Tema 11. Plan de cuidados enfermeros

Introducción

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método sistemático y organizado mediante el cual la enfermera identifica, previene y trata los problemas de salud reales o potenciales de la persona, familia o comunidad. Constituye la aplicación del método científico a la práctica enfermera y es la base del plan de cuidados, documento que recoge de forma estructurada los diagnósticos, objetivos e intervenciones dirigidos a cada paciente.

El PAE se caracteriza por ser:

• Sistemático: consta de fases ordenadas y secuenciales.

• Dinámico: las fases se retroalimentan continuamente entre sí.

• Centrado en el paciente: parte de sus necesidades y respuestas humanas, no de la enfermedad.

• Interpersonal y de colaboración: implica al paciente, familia y equipo multidisciplinar.

• Universal y flexible: aplicable a cualquier ámbito, edad o nivel asistencial.

Clásicamente se describen cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

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1. Valoración

La valoración es la primera etapa del PAE y consiste en la recogida, validación y organización de datos sobre el estado de salud de la persona. Su finalidad es obtener una base de datos completa que permita identificar respuestas humanas alteradas o en riesgo.

1.1. Recogida de datos

Los datos pueden ser:

• Subjetivos: lo que la persona refiere (síntomas, sensaciones, creencias). Se obtienen mediante la entrevista.

• Objetivos: datos observables y medibles (signos), obtenidos mediante la observación, la exploración física (inspección, palpación, percusión, auscultación) y pruebas complementarias.

Las fuentes de información pueden ser:

• Primarias: el propio paciente.

• Secundarias: familia, otros profesionales, historia clínica previa, otros registros.

1.2. Modelos de valoración

Para organizar la recogida de datos de forma sistemática se emplean modelos o marcos conceptuales enfermeros. Los dos más utilizados en la práctica son:

A) Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon

Marjory Gordon propuso once patrones que permiten valorar de forma integral a la persona, su familia y la comunidad, facilitando además la vinculación directa con los diagnósticos NANDA:

1. Percepción-manejo de la salud.

2. Nutricional-metabólico.

3. Eliminación.

4. Actividad-ejercicio.

5. Sueño-descanso.

6. Cognitivo-perceptual.

7. Autopercepción-autoconcepto.

8. Rol-relaciones.

9. Sexualidad-reproducción.

10. Adaptación-tolerancia al estrés.

11. Valores-creencias.

B) Modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

Virginia Henderson define la salud como la independencia de la persona para satisfacer 14 necesidades básicas, y el rol propio de la enfermera como suplir aquello que la persona no puede hacer por sí misma para lograr dicha independencia (o una muerte digna). Las 14 necesidades son:

1. Respirar normalmente.

2. Comer y beber adecuadamente.

3. Eliminar por todas las vías corporales.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

5. Dormir y descansar.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

9. Evitar los peligros del entorno y no lesionar a otros.

10. Comunicarse con los demás.

11. Vivir según sus valores y creencias.

12. Ocuparse en algo que proporcione sensación de utilidad.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

1.3. Validación y organización de los datos

Tras la recogida, los datos deben validarse (comprobar su exactitud, contrastando datos subjetivos y objetivos) y organizarse agrupándolos según el modelo elegido, para poder pasar a la fase siguiente: la interpretación y el análisis que conduce al diagnóstico.

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2. Diagnóstico de Enfermería

2.1. Concepto

El diagnóstico enfermero es el juicio clínico sobre las respuestas de la persona, familia, grupo o comunidad a procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales, que proporciona la base para la selección de intervenciones que logren los resultados de los que la enfermera es responsable (definición de NANDA International). A diferencia del diagnóstico médico, que se centra en la enfermedad, el diagnóstico enfermero se centra en la respuesta humana.

2.2. Taxonomía NANDA

NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association International) es la organización que desarrolla, revisa y clasifica los diagnósticos enfermeros de forma estandarizada, dotando a la profesión de un lenguaje común. Su taxonomía (Taxonomía II) organiza los diagnósticos en 13 dominios y 47 clases, entre ellos: promoción de la salud, nutrición, eliminación e intercambio, actividad/reposo, percepción/cognición, autopercepción, rol/relaciones, sexualidad, afrontamiento/tolerancia al estrés, principios vitales, seguridad/protección, confort y crecimiento/desarrollo.

2.3. Tipos de diagnósticos NANDA

• Diagnóstico real (centrado en el problema): describe una respuesta humana a estados de salud/procesos vitales que existe en una persona, familia o comunidad, y que se sustenta en características definitorias (signos/síntomas) agrupadas en patrones relacionados.

• Diagnóstico de riesgo: describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona vulnerable. Se sustenta en factores de riesgo (no existen características definitorias porque el problema aún no se ha manifestado).

• Diagnóstico de promoción de la salud: juicio clínico sobre la motivación y el deseo de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud.

• Diagnóstico de síndrome: juicio clínico referido a un grupo de diagnósticos enfermeros que suelen aparecer juntos y que se abordan mejor de forma conjunta mediante intervenciones similares (por ejemplo, síndrome de fragilidad del anciano).

2.4. Estructura del diagnóstico: formato PES

Los diagnósticos reales se formulan siguiendo el formato PES, descrito por Marjory Gordon:

• P (Problema): la etiqueta diagnóstica NANDA.

• E (Etiología): los factores relacionados o causales, expresados con "relacionado con" (r/c).

• S (Signos y síntomas): las características definitorias, expresadas con "manifestado por" (m/p).

En los diagnósticos de riesgo se emplea el formato PE (Problema + factores de riesgo, sin manifestado por, pues el problema no existe aún).

2.5. Problemas de autonomía

Los problemas de autonomía son situaciones en las que la persona presenta incapacidad o dificultad para realizar por sí misma una o varias actividades de la vida diaria (relacionadas, por ejemplo, con las necesidades de Henderson), por un déficit de fuerza, de voluntad o de conocimiento derivado de una limitación física, psíquica o de desarrollo. Ante ellos, la intervención enfermera es de suplencia o ayuda: suple total o parcialmente aquello que el paciente no puede hacer para satisfacer la necesidad afectada.

2.6. Problemas de colaboración o interdependientes

Los problemas de colaboración (también llamados Complicaciones Potenciales, CP) son complicaciones fisiopatológicas que la enfermera vigila para detectar su aparición o cambios de estado, y que requieren tanto intervenciones prescritas por enfermería como por otros miembros del equipo, especialmente el médico. La enfermera no puede prevenirlos ni tratarlos de forma autónoma, pero sí es responsable de su detección precoz y monitorización. Se formulan como "Complicación Potencial (CP): [nombre]" (p. ej., CP: hemorragia, CP: hipoglucemia).

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3. Planificación

La planificación es la tercera etapa del PAE. Consiste en el desarrollo de estrategias diseñadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados, así como para promover la salud. Incluye establecer prioridades, formular objetivos/resultados esperados y determinar las intervenciones a realizar.

3.1. Establecimiento de prioridades

Los problemas detectados se jerarquizan según su urgencia y repercusión, utilizando criterios como los riesgos vitales inmediatos, las prioridades del propio paciente o la jerarquía de necesidades de Maslow (fisiológicas, seguridad, amor/pertenencia, autoestima, autorrealización).

3.2. Formulación de objetivos: taxonomía NOC

Los objetivos (o resultados esperados) describen la conducta o el estado del paciente que se espera lograr tras la intervención enfermera. Deben ser específicos, medibles, alcanzables, realistas y con un tiempo determinado, y estar centrados en el paciente, no en la acción de la enfermera.

La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC, Nursing Outcomes Classification) es una taxonomía estandarizada que describe los resultados esperados del paciente sensibles a las intervenciones enfermeras. Cada resultado NOC se compone de:

• Etiqueta o nombre del resultado: concepto que resume el estado, conducta o percepción del paciente a evaluar (por ejemplo, "Nivel de dolor").

• Definición.

• Indicadores: estados, conductas o percepciones más concretos y específicos que sirven para medir el resultado (por ejemplo, "expresión facial de dolor", "frecuencia de dolor referido").

• Escala de medición tipo Likert (habitualmente de 5 puntos, del 1 al 5), que permite valorar el estado del indicador antes y después de la intervención, cuantificando la evolución del paciente.

3.3. Criterios de resultado e indicadores

Los criterios de resultado son los indicadores concretos, medibles y observables que permiten juzgar si el objetivo se ha cumplido. Los indicadores NOC son la unidad más específica de medición dentro de cada resultado y son los que realmente se puntúan mediante la escala Likert en cada valoración, permitiendo comparar el estado basal con el estado tras la intervención.

3.4. Selección de intervenciones: taxonomía NIC

Una vez definidos los resultados esperados, se seleccionan las intervenciones enfermeras necesarias para alcanzarlos.

La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC, Nursing Interventions Classification) es una taxonomía estandarizada de las actuaciones que realiza la enfermera para favorecer resultados en el paciente, tanto de carácter independiente (autónomas) como interdependiente (en colaboración) y dependiente (delegadas). Cada intervención NIC incluye:

• Etiqueta o nombre de la intervención (por ejemplo, "Manejo del dolor").

• Definición.

• Conjunto de actividades: acciones concretas que la enfermera debe ejecutar para llevar a cabo la intervención.

La NIC se organiza en campos, clases e intervenciones, y cada intervención puede aplicarse a distintos diagnósticos, lo que facilita la estandarización del lenguaje enfermero junto con NANDA y NOC (el denominado lenguaje NNN: NANDA-NOC-NIC).

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4. Ejecución

La ejecución (o realización) es la cuarta etapa del PAE, en la que se ponen en práctica las intervenciones planificadas. Comprende:

• Preparación: revisión del plan, organización de recursos materiales y humanos.

• Intervención propiamente dicha: realización de las actividades, ya sean de naturaleza independiente, interdependiente o dependiente.

• Registro: documentación inmediata de las actividades realizadas y de la respuesta del paciente.

Durante la ejecución la enfermera continúa valorando al paciente, de modo que esta fase mantiene una estrecha relación de retroalimentación con la valoración y permite ajustar el plan si aparecen nuevos datos.

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5. Evaluación

La evaluación es la quinta y última etapa del PAE (aunque, en la práctica, es continua y transversal a todo el proceso). Consiste en comparar el estado de salud del paciente con los resultados esperados (criterios NOC) para determinar en qué grado se han alcanzado los objetivos.

La evaluación permite:

• Determinar si el problema se ha resuelto, mejorado, permanece igual o ha empeorado.

• Reformular el plan de cuidados: mantener, modificar o suspender diagnósticos, objetivos o intervenciones.

• Garantizar la calidad y continuidad de los cuidados.

Por su carácter cíclico y retroalimentado, el PAE no termina en la evaluación: los datos obtenidos alimentan de nuevo la fase de valoración, cerrando el ciclo del método científico aplicado a los cuidados.

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6. Plan de cuidados enfermeros: concepto y estructura

El plan de cuidados es el documento (en papel o informatizado) que recoge de manera organizada y sistemática los diagnósticos enfermeros, los objetivos/resultados esperados (NOC) y las intervenciones (NIC) necesarias para resolver o controlar los problemas de salud de una persona concreta. Constituye la expresión escrita del PAE y es la herramienta de comunicación entre los miembros del equipo de enfermería, además de un documento con validez legal.

Un plan de cuidados suele estructurarse en columnas o apartados que recogen: diagnóstico/problema (NANDA o CP), resultado esperado/objetivo (NOC) con sus indicadores, intervenciones y actividades (NIC) y evaluación.

Según su grado de especificidad existen dos grandes tipos:

6.1. Plan de cuidados individualizado

Se elabora de forma específica para un paciente concreto, a partir de la valoración particular de sus necesidades, problemas y características. Se adapta plenamente a la situación, preferencias y contexto de esa persona. Es el más preciso, pero requiere más tiempo de elaboración.

6.2. Plan de cuidados estandarizado

Es un plan preestablecido para un grupo de pacientes con necesidades comunes (por ejemplo, un mismo diagnóstico médico, un mismo procedimiento quirúrgico o un mismo diagnóstico enfermero frecuente). Sirve como guía o protocolo que después debe individualizarse añadiendo o eliminando diagnósticos, objetivos o intervenciones según las características particulares de cada paciente. Su principal ventaja es la eficiencia y la garantía de unos cuidados mínimos de calidad; su limitación es el riesgo de no ajustarse a las particularidades de la persona si no se personaliza adecuadamente.

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7. Registros de enfermería

Los registros de enfermería son los documentos, en soporte papel o electrónico (historia clínica electrónica), en los que se plasma todo el proceso: valoración inicial, diagnósticos, plan de cuidados, ejecución de intervenciones y evaluación de resultados. Entre los principales registros se encuentran:

• Hoja de valoración inicial, organizada según el modelo enfermero utilizado (patrones de Gordon, necesidades de Henderson, etc.).

• Hoja de plan de cuidados, con diagnósticos, NOC y NIC.

• Hojas de evolución y gráficas de constantes.

• Hoja de administración de medicación.

• Informe de continuidad de cuidados (al alta o traslado), que garantiza la continuidad asistencial entre niveles.

Los registros deben ser claros, objetivos, veraces, completos, cronológicos y firmados, ya que constituyen la evidencia documental del cuidado prestado, con implicaciones tanto asistenciales como legales y de gestión de la calidad.

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Resumen de ideas clave

• PAE: cinco etapas cíclicas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

• Valoración: modelos de Gordon (11 patrones) y Henderson (14 necesidades).

• Diagnóstico: taxonomía NANDA (real/riesgo/promoción/síndrome, formato PES); distinguir de problemas de autonomía (suplencia) y problemas de colaboración/CP (vigilancia conjunta con el equipo).

• Planificación: objetivos con taxonomía NOC (resultados, indicadores, escala Likert) e intervenciones con taxonomía NIC (intervenciones y actividades).

• Ejecución: puesta en práctica y registro; Evaluación: compara resultados obtenidos vs. esperados y retroalimenta el ciclo.

• Plan de cuidados: individualizado o estandarizado; debe quedar reflejado en registros de enfermería veraces y legalmente válidos.

Diagnósticos NANDA frecuentes: definiciones, características definitorias y factores

Deterioro de la comunicación verbal (00051)

En la clasificación NANDA 2012-2014 se define como la disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de símbolos. La definición no se limita a la dificultad para hablar: abarca todo el circuito de la comunicación (recibir, procesar, transmitir y usar) y lo refiere a un sistema de símbolos. Entre sus características definitorias figuran la incapacidad para hablar el lenguaje dominante, hablar con dificultad, no hablar o no poder hablar, la dificultad para formar palabras o frases y la dificultad para expresar verbalmente los pensamientos; esta última es, por tanto, una manifestación del diagnóstico, no su definición.

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001)

Se define como el aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas, y su factor relacionado es el aporte excesivo en relación con esas necesidades. Sus características definitorias recogen, junto a los datos antropométricos (peso superior en un 10-20 % al ideal para la talla y constitución, pliegue del tríceps superior a 15 mm en hombres y a 25 mm en mujeres), el nivel de actividad sedentario y la información u observación de un patrón alimentario disfuncional, que se concreta en:

• asociar la comida con otras actividades;

• concentrar la toma de alimentos al final del día;

• comer en respuesta a claves externas, como la hora del día o la situación social;

• comer en respuesta a claves internas distintas del hambre, por ejemplo la ansiedad.

Así, quien come dulces porque hay una celebración responde a una clave externa (la situación social), y quien se describe como sedentaria presenta el nivel de actividad sedentario; ambos datos son características definitorias independientes de las medidas antropométricas.

Dolor agudo (00132) y dolor crónico (00133): la duración como criterio diferencial

Las dos definiciones NANDA parten de la misma base, tomada de la International Association for the Study of Pain: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento y de cualquier intensidad de leve a grave. Como el inicio y la intensidad son iguales en ambas, no sirven para distinguirlas; lo que las separa es el final y la duración. El dolor agudo tiene un final anticipado o previsible; el crónico es constante o recurrente, sin un final anticipado o previsible.

El umbral de duración ha cambiado con las ediciones. En la clasificación 2012-2014 el agudo duraba menos de 6 meses y el crónico más de 6 meses. En ediciones posteriores el umbral bajó: un plan de cuidados que cita NNNConsult (2019) define el dolor crónico (00133) con una duración superior a tres meses. Hoy, por tanto, la característica que diferencia el dolor crónico del agudo es la duración: mayor o menor de 3 meses.

Integridad cutánea: deterioro (00046) y riesgo de deterioro (00047)

El deterioro de la integridad cutánea (00046) es la alteración de la epidermis y/o la dermis; entre sus factores relacionados externos figura la radiación. El riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) es el riesgo de alteración en la epidermis y/o la dermis, y sus factores de riesgo se agrupan en:

• externos: sustancias químicas; factores mecánicos (deslizamiento, presión, sujeciones); hipertermia o hipotermia; radiación; inmovilidad física; humedad; secreciones;

• internos: medicación, alteraciones de la nutrición, del estado metabólico y de la circulación, alteración de la sensibilidad, prominencias óseas, factores del desarrollo, déficit inmunológico y alteraciones de la turgencia cutánea.

El trastorno sensitivo-perceptivo que interesa aquí es la alteración de la sensibilidad de la piel, que impide percibir la presión. En las personas con lesión medular —como la que causa una paraplejia— que se desplazan en silla de ruedas, la inmovilidad y las alteraciones de la sensibilidad, sumadas al tiempo que pasan sentadas, aumentan el riesgo de úlceras por presión; entre el 50 y el 80 % de los lesionados medulares las desarrollan en algún momento.

En el paciente con cáncer tratado con radioterapia, la toxicidad cutánea (radiodermitis) afecta a más del 95 % de los pacientes y progresa gradualmente desde el eritema y la descamación seca hasta la descamación húmeda y, en casos graves, la ulceración. La clasificación RTOG/EORTC de la toxicidad aguda la gradúa así: grado 1, eritema ligero o descamación seca; grado 2, eritema vigoroso a moderado o descamación húmeda en parches limitada a los pliegues, con edema moderado; grado 3, descamación húmeda confluente de más de 1,5 cm, no limitada a los pliegues; grado 4, necrosis o ulceración de todo el espesor de la dermis. Este cuadro de reacciones eritematosas y descamación húmeda por radioterapia es el que se aborda con el diagnóstico de integridad cutánea alterada, y de él derivan los cuidados de la piel irradiada (véase el apartado sobre cuidados de la piel en radioterapia).

Etiquetas NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC: no confundirlas

Cada clasificación nombra cosas distintas, y conviene reconocerlas por su etiqueta y su código:

• NANDA nombra diagnósticos. En la clasificación 2012-2014, por ejemplo, Gestión ineficaz de la propia salud (00078) se definía como el patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar objetivos de salud específicos.

• NOC nombra resultados: 1602 Conducta de fomento de la salud y 1812 Conocimiento: control del consumo de sustancias son resultados de la NOC (6.ª edición, 2018), no diagnósticos.

• NIC nombra intervenciones: 5230 Aumentar el afrontamiento es una intervención NIC, no un diagnóstico.

Fuentes: Hospital General Universitario Gregorio Marañón (SERMAS), Manual de diagnósticos de enfermería (NANDA) según necesidades de Virginia Henderson, 2013, basado en NANDA 2012-2014 (https://www.comunidad.madrid/hospital/gregoriomaranon/file/3577/download?token=orArlAxq); Red de Enfermería de Infomed, Diagnósticos de enfermería de la NANDA (2009-2011) (https://files.sld.cu/redenfermeria/files/2011/09/diagnosticos-de-la-nanda-2009-2011.pdf); Esnarriaga Alemán L. El control del dolor en la Unidad de Cuidados Paliativos. Plan de cuidados estandarizado. TFG, Universidad de La Laguna, 2019 (https://riull.ull.es/xmlui/bitstream/handle/915/15181/El%20control%20del%20Dolor%20en%20la%20Unidad%20de%20Cuidados%20Paliativos%20-%20Plan%20de%20Cuidados%20Estandarizado.pdf?sequence=1&isAllowed=y); Gayol-Mérida DA et al. Diseño y evaluación de asientos preventivos de úlceras por presión para lesionados medulares. Rev Invest Clin 2014;66(Supl 1):s61-s69 (https://www.medigraphic.com/pdfs/revinvcli/nn-2014/nns141g.pdf); «Radiodermitis», Enfermería Dermatológica nº 5, 2008 (https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4595899.pdf); SalusPlay, Clasificación completa de resultados de enfermería NOC 2018 (6.ª edición) (https://www.salusplay.com/apuntes/pae-y-diagnosticos-de-enfermeria-nanda-noc-y-nic/tema-4-clasificacion-completa-de-resultados-de-enfermeria-noc-2018-6-edicion/resumen); Universidad de Granada, Departamento de Enfermería, Listado de intervenciones NIC por competencias (https://depenfermeria.ugr.es/sites/departamentos_files/departamentos_enfermeria/public/inline-files/Doc-COMPETENCIAS-NIC.pdf). Consultadas el 21/10/2026.

Intervenciones enfermeras: administración de medicación inhalatoria (NIC 2311) y cuidados de la piel en radioterapia

NIC 2311 «Administración de medicación: inhalatoria»

La 6.ª edición de la NIC (Bulechek, Butcher y McCloskey, 2013) incluye en esta intervención, entre otras, estas actividades:

• seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación, y anotar los antecedentes y las alergias;

• determinar el conocimiento de la medicación y la habilidad del paciente para manipular y administrar el fármaco;

• ayudar al paciente a utilizar el inhalador según esté prescrito y enseñarle a usar la cámara espaciadora;

• agitar el inhalador y quitarle la tapa;

• ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz;

• indicar al paciente que apriete el inhalador para liberar la medicación mientras inhala lentamente;

• hacer que el paciente aguante la respiración durante 10 segundos, según sea conveniente, y que espire lentamente por la nariz o con los labios fruncidos;

• enseñarle a repetir las inhalaciones según lo prescrito, esperando al menos 1 minuto entre una y otra;

• controlar las respiraciones, auscultar y vigilar los efectos de la medicación.

Una revisión de la evidencia sobre esta intervención (Martín-Vaquero et al., 2019) propone dejar esa actividad en «colocarse el inhalador en la boca», porque no localizó ningún inhalador de aplicación nasal y la vía nasal tiene su propia intervención (NIC 2320, Administración de medicación: nasal).

El procedimiento del Servicio Andaluz de Salud concreta la técnica del cartucho presurizado: espiración lenta y profunda; boquilla en la boca, cerrando los labios a su alrededor; inspiración lenta y profunda, pulsando el cartucho una sola vez tras iniciarla; y, al retirar el dispositivo, aguantar la respiración unos 10 segundos. Por tanto, el paciente no respira más rápido ni prescinde de la apnea final.

Cuidados de la piel en radioterapia

Ante la radiodermitis (véase el diagnóstico de integridad cutánea alterada), las recomendaciones de enfermería buscan no irritar la piel irradiada y preservar su integridad:

• higiene diaria con agua templada y jabón neutro o suave, sin esponja; secar sin frotar, con ligeros toques;

• evitar en la zona tratada los productos que irritan: perfumes, desodorantes, alcohol o productos con elementos metálicos; MedlinePlus añade no usar lociones, ungüentos, maquillaje, talcos ni productos perfumados;

• no rascarse ni frotar la piel;

• usar ropa holgada, sin presiones directas sobre el área irradiada y de tejidos no irritantes, preferiblemente de algodón; evitar la ropa ajustada y las telas ásperas como la lana;

• no depilar ni afeitar la zona (si es imprescindible, con maquinilla eléctrica), no usar esparadrapo ni adhesivos, y proteger la piel del sol y de las temperaturas extremas.

Fuentes: Martín-Vaquero Y, González-Sanz A, Villar-Bustos C, Martín-García Á, Martín-Iglesias S. Informe de evidencia de la Intervención Enfermera NIC Administración de medicación: inhalatoria (2311). Rev Cubana Enferm 2019;35(4) (https://revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/3356), que reproduce las actividades de Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey J, Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), 6.ª ed., 2013; Servicio Andaluz de Salud, procedimiento RT-3 «Administración de medicación por vía inhalatoria», revisión 27/10/2010 (https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/rt3_admon_medicacion_via_inhalatoria.pdf); «Radiodermitis», Enfermería Dermatológica nº 5, 2008 (https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4595899.pdf); MedlinePlus, «Radioterapia y cuidado de la piel», revisión 20/04/2026 (https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000735.htm); Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria, «Tratamiento de radioterapia y cuidados piel» (https://formacion-senologia.sespm.es/wp-content/uploads/2024/02/Cuidados-piel-radioterapia-1.pdf). Consultadas el 21/10/2026.

Patrón rol-relaciones, razonamiento clínico, evaluación, planificación del alta y fases históricas de la enfermería

El patrón 8 de Gordon: rol-relaciones

El patrón rol-relaciones incluye el papel o rol social que desempeña la persona en el seno familiar, laboral, etc., y las responsabilidades que tiene que asumir por él; al valorarlo se da importancia a la existencia de problemas en las relaciones familiares y sociales (proyecto NIPE del Ministerio de Sanidad). El manual de valoración del Área Sanitaria V de Asturias precisa qué valora:

• el patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con los demás);

• la percepción de los roles más importantes (el papel que ocupa en la familia, la sociedad…);

• las responsabilidades en su situación actual;

• la satisfacción o las alteraciones en la familia, el trabajo y las relaciones sociales.

Se explora la familia (con quién vive, estructura familiar, rol en ella, apoyo familiar), el grupo social (si tiene amigos próximos, si pertenece a algún grupo social, si se siente solo, si se siente parte de la comunidad a la que pertenece) y el trabajo o la escuela. El patrón está alterado si la persona presenta problemas en sus relaciones sociales, familiares o laborales, se siente sola, refiere carencias afectivas, tiene dificultad en las tareas de cuidador, está insatisfecha con su rol o sufre violencia doméstica o abusos. No hay que confundirlo con el patrón cognitivo-perceptual (funciones sensoriales y capacidades cognitivas) ni con el de sexualidad-reproducción.

Razonamiento clínico

Alfaro-LeFevre explica que los términos pensamiento crítico y razonamiento clínico suelen usarse indistintamente, con un matiz: el razonamiento clínico es el término específico para la valoración y la gestión de los problemas de las personas en el momento de brindar los cuidados (por ejemplo, aplicar el proceso enfermero a pie de cama), mientras que pensamiento crítico es el término amplio que lo incluye. El razonamiento no se queda en recoger datos: en la etapa diagnóstica consiste en analizar los datos reunidos y extraer conclusiones, y el proceso exige reflexionar antes, durante y después de actuar (pensar después es reflexionar para decidir qué se puede aprender y mejorar).

Qué se mide al evaluar los cuidados

La evaluación se solapa con la ejecución: al ejecutar el plan se evalúan las respuestas de la persona y se hacen los cambios necesarios. Su pregunta final es si se han logrado los resultados fijados durante la planificación; por eso consiste en hacer una valoración detallada para decidir si se han alcanzado los objetivos o han surgido nuevos problemas, y en decidir si el plan se modifica o se da por finalizado. Una evaluación detallada examina lo ocurrido en todas las etapas, es decir, también el proceso: el proceso enfermero exige reflexionar continuamente sobre las respuestas de la persona (los resultados) y sobre cómo se brindan los cuidados (los procesos), para corregir pronto. Entre los objetivos de la mejora continua figura además la satisfacción de la persona cuidada, junto con sus objetivos de salud y las prácticas de cuidados. El eje de la evaluación son, por tanto, los resultados obtenidos frente a los esperados; la satisfacción es uno de los elementos que se consideran, no el que la define.

La planificación del alta

Según L. J. Carpenito, el plan de alta de enfermería es un proceso sistemático de valoración, preparación y coordinación que facilita la administración de los cuidados para la salud y la asistencia social antes y después del alta, y requiere la acción coordinada de los profesionales. No empieza cuando se firma el alta: el procedimiento de cuidados al alta del Servicio Andaluz de Salud establece (grado de recomendación A) que la información sobre los cuidados al alta debe comenzar inmediatamente después del ingreso, y manda evaluar las necesidades del paciente desde el ingreso y antes de confirmar la fecha del alta. Planificar el alta con antelación reduce la tasa de readmisión y mejora la calidad de vida frente a la atención habitual (nivel de evidencia I).

Las fases de la historia de la enfermería según J. Siles

José Siles clasifica la evolución de los cuidados de enfermería en cuatro fases: tribal-doméstica, religioso-institucional (religiosa-institucional), preprofesional y profesional.

Fuentes: Ministerio de Sanidad, Proyecto NIPE, «Metodología aplicable a las normas», cap. 4 (https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/07Capitulo4.pdf); Álvarez Suárez JL, del Castillo Arévalo F, Fernández Fidalgo D, Muñoz Meléndez M. Manual de valoración de patrones funcionales. Comisión de Cuidados, Dirección de Enfermería de Atención Primaria, Área Sanitaria V, Gijón (Asturias), 2010 (https://www.uv.mx/personal/gralopez/files/2016/02/MANUAL-VALORACION-NOV-2010.pdf); Alfaro-LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento clínico, 8.ª ed., cap. 1 (muestra del editor: https://www.berri.es/pdf/APLICACION%20DEL%20PROCESO%20ENFERMERO%E2%80%9A%20Fundamento%20del%20razonamiento%20cl%C3%ADnico/9788415840763); Tixtha López E, Alba Leonel A, Córdoba Ávila MA, Campos Castolo EM. El plan de alta de enfermería y su impacto en la disminución de reingresos hospitalarios. Enf Neurol (Mex) 2014;13(1):12-18 (https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/01/1034739/el-plan-de-alta.pdf); Servicio Andaluz de Salud, procedimiento A-5 «Cuidados al alta hospitalaria o voluntaria», revisión 19/04/2011 (https://juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/a5_cuidados_alta_voluntaria.pdf); Colegio Oficial de Enfermería de Lugo, Actualización en Enfermería familiar y comunitaria, tema «Historia de la Enfermería» (https://www.enfermerialugo.org/wp-content/uploads/2021/09/Tema-Historia-de-la-Enfermeria.pdf). Consultadas el 21/10/2026.

Taxonomía II de NANDA: los ejes y su evolución; los diagnósticos de riesgo

Los siete ejes de la Taxonomía II tal como se publicó en 2001

NANDA publicó la Taxonomía I en 1989 y, sobre la estructura aceptada en su conferencia de 2000, la Taxonomía II en 2001, con 13 dominios, 46 clases, 155 diagnósticos y siete ejes. A diferencia de la Taxonomía I (monoaxial), la Taxonomía II es multiaxial: un eje es una dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico, y los enunciados se componen combinando términos de varios ejes, sin que haga falta usar los siete en cada diagnóstico (en «integridad cutánea deteriorada crónica» intervienen los ejes 1, 2 y 6).

En la edición en español de 2001-2002 los siete ejes eran: concepto diagnóstico, tiempo, unidad de cuidados, etapa de desarrollo, potencialidad, descriptor y topología:

1. Concepto diagnóstico: el elemento principal o parte esencial del diagnóstico (por ejemplo, integridad de la piel).

2. Tiempo: la duración de un periodo o intervalo.

3. Unidad de cuidados: la población para la que se determina el diagnóstico: individuo, familia, grupo o comunidad.

4. Etapa de desarrollo (edad): desde feto y neonato hasta adulto anciano.

5. Potencialidad (estado de salud): la posición en el continuo de salud, con los valores bienestar, riesgo y real.

6. Descriptor: el juicio que limita o especifica el significado del diagnóstico (por ejemplo, «deteriorado»).

7. Topología: partes o regiones del cuerpo (auditivo, cardiopulmonar, cutáneo, intestinal, urinario, visual…).

El eje del tiempo

El eje del tiempo describe la duración del concepto diagnóstico y sus cuatro valores son agudo, crónico, intermitente y continuo. En la formulación de 2001 se describían así: agudo, menos de 6 meses; crónico, más de 6 meses; intermitente, que se interrumpe y se reanuda a intervalos, ciclos o periodos; y continuo, sin interrupción. Agudo puede combinarse con continuo o con intermitente, pero nunca con crónico. En la reordenación posterior de los ejes, el tiempo pasó a ser el eje 6 y mantuvo los mismos valores (agudo, crónico, intermitente y continuo).

Los ejes en las ediciones posteriores

La estructura de 2001 no es la última. En ediciones posteriores (así figura, por ejemplo, en la de 2012-2014) los siete ejes pasaron a ser: eje 1, concepto diagnóstico (el núcleo); eje 2, sujeto del diagnóstico; eje 3, juicio (el descriptor o modificador que limita o especifica el núcleo); eje 4, localización (partes o regiones corporales y funciones relacionadas, lo que antes era la topología); eje 5, edad; eje 6, tiempo; y eje 7, estado del diagnóstico, que se refiere a la existencia o potencialidad del problema o a su categorización como diagnóstico de promoción de la salud. Y la edición hispanoamericana 2024-2026 vuelve a revisar «considerablemente» la estructura axial, con ejes actualizados y valores asignados sistemáticamente a cada diagnóstico.

Por eso conviene situar cada lista en su fecha: «concepto diagnóstico, tiempo, unidad de cuidados, etapa de desarrollo, potencialidad, descriptor y topología» es la estructura con la que nació la Taxonomía II en 2001; «sujeto», «juicio», «localización», «edad» y «estado del diagnóstico» pertenecen a la reordenación posterior.

Diagnósticos de riesgo: factores de riesgo, no características definitorias

Las características definitorias son señales o inferencias observables que se agrupan como manifestaciones de un diagnóstico. Los diagnósticos enfocados en el problema contienen características definitorias y factores relacionados; los de promoción de la salud, generalmente, solo características definitorias; y solo los diagnósticos de riesgo tienen factores de riesgo. El diagnóstico de riesgo describe respuestas que pueden desarrollarse en una persona, familia o comunidad vulnerable, y está apoyado por factores de riesgo que aumentan esa vulnerabilidad.

Un ejemplo es Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179), definido como el riesgo de variación de los niveles normales de glucosa en sangre que puede comprometer la salud. Lo que NANDA recoge para él son factores de riesgo, entre ellos: conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes, aporte dietético, monitorización inadecuada de la glucemia, falta de aceptación del diagnóstico, falta de adhesión al plan terapéutico, manejo de la medicación, nivel de actividad física, estrés, aumento de peso y pérdida de peso. Al ser un diagnóstico de riesgo, no incluye ninguna característica definitoria: el aumento de peso o el manejo de la medicación figuran como factores de riesgo, no como manifestaciones.

Fuentes: Braga CG, Cruz DALM. A Taxonomia II proposta pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Rev Latino-am Enfermagem 2003;11(2):240-4 (https://revistas.usp.br/rlae/article/view/1761 ; PDF: https://revistas.usp.br/rlae/article/download/1761/1806); Enfermería Buenos Aires, «NANDA II», que cita Gordon M et al., NANDA. Diagnósticos enfermeros: definición y clasificación 2001-2002, Harcourt, 2001 (https://enfermeriabuenosaires.com/nanda-ii/); Proceso de enfermería a paciente adolescente con tuberculosis pulmonar, WAXAPA 2018;10(18), que cita NANDA 2012-2014 (https://www.medigraphic.com/pdfs/waxapa/wax-2018/wax1818e.pdf); Elsevier, ficha de NANDA International, Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2024-2026, edición hispanoamericana (https://shop.elsevier.com/books/diagnosticos-enfermeros-definiciones-y-clasificacion-2024-2026-edicion-hispanoamericana/nanda-international/978-84-1382-762-9); Elsevier Connect, «Diagnóstico enfermero: las características definitorias», 26/12/2019 (https://www.elsevier.com/es-es/connect/enfermeria/edu-diagnostico-enfermero-las-caracteristicas-definitorias); Red de Enfermería de Infomed, Diagnósticos de enfermería de la NANDA (2009-2011) (https://files.sld.cu/redenfermeria/files/2011/09/diagnosticos-de-la-nanda-2009-2011.pdf); Hospital General Universitario Gregorio Marañón (SERMAS), Manual de diagnósticos de enfermería (NANDA) según necesidades de Virginia Henderson, 2013 (https://www.comunidad.madrid/hospital/gregoriomaranon/file/3577/download?token=orArlAxq). Consultadas el 21/10/2026.