistenciales.

Registros específicos de actividad de enfermería

Además de la historia clínica general, la enfermería dispone de registros propios orientados a documentar el proceso de cuidados, basados habitualmente en la metodología enfermera (valoración por patrones/necesidades, diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC):

En Atención Primaria: hoja de valoración de enfermería (por patrones funcionales de Gordon o necesidades de Virginia Henderson), plan de cuidados individualizado con diagnósticos enfermeros, objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), hoja de seguimiento de programas (crónicos, vacunación, atención domiciliaria), registro de actividad comunitaria/educación grupal e historia de salud familiar y comunitaria.

En Atención Especializada: hoja de valoración de enfermería al ingreso, gráfica de constantes y hoja de evolución de enfermería, hoja de administración de medicación, plan de cuidados de enfermería hospitalario adaptado al proceso, y registros propios de unidades específicas (quirófano, UCI, urgencias) con hojas de monitorización y cuidados intensivos.

Estos registros son documentos legales, forman parte de la historia clínica y deben cumplir los mismos requisitos de veracidad, actualización y confidencialidad exigidos por la Ley 41/2002.

El Informe de Enfermería al Alta

El informe de enfermería al alta (también denominado informe de continuidad de cuidados) es el documento que elabora la enfermera responsable del paciente en el momento del alta hospitalaria (o del cierre de un proceso en AP), y que resume el estado de salud, los cuidados prestados y las recomendaciones necesarias para garantizar la continuidad asistencial en el nivel receptor, habitualmente Atención Primaria o el propio domicilio.

Contenido habitual del informe de enfermería al alta: datos de identificación del paciente y del proceso asistencial; diagnósticos de enfermería activos y problemas de colaboración no resueltos; grado de autonomía y dependencia (escalas de valoración funcional: Barthel, Katz); cuidados que requiere el paciente tras el alta (curas, dispositivos como sondas, ostomías o catéteres, tratamiento relacionado con cuidados, dieta); recomendaciones y educación sanitaria impartidas al paciente y cuidador/a; recursos y apoyos activados (atención domiciliaria, trabajo social); y fecha y profesional responsable.

Este informe se remite, de manera protocolizada, a la enfermera de Atención Primaria de referencia del paciente, cerrando el circuito de coordinación entre niveles y siendo la base documental para la activación, si procede, de la atención domiciliaria.

Valoración y Cuidados de Enfermería en la Atención y Hospitalización Domiciliaria

Concepto de atención domiciliaria y hospitalización a domicilio

La Atención Domiciliaria (AD) es la modalidad de atención sanitaria y social que se presta en el propio domicilio del paciente cuando este, por su situación de salud (inmovilización, dependencia, enfermedad terminal, proceso postquirúrgico) o por barreras de acceso, no puede desplazarse a los dispositivos asistenciales habituales. Constituye una prestación esencial de la cartera de servicios de Atención Primaria, si bien también puede prestarse desde dispositivos hospitalarios especializados —las Unidades de Hospitalización a Domicilio (HaD)—, que trasladan al domicilio cuidados propios del nivel hospitalario (tratamientos endovenosos, curas complejas, monitorización) para pacientes clínicamente estables que de otro modo requerirían ingreso convencional.

La hospitalización a domicilio permite:

• Reducir estancias hospitalarias y el riesgo de infección nosocomial.

• Favorecer la recuperación del paciente en su entorno habitual.

• Optimizar los recursos hospitalarios.

• Mantener un nivel de cuidados equivalente al hospitalario mediante visitas programadas de enfermería y medicina.

La visita domiciliaria: concepto

La visita domiciliaria es el instrumento metodológico básico de la atención domiciliaria: una actividad enfermera planificada, realizada en el domicilio del paciente y su familia, dirigida a la valoración, prestación de cuidados, educación sanitaria y seguimiento del proceso de salud, integrando al cuidador/a familiar como agente activo del cuidado.

Objetivos de la visita domiciliaria:

• Valorar de forma integral al paciente y a su entorno (físico, familiar, social y ambiental).

• Prestar cuidados directos que no pueden realizarse en el centro de salud.

• Fomentar el autocuidado y la capacitación del cuidador principal.

• Detectar precozmente complicaciones y situaciones de riesgo (claudicación familiar, maltrato, negligencia).

• Facilitar la adaptación del entorno a las necesidades del paciente.

Etapas de la visita domiciliaria

La bibliografía enfermera describe clásicamente el proceso de la visita domiciliaria en las siguientes fases secuenciales:

1. Identificación y captación: detección de la necesidad de visita, por derivación (alta hospitalaria, demanda familiar, programa de crónicos) o por la propia dinámica del EAP.

2. Preparación de la visita: revisión de la historia clínica y antecedentes, definición de objetivos, planificación del material necesario y organización de la agenda.

3. Presentación/entrada en el domicilio: primer contacto con el paciente y la familia, presentación profesional, creación de un clima de confianza y obtención del consentimiento.

4. Desarrollo/ejecución: valoración integral del paciente, del cuidador y del entorno (barreras arquitectónicas, habitabilidad, red de apoyo); ejecución de cuidados y técnicas programadas (curas, sondajes, tratamientos, control de constantes); y educación sanitaria al paciente y al cuidador/a principal sobre manejo de la situación, prevención de complicaciones y signos de alarma.

5. Registro: documentación de la visita en la historia clínica y en los registros específicos de atención domiciliaria.

6. Despedida y planificación del seguimiento: acuerdo sobre la periodicidad de las siguientes visitas y los criterios de contacto ante urgencias.

7. Evaluación: valoración periódica del cumplimiento de objetivos y ajuste del plan de cuidados.

Coordinación entre Atención Primaria, Atención Especializada y Servicios Sociales

La atención domiciliaria es, por definición, un ámbito de coordinación sociosanitaria. La complejidad de los pacientes atendidos (pluripatológicos, dependientes, terminales) exige la actuación coordinada de:

• Atención Primaria (EAP): responsable habitual del seguimiento longitudinal y de la activación del programa.

• Atención Especializada: a través de las unidades de Hospitalización a Domicilio, equipos de soporte de cuidados paliativos y consultas de especialidades que requieren seguimiento en domicilio; la comunicación se produce mediante el informe de enfermería al alta y los circuitos de interconsulta.

• Servicios Sociales (municipales o autonómicos): aportan recursos de apoyo social (ayuda a domicilio, teleasistencia, centros de día, prestaciones económicas y de dependencia reguladas por la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia), imprescindibles cuando la situación clínica se acompaña de vulnerabilidad social o sobrecarga del cuidador.

Esta coordinación se articula habitualmente mediante reuniones interdisciplinares, protocolos conjuntos de derivación y la figura de la trabajadora social integrada en el equipo, así como mediante la enfermera gestora de casos u de enlace, que actúa como nexo entre los tres ámbitos.

Programas específicos de atención domiciliaria

Atención de enfermería a pacientes inmovilizados

Se considera paciente inmovilizado a aquel que permanece la mayor parte del tiempo en su domicilio por dificultad importante o incapacidad para desplazarse, ya sea de forma transitoria o permanente. Los objetivos del programa son: prevenir las complicaciones derivadas de la inmovilidad (úlceras por presión, contracturas, trombosis venosa profunda, estreñimiento, infecciones respiratorias y urinarias, deterioro cognitivo y aislamiento social); mantener el máximo grado de autonomía funcional posible; realizar valoración integral periódica —funcional (Barthel, Lawton-Brody), cognitiva (Pfeiffer, MMSE), social y de riesgo de úlceras por presión (Norton, Braden)—; educar al cuidador en movilizaciones, cambios posturales y cuidados de la piel; y coordinar la provisión de ayudas técnicas y adaptación del domicilio.

Atención de enfermería a pacientes terminales

El paciente en situación terminal presenta una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado y presencia de síntomas múltiples, cambiantes y de alto impacto emocional en el paciente y la familia. La atención domiciliaria en cuidados paliativos persigue: control sintomático (manejo del dolor y otros síntomas —disnea, náuseas, agitación— según los principios de la OMS); atención integral de las dimensiones física, emocional, social y espiritual, propia del concepto de "dolor total"; apoyo a la familia y al cuidador principal, incluyendo la prevención del síndrome de claudicación familiar y la atención en el duelo; facilitar una muerte digna en el entorno elegido por el paciente, respetando sus valores y voluntades anticipadas; y coordinación con Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) u otros equipos de cuidados paliativos, que aportan soporte especializado al EAP en los casos de mayor complejidad sintomática.

Conclusión

La organización de los cuidados de enfermería en Atención Primaria y Atención Especializada, y su prolongación en el domicilio del paciente, conforman un continuo asistencial cuyo eje vertebrador es la coordinación efectiva entre niveles. La historia clínica compartida y los registros específicos de enfermería son el soporte documental de esa coordinación, mientras que el informe de enfermería al alta y la visita domiciliaria constituyen los instrumentos operativos que garantizan que el paciente reciba cuidados coherentes, seguros y centrados en sus necesidades, con independencia del dispositivo asistencial —centro de salud, hospital o domicilio— en el que se encuentre en cada momento de su proceso de salud.

Entrevista clínica, organización de la agenda de consulta y trabajo en equipo

Estructura de la entrevista clínica: parte exploratoria y parte resolutiva

Según el modelo emotivo-racional de Francesc Borrell (Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas, semFYC), la entrevista se divide en dos grandes fases:

• Fase exploratoria: agrupa todas las conductas del clínico para formarse una idea del estado del paciente (problemas, estado de salud, diagnósticos) y de las estrategias para ayudarle; en ella el profesional averigua y explora el motivo o motivos de consulta.

• Fase resolutiva: comienza en el momento en que el entrevistador emite un diagnóstico o propone un plan o un consejo; en ella el profesional expone un plan diagnóstico o terapéutico, informa sobre el padecimiento o los problemas del paciente y, en su caso, negocia con él esos contenidos.

La relación clínica se abre con el recibimiento o acogida: la forma habitual de iniciar una relación clínica en la consulta es mediante el recibimiento, y «el recibimiento cordial y una mirada de acogida muestran nuestro interés». Borrell no la cuenta como una fase aparte: la entrevista se divide en dos partes, exploratoria y resolutiva, y la acogida queda dentro de la exploratoria, cuya entrevista semiestructurada empieza precisamente por repasar la lista de problemas del paciente, el saludo cordial y la delimitación del motivo de consulta. En la fase exploratoria el flujo de información va sobre todo del paciente al profesional; en la resolutiva, del profesional al paciente, comprobando que entiende la información y acordando el plan.

La agenda de consulta: agenda acordeón y agenda inteligente

Borrell incluye la organización de la agenda entre los factores de los que depende la comodidad del profesional y, con ella, la calidad de la entrevista. Distingue dos conceptos:

• Agenda acordeón: agenda que incorpora espacios libres (sin visitas asignadas) para recuperar el tiempo que previsiblemente nos habremos atrasado. Borrell la recomienda en esta forma: 3 o 4 visitas en intervalos de 5 minutos, seguidas de un tiempo no asignado de recuperación de 10 a 15 minutos; así el profesional no queda inactivo si falla una visita y puede alargar cualquiera de las anteriores.

• Agenda inteligente: capacidad del sistema organizativo para asignar a cada visita un tiempo lo más ajustado posible a las necesidades del paciente, evitando el «efecto alud» (poca carga a primera hora y acumulación a última). En su glosario, Borrell la define sin espacios prefijados para recuperar el retraso, aunque en otra tabla del mismo libro presenta los espacios de recuperación (agenda acordeón) como uno de sus recursos: los tiempos se asignan teniendo en cuenta el historial del paciente concreto, su edad, sexo o lista de problemas (por ejemplo, 7 minutos para un paciente joven con poca demanda y no menos de 15 para un mayor de 75 años).

Ventajas e inconvenientes del trabajo en grupo

La psicología de los grupos señala como primera ventaja de un número elevado de miembros el aumento de recursos: aptitudes, conocimientos, habilidades y energía. Eso incrementa la capacidad del grupo para adquirir, procesar, almacenar y utilizar información, y lo hace más eficaz en tareas como la toma de decisiones o la solución de problemas; la diversidad de sus miembros aporta además variedad de experiencias y puntos de vista.

Entre sus inconvenientes figuran los problemas de organización y coordinación, la menor participación de cada miembro en los grupos numerosos y, sobre todo, los efectos de la influencia social:

• La conformidad es el cambio de conducta u opinión de quien discrepa de las normas del grupo como resultado de la presión, explícita o implícita, de los demás miembros: la presión percibida o real hace que las personas actúen de forma distinta a como lo harían solas. Se asocia habitualmente a consecuencias negativas, como las conductas uniformes y la renuncia a los valores personales, y la presión de una mayoría unánime la favorece. Por eso el trabajo en grupo puede potenciar el conformismo de algunos miembros frente a la mayoría.

• El pensamiento grupal es su forma extrema: el grupo busca la convergencia en una solución única y suprime cualquier evaluación objetiva de las alternativas, con presión directa sobre los disidentes, autocensura e ilusión de unanimidad, lo que reduce el juicio crítico y empeora la calidad de las decisiones. Para prevenirlo se recomienda que el líder sea imparcial y que se anime a todos los miembros a emplear un sentido crítico y a expresar dudas y objeciones.

Fuentes: F. Borrell i Carrió, Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas, semFYC ediciones, 2004 (ISBN 84-96216-44-6), caps. 1 y 5 y glosario (https://www.enfermeriaaps.com/portal/wp-content/uploads/2015/06/entrevistaclinica_borrell.pdf) · M. L. Arroba Basanta y R. Dago Elorza, Relación clínica y comunicación asistencial en pediatría. Segunda parte: la exploración, Form Act Pediatr Aten Prim 2008;1(2):88-94 (https://fapap.es/files/639-638-RUTA/49d6cf6f8081bdc3e57404388617b21d.pdf) · M. C. Ortego, S. López, M. L. Álvarez y M. M. Aparicio, Universidad de Cantabria (OCW), Ciencias Psicosociales I, Tema 9. Los grupos (https://ocw.unican.es/pluginfile.php/432/course/section/225/tema_09-2011.pdf). Consultadas el 22/10/2026.

Funcionamiento familiar y apoyo social en la valoración de enfermería

Familia funcional y familia disfuncional

Una familia funcional es la capaz de cumplir las tareas que le están encomendadas según la etapa del ciclo vital en que se encuentre y las demandas que percibe de su ambiente. En ella las reglas de interacción entre los subsistemas son lo bastante claras para propiciar el desarrollo individual y del grupo, con una autoridad compartida y adaptable a cada fase del ciclo vital; conviene que los roles formales sean flexibles, con una comunicación clara, directa y asertiva y capacidad de adaptación para afrontar los cambios y superar las crisis.

Disfuncional significa un desajuste en el funcionamiento que corresponde: una familia disfuncional es la que no cumple sus funciones, la que no es capaz de proveer lo necesario para que los hijos crezcan sanos, física y emocionalmente. En ella pueden encontrarse, entre otras situaciones, dependencia y manipulación emocional, sobreprotección, violencia intrafamiliar, límites inflexibles o demasiado laxos, problemas de comunicación (los miembros no se sienten cómodos expresando lo que sienten o piensan, se reprimen o usan indirectas), falta de empatía, conflictos permanentes entre los padres, aislamiento, ausencia de los padres y responsabilidades excesivas para los niños, obligados a asumir tareas no acordes a su edad, como cuidar de hermanos menores. Una de sus consecuencias es que los hijos asumen el rol de los padres, crecen demasiado deprisa y pierden su niñez.

Esa alteración tiene nombre: parentalización, entendida como una alteración de los roles funcionales o emocionales entre los miembros de la familia cuyo ejemplo más claro es que los hijos llegan a desempeñar los roles de los padres; es decir, los roles de padres e hijos están invertidos. Minuchin la describe como el apoyo del subsistema parental en un hijo para desempeñar ciertas funciones familiares, de modo que el niño sacrifica sus propias necesidades de atención, comodidad y orientación para cuidar las de los padres; para Hooper es una perturbación de las fronteras generacionales que se evidencia por una inversión de roles dentro del sistema familiar. El término nació circunscrito al campo de la patología o de la disfunción relacional, aunque estudios posteriores han descrito también experiencias de parentalización percibidas como no dañinas.

Dimensiones del apoyo social: cuantitativa y funcional

El apoyo social se estudia desde dos perspectivas complementarias:

• Perspectiva estructural: atiende a las características cuantitativas u objetivas de la red de apoyo social —su tamaño, densidad o dispersión geográfica— y a las características de los contactos que tienen lugar dentro de ella. Para House y Kahn, la existencia o cantidad de relaciones es condición necesaria y determinante parcial de la estructura de la red y de la función que se deriva de ella. Es decir, el aspecto cuantitativo lo constituye el número de relaciones, contactos e interacciones que mantiene una persona.

• Perspectiva funcional: analiza los efectos o consecuencias que el acceso a esas relaciones y su mantenimiento tienen para la persona, es decir, el apoyo percibido. Es multidimensional: emocional (amor, empatía), instrumental (ayuda tangible), informativo (consejo, feedback), de valoración (ayuda a la autovaloración) y de compañerismo en el tiempo libre.

Las medidas de apoyo social suelen explorar el apoyo estructural (tamaño de la red social) o el apoyo funcional (percepción de apoyo), y este último se considera quizá el más importante. El cuestionario MOS de apoyo social percibido, desarrollado por Sherbourne y Stewart en 1991, es uno de los instrumentos de este segundo tipo.

Fuentes: M. G. Grijalva, Dinámica familiar en el proceso salud-enfermedad, Subdivisión de Medicina Familiar, División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM (https://medfam.fmposgrado.unam.mx/wp-content/uploads/2025/05/Dinamica-Familiar-en-el-proceso-salud-enfermedad.pdf) · C. G. Quezada Ortega y P. D. Astudillo Castro, Experiencias de parentalización en estudiantes universitarios de Ecuador, Centros. Revista Científica Universitaria 2022;11(1) (https://revistas.up.ac.pa/index.php/centros/article/download/2532/2289/4226) · S. Rodríguez Espínola y H. C. Enrique, Validación argentina del Cuestionario MOS de Apoyo Social Percibido, Psicodebate 7. Psicología, Cultura y Sociedad, Universidad de Palermo (https://dspace.palermo.edu/ojs/index.php/psicodebate/article/download/433/213). Consultadas el 22/10/2026.

Hospitalización a domicilio: origen, ventajas y papel de la enfermera en el domicilio

Origen de la hospitalización a domicilio en España

Los primeros programas de cuidados domiciliarios hospitalarios nacieron en Nueva York, con la idea de un «hospital sin muros» que descongestionara el hospital y buscara un entorno psicológico más favorable para el paciente; poco después se abrieron en Francia las primeras unidades de Santé-Service (hospital Tenon de París, 1951).

En España la primera unidad de hospitalización a domicilio (HaD) se creó en 1981 en el Hospital Provincial de Madrid (FESEMI); el Hospital General Universitario Gregorio Marañón presenta su propia unidad de HaD como «creada en 1981, constituyéndose en la primera unidad de esta modalidad asistencial de España». Le siguieron el Hospital de Cruces de Baracaldo (Vizcaya), en 1983, y durante la década de 1980 el Marqués de Valdecilla de Santander y el Virgen del Rocío de Sevilla (1984), el General Yagüe de Burgos (1985) y el Juan Canalejo de La Coruña (1987). Estas iniciativas surgieron de forma espontánea, por el interés de los profesionales y directivos de cada centro; en 1989 el Ministerio de Sanidad y Consumo suscribió un convenio con el INSALUD que fijaba requisitos mínimos de organización, recursos y funcionamiento de la HaD, «sin que posteriormente se llevara a la práctica» (FESEMI).

Ventajas de tratar al paciente en su domicilio

Los protocolos hospitalarios de HaD agrupan sus ventajas según a quién benefician:

• Para el paciente: recibe una atención de calidad igual a la del hospital; gana autonomía e independencia y se elimina la dependencia hospitalaria; se elimina el riesgo de infección nosocomial; aumentan su comodidad y bienestar; se acelera la recuperación funcional; mejora la relación entre profesionales, paciente y familia; conserva la intimidad; y recibe educación sanitaria.

• Para la familia: mayor participación e información, y comodidad en la atención familiar al paciente.

• Para el hospital: movilización de camas, menor estancia media, menor incidencia de infección nosocomial, racionalización de recursos, menor coste por proceso y un puente entre el hospital y el equipo de Atención Primaria.

La Comunidad de Madrid, al poner en marcha la HaD del Hospital General de Villalba, destaca además que, al tratar al paciente en su entorno conocido, con la comodidad que supone en cuanto a intimidad, se mantienen sus hábitos y se reduce el síndrome confusional agudo y el riesgo de infecciones nosocomiales propio del ingreso, con la misma atención médica que si estuviera ingresado. Entre los objetivos que el Gregorio Marañón asigna a su unidad figuran disminuir los riesgos asociados a la hospitalización, aumentar el grado de autonomía y bienestar del paciente y la familia, evitar la dependencia psicológica del hospital, fomentar la educación sanitaria y favorecer la coordinación entre niveles asistenciales.

Para ingresar en HaD, el paciente y la familia deben aceptar el ingreso tras recibir la explicación del procedimiento y de sus ventajas, y deben existir condiciones sociofamiliares adecuadas; la negativa del paciente o de la familia excluye esta modalidad.

Qué hace la enfermera en la visita: orientar, educar y cuidar sin imponer

En la visita domiciliaria la enfermera no se limita a ejecutar técnicas. La literatura de enfermería familiar la describe como una herramienta para orientar, informar, educar y establecer alianzas que favorezcan el empoderamiento y la autonomía de la familia en su salud, y entre las capacidades que exige al profesional cita la de orientar, apoyar y educar, junto a la sensibilidad, la empatía y la capacidad de establecer una relación de confianza. A ello se suma la prestación de cuidados enfermeros en el propio domicilio.

Esa relación es de doble vía: los autores insisten en superar la práctica impositiva del modelo biomédico, que es unidireccional, y adaptar el lenguaje y los cuidados a los saberes, creencias y modo de vida de la familia. Por eso el plan de acción de la visita de seguimiento se programa conjuntamente con la familia o el usuario, y no lo fija el profesional por su cuenta.

Fuentes: Sociedad Española de Medicina Interna (FESEMI), Protocolos. Tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso (TADE), cap. II: O. Estrada Cuxart et al., «Evolución de la hospitalización a domicilio y del tratamiento antimicrobiano domiciliario endovenoso» (https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/capitulo-2_1.pdf) · Comunidad de Madrid, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Unidad de Hospitalización a Domicilio (https://www.comunidad.madrid/hospital/gregoriomaranon/node/468) · C. Martín Gómez et al., Protocolo de hospitalización a domicilio, Nuevo Hospital (Complejo Asistencial de Zamora) 2015;XI(2) (https://www.saludcastillayleon.es/CAZamora/en/publicaciones/revista-nuevo-hospital-2015-1/nuevo-hospital-2015-junio-xi-2/martin-gomez-c-martinez-velado-alvarez-navia-f-cruz-guerra-.files/564306-Mart%C3%ADn%20G%C3%B3mez.pdf) · Comunidad de Madrid, El Hospital General de Villalba pone en marcha la Hospitalización a Domicilio (https://www.comunidad.madrid/node/56151) · A. Giraldo-Osorio et al., Fundamentación de la visita domiciliaria desde un enfoque de enfermería familiar y cultural, Rev Cienc Cuidad 2020;17(1):99-111 (https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/7490926.pdf) · C. Nassif y P. Galeano, Consulta de Enfermería y Visita Domiciliaria, 2016, material docente publicado por el INAU (https://www.inau.gub.uy/resultado-de-busqueda-de-llamados/download/1732/1398/16). Consultadas el 22/10/2026.

Prevención de la enfermedad, promoción de la salud y tendencias actuales en Atención Primaria

Qué es la prevención de la enfermedad

El Glosario de Promoción de la Salud de la OMS (1998), en la versión en español editada por el Ministerio de Sanidad, define así la prevención: «La prevención de la enfermedad abarca las medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida». Es decir, la prevención no se limita a evitar que la enfermedad aparezca ni a frenar su evolución: incluye también atenuar sus consecuencias cuando ya está presente.

El mismo glosario precisa que la prevención primaria está dirigida a evitar la aparición inicial de una enfermedad o dolencia, y que la prevención secundaria y terciaria tienen por objeto detener o retardar la enfermedad ya presente y sus efectos, mediante la detección precoz y el tratamiento adecuado, o reducir los casos de recidiva y el establecimiento de la cronicidad (por ejemplo, con una rehabilitación eficaz).

Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención

Leavell y Clark describieron la historia natural de la enfermedad en tres periodos:

1. Periodo prepatogénico: presencia de factores de riesgo e interacción de factores endógenos y exógenos, sin manifestaciones de enfermedad.

2. Periodo patogénico: ya existen lesiones anatómicas o funcionales; comprende una etapa presintomática y una etapa sintomática.

3. Periodo de enfermedad avanzada: evolución hacia la muerte, la recuperación o la cronicidad, con posibles secuelas.

Sobre ese esquema se ordenan los tres niveles de prevención:

• Prevención primaria: actos destinados a disminuir la incidencia de una enfermedad, reduciendo el riesgo de nuevos casos. Sus medidas actúan en el periodo prepatogénico de la historia natural de la enfermedad, es decir, antes de que surja el problema: antes de que la interacción de los agentes o factores de riesgo con el huésped dé lugar al estímulo provocador de la enfermedad. Su objetivo es, por tanto, impedir que aparezca la enfermedad. Leavell y Clark distinguen en ella la prevención inespecífica (medidas de promoción de la salud que aumentan la resistencia del huésped) y la protección específica (dirigida a una enfermedad concreta, como las vacunaciones o la fluoración de las aguas).

• Prevención secundaria: actos destinados a disminuir la prevalencia de una enfermedad, reduciendo su evolución y duración. Actúa cuando ya se ha producido el estímulo productor de la enfermedad, mediante el diagnóstico y el tratamiento precoces; sus instrumentos característicos son los exámenes de salud (cribados o screening) y los autoexámenes.

• Prevención terciaria: actos destinados a disminuir la prevalencia de las incapacidades crónicas, reduciendo las invalideces funcionales producidas por la enfermedad; interviene cuando la enfermedad ya está bien establecida y comprende la rehabilitación y la reinserción social.

La Carta de Ottawa (1986): «hacia una nueva salud pública»

La Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud se celebró en Ottawa (Canadá) del 17 al 21 de noviembre de 1986, organizada conjuntamente por la OMS, el Ministerio de Sanidad y Bienestar de Canadá y la Asociación Canadiense de Salud Pública. El documento que aprobó el 21 de noviembre, la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, figura en el texto de la OMS como carta adoptada en una conferencia internacional sobre promoción de la salud bajo el lema The move towards a new public health («Hacia una nueva salud pública»). La propia Carta explica que la conferencia fue ante todo una respuesta a la creciente expectativa de un nuevo movimiento de salud pública en el mundo, y que se presentó como una carta para la acción con la meta de Salud para Todos en el año 2000 y más allá, construida sobre los avances de la Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud (1978).

La Carta define la promoción de la salud como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla, y considera la salud un recurso para la vida cotidiana, no el objetivo de la vida. Enumera como prerrequisitos de la salud la paz, la vivienda, la educación, la alimentación, los ingresos, un ecosistema estable, los recursos sostenibles, la justicia social y la equidad, y establece cinco áreas de acción:

1. Construir políticas públicas saludables.

2. Crear entornos que apoyen la salud.

3. Reforzar la acción comunitaria.

4. Desarrollar las aptitudes personales.

5. Reorientar los servicios sanitarios.

Como estrategias básicas señala abogar por la salud, capacitar (posibilitar que todas las personas alcancen su máximo potencial de salud) y mediar entre los distintos intereses sociales.

Recomendaciones de actividad física para las personas de 65 años y más

La Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS, aprobada por el Consejo Interterritorial el 18 de diciembre de 2013, prioriza la actividad física; en ese marco el Ministerio de Sanidad elaboró en 2015 las recomendaciones nacionales de actividad física, actualizadas en 2022. Para la población de 65 y más años establecen que deben seguir las mismas recomendaciones de actividad física y sedentarismo que las personas adultas de 18 a 64 años y que, además, se beneficiarán si realizan:

• Al menos 3 días a la semana: actividad física multicomponente variada que priorice trabajar la fuerza y el equilibrio funcional. Esto mejorará su capacidad funcional y ayudará a evitar caídas.

• Se recomienda que sean actividades adaptadas a la persona, iniciándolas poco a poco y aumentando la dificultad de forma progresiva.

El mismo documento define la actividad física multicomponente como la realización de sesiones en las que se trabajan la fuerza muscular, la flexibilidad, el equilibrio y la resistencia aeróbica (caminar, pedalear).

Tendencias actuales: el Informe sobre la salud en el mundo 2008

En el 30.º aniversario de la Declaración de Alma-Ata, la OMS publicó el Informe sobre la salud en el mundo 2008. La atención primaria de salud, más necesaria que nunca. En su mensaje, la Directora General afirma que los valores de Alma-Ata siguen siendo válidos, pero que, pese a los enormes progresos, los fracasos colectivos a la hora de materializar esos valores son demasiado obvios. El informe sitúa entre los retos el envejecimiento y el aumento de la carga de trastornos crónicos y no transmisibles, con cada vez más personas con síntomas complejos y varias enfermedades, lo que exige una gestión integrada de los casos.

El informe organiza la renovación de la Atención Primaria en cuatro conjuntos de reformas:

• Reformas en pro de la cobertura universal, que garanticen la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión, dando prioridad al acceso universal y la protección social en salud.

• Reformas de la prestación de servicios, que reorganicen los servicios de salud en torno a las necesidades y expectativas de la población.

• Reformas de las políticas públicas, que mejoren la salud de las comunidades integrando las intervenciones de salud pública y la atención primaria, aplicando políticas públicas saludables en todos los sectores y reforzando las intervenciones de salud pública transnacionales.

• Reformas del liderazgo, que sustituyan tanto la dependencia excesiva de los sistemas de mando y control como el laissez-faire del Estado por un liderazgo integrador, participativo y dialogante.

Fuentes: OMS, Promoción de la Salud. Glosario (1998), edición española del Ministerio de Sanidad y Consumo, definición de «Prevención de la enfermedad» (https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/promoSaludEquidad/equidadYDesigualdad/glosario/docs/glosario.pdf) · M. V. Sanchón Macías, Universidad de Cantabria (OCW), Salud Pública y Atención Primaria de Salud, Tema 1.4 Prevención y promoción de la salud (https://ocw.unican.es/pluginfile.php/868/course/section/483/1.4_prevencion_salud.pdf) · E. Cuenca Sala, «Principios de la prevención y promoción de la salud en odontología», cap. 1 de Odontología preventiva y comunitaria (Masson, 2005), copia docente de la Universidad Católica de Córdoba (https://transparente.med.ucc.edu.ar/wp-content/uploads/2023/03/Ppios-de-la-prevención-y-promoción-en-Odontología.-Cuenca-Sala-2005.pdf) · OMS, Ottawa Charter for Health Promotion, WHO/HPR/HEP/95.1 (https://www.afro.who.int/sites/default/files/2017-06/hpr%20ottawa_charter.pdf) · Gobierno de Canadá, Ottawa Charter for Health Promotion: An International Conference on Health Promotion (https://www.canada.ca/en/public-health/services/health-promotion/population-health/ottawa-charter-health-promotion-international-conference-on-health-promotion.html) · OMS, First International Conference on Health Promotion, Ottawa 1986 (https://www.who.int/teams/health-promotion/enhanced-wellbeing/first-global-conference) · Ministerio de Sanidad, Actividad física para la salud y reducción del sedentarismo. Recomendaciones para la población. Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS, actualización 2022 (https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/actividadFisica/docs/Recomendaciones_ActivFisica_para_la_Salud.pdf) · OMS, Informe sobre la salud en el mundo 2008. La atención primaria de salud, más necesaria que nunca (https://paraguay.bvsalud.org/wp-content/uploads/2018/11/mas-necesaria-que-nunca.pdf). Consultadas el 22/10/2026.