Tema 42. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en el sistema renal y urológico

1. Introducción

Las alteraciones renales y urológicas presentan alta prevalencia, especialmente en personas mayores, y requieren una valoración de enfermería sistemática, la formulación de diagnósticos NANDA y una planificación de cuidados basada en evidencia. Este tema desarrolla: incontinencia urinaria, insuficiencia renal aguda, infección urinaria, prostatitis, cáncer de próstata, litiasis renoureteral, el cateterismo vesical y los tratamientos sustitutivos de la función renal.

2. Insuficiencia renal aguda (IRA)

2.1 Concepto y clasificación

Deterioro brusco (horas/días) de la función renal, con caída del filtrado glomerular, acúmulo de urea y creatinina y alteraciones hidroelectrolíticas y ácido-base (criterios KDIGO/AKIN). Etiológicamente:

• Prerrenal (60-70%): hipoperfusión sin daño estructural (hipovolemia, shock, insuficiencia cardiaca). Reversible si se corrige a tiempo.

• Renal o parenquimatosa: lesión estructural (necrosis tubular aguda, glomerulonefritis, nefrotóxicos: AINEs, contrastes, aminoglucósidos).

• Posrenal u obstructiva: obstrucción del flujo (litiasis, HBP, tumores, vejiga neurógena).

2.2 Fases

Inicio → oligúrica (diuresis <400 ml/día; riesgo de hiperpotasemia, acidosis y sobrecarga hídrica) → diurética/poliúrica (riesgo de deshidratación e hipopotasemia) → recuperación progresiva.

2.3 Clínica

Oliguria/anuria, edemas, hipertensión, náuseas y vómitos, encefalopatía urémica, prurito, disnea, arritmias por hiperpotasemia.

2.4 Valoración de enfermería

Balance hídrico estricto (diuresis horaria, peso diario), constantes vitales, analítica (creatinina, urea, potasio, gasometría), nivel de conciencia, auscultación cardiopulmonar (crepitantes, arritmias), piel y mucosas.

2.5 Diagnósticos NANDA

Exceso de volumen de líquidos, Riesgo de desequilibrio electrolítico, Deterioro del intercambio gaseoso, Riesgo de disminución del gasto cardiaco (hiperpotasemia), Náuseas, Desequilibrio nutricional por defecto, Ansiedad.

2.6 Cuidados

Control estricto de ingresos/pérdidas y restricción hídrica; vigilancia y tratamiento de hiperpotasemia (ECG, resinas de intercambio, insulina-glucosa, gluconato cálcico); ajuste de fármacos nefrotóxicos; dieta hipoproteica, hiposódica y controlada en potasio; preparación para posible tratamiento sustitutivo renal si hiperpotasemia refractaria, acidosis grave, sobrecarga o uremia sintomática; apoyo emocional.

3. Infección del tracto urinario (ITU)

3.1 Concepto y tipos

Colonización del tracto urinario, mayoritariamente por E. coli. Se clasifica en baja (cistitis, uretritis) y alta (pielonefritis, mayor riesgo de sepsis); no complicada o complicada (alteraciones anatómicas, sondaje, diabetes, embarazo); y la ITU asociada a catéter, infección nosocomial prevenible.

3.2 Clínica

Disuria, polaquiuria, urgencia, tenesmo vesical, orina turbia/maloliente, dolor suprapúbico (cistitis); fiebre, escalofríos, puñopercusión positiva, náuseas (pielonefritis). En ancianos puede manifestarse solo como confusión aguda.

3.3 Valoración

Anamnesis y factores de riesgo, características de la orina, recogida de urocultivo con técnica aséptica, constantes vitales, signos de sepsis, puñopercusión renal.

3.4 NANDA

Deterioro de la eliminación urinaria, Dolor agudo, Hipertermia, Riesgo de infección (portadores de sonda), Conocimientos deficientes.

3.5 Cuidados y prevención

Fomentar ingesta hídrica; cumplimiento antibiótico; higiene genital de delante hacia atrás y micción tras relaciones sexuales; evitar sondajes innecesarios y, si son portadores, mantener sistema cerrado con la bolsa por debajo del nivel vesical; vigilancia de signos de alarma que sugieran pielonefritis o urosepsis.

4. Prostatitis

Inflamación prostática clasificada (NIH) en bacteriana aguda, bacteriana crónica, síndrome de dolor pélvico crónico/no bacteriana y prostatitis inflamatoria asintomática. En la forma aguda: fiebre, escalofríos, dolor perineal/suprapúbico, disuria, próstata dolorosa (contraindicado el masaje prostático por riesgo de bacteriemia). En la crónica: dolor pélvico persistente, síntomas irritativos y disfunción sexual.

Cuidados: valoración del dolor y la fiebre; educación sobre el tratamiento antibiótico prolongado (4-6 semanas en formas crónicas); hidratación abundante, evitar irritantes vesicales (cafeína, alcohol, picantes); calor local y analgesia; apoyo psicológico por el impacto en la esfera sexual.

5. Hiperplasia benigna de próstata y cáncer de próstata

5.1 Hiperplasia benigna de próstata (HBP)

Crecimiento no maligno prostático (>50 años) que obstruye el tracto urinario inferior: síntomas obstructivos (chorro débil, esfuerzo miccional, retención) e irritativos (polaquiuria, urgencia, nicturia), valorados con el cuestionario IPSS. Tratamiento: vigilancia, alfabloqueantes, inhibidores de la 5-alfa-reductasa o RTU-P. Cuidados: educación farmacológica, prevención de la retención aguda de orina y, si cirugía, vigilancia del lavado vesical continuo, hematuria y balance de líquidos irrigados.

5.2 Cáncer de próstata

Neoplasia maligna más frecuente en el varón (factores de riesgo: edad, antecedentes familiares, raza). Cribado con PSA y tacto rectal; diagnóstico por biopsia. Puede ser asintomático o cursar con STUI, hematuria y, en fase avanzada, dolor óseo metastásico. Tratamiento según estadio: vigilancia activa, prostatectomía radical, radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia.

Cuidados: apoyo emocional ante el diagnóstico oncológico; información sobre efectos secundarios (incontinencia y disfunción eréctil tras cirugía, síndrome vasomotor con hormonoterapia); manejo de la sonda vesical postoperatoria; educación para el seguimiento del PSA.

NANDA comunes: Retención urinaria, Deterioro de la eliminación urinaria, Disfunción sexual, Ansiedad, Temor, Déficit de conocimientos.

6. Litiasis renoureteral

6.1 Fisiopatología y tipos

Formación de cálculos por precipitación de sales cuando su concentración supera el producto de solubilidad, favorecida por baja diuresis, pH urinario alterado, infecciones o trastornos metabólicos. Tipos: cálcicos (los más frecuentes), de ácido úrico, de estruvita (asociados a infecciones ureasa-positivas) y de cistina.

6.2 Clínica: cólico nefrítico

Dolor súbito, intenso, unilateral en fosa renal irradiado a flanco/ingle/genitales, tipo cólico (el paciente no encuentra postura antiálgica), con náuseas, vómitos, sudoración y hematuria. La fiebre asociada sugiere complicación infecciosa (pionefrosis) y es urgencia.

6.3 Valoración

Valoración del dolor (localización, irradiación, EVA), constantes (temperatura, para descartar infección), hematuria, diuresis y balance hídrico, antecedentes litiásicos y hábitos dietéticos.

6.4 NANDA

Dolor agudo, Deterioro de la eliminación urinaria, Náuseas, Ansiedad, Riesgo de infección, Conocimientos deficientes sobre prevención de recidivas.

6.5 Cuidados y tratamiento

Analgesia (AINEs de primera elección, opioides si refractario) y antieméticos; ingesta hídrica abundante para favorecer expulsión (cálculos <5-6 mm); filtrado de la orina para recuperar el cálculo; vigilancia de complicaciones (fiebre, anuria) que exijan derivación urgente; colaboración en litotricia extracorpórea (LEOC), ureteroscopia, catéter doble J o nefrostomía percutánea; educación sobre hidratación (2-3 l/día) y dieta según composición del cálculo.

7. Incontinencia urinaria

7.1 Tipos

De esfuerzo (con aumentos de presión abdominal, por debilidad del suelo pélvico/esfínter), de urgencia (deseo miccional imperioso, hiperactividad del detrusor), mixta, por rebosamiento (sobredistensión vesical por obstrucción o vejiga hipotónica) y funcional (incapacidad física/cognitiva para llegar al baño, con función vesical normal).

7.2 Valoración

Historia miccional y diario miccional 48-72h, valoración del suelo pélvico y del estado cognitivo/funcional, residuo posmiccional (bladder-scan o sondaje), repercusión en calidad de vida y riesgo de dermatitis asociada a incontinencia.

7.3 NANDA

Incontinencia urinaria de esfuerzo/de urgencia/funcional/refleja, Deterioro de la integridad cutánea, Baja autoestima situacional, Aislamiento social, Riesgo de infección.

7.4 Cuidados

Reeducación vesical (micciones programadas), ejercicios de Kegel en incontinencia de esfuerzo, dispositivos de contención (absorbentes, colectores) con higiene y cremas barrera, control de factores agravantes (estreñimiento, sobrepeso, cafeína), sondaje intermitente si rebosamiento con residuo elevado, apoyo psicológico.

8. Cateterismo vesical (sondaje vesical)

8.1 Concepto

Introducción de una sonda a través de la uretra (o vía suprapúbica) hasta la vejiga con fines diagnósticos o terapéuticos. Puede ser intermitente (retirada inmediata) o permanente (sonda con balón tipo Foley, conectada a bolsa colectora).

8.2 Indicaciones

Retención urinaria aguda o crónica; obstrucción del tracto urinario inferior; control estricto de diuresis en pacientes críticos; preparación/postoperatorio de cirugía urológica o pélvica; instilación de fármacos o lavado vesical continuo; obtención de muestra estéril; manejo de incontinencia con lesiones cutáneas graves o en cuidados paliativos; vejiga neurógena.

8.3 Contraindicaciones

Sospecha de rotura o lesión uretral (sangre en el meato, hematoma perineal en «alas de mariposa», próstata ascendida al tacto rectal en traumatismo pélvico): contraindicación absoluta, se indica vía suprapúbica. Estenosis uretral grave no franqueable. Prostatitis aguda (riesgo de bacteriemia y falsa vía, valorar vía suprapúbica).

8.4 Tipos de sonda

Látex (corto plazo), silicona (uso prolongado, mejor tolerancia), de dos o tres vías (lavado vesical continuo); calibre en escala French (Fr).

8.5 Procedimiento y cuidados

Explicar el procedimiento y garantizar la intimidad; técnica estéril (lavado de manos, guantes estériles, antisepsia del meato, lubricante anestésico); inserción hasta salida de orina, inflado del balón (habitualmente 10 ml) y tracción suave de comprobación; conexión a sistema cerrado con la bolsa siempre por debajo del nivel vesical; fijación para evitar tracciones; higiene diaria del meato y vaciado periódico de la bolsa evitando desconexiones; retirada precoz en cuanto deje de estar indicado, principal medida preventiva de la infección urinaria asociada a catéter (complicación más frecuente).

9. Tratamiento sustitutivo de la función renal

Cuando la función renal se deteriora de forma irreversible (insuficiencia renal crónica estadio 5, o IRA grave refractaria) se recurre a técnicas sustitutivas: diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal. Indicaciones de inicio: hiperpotasemia refractaria, acidosis metabólica severa, sobrecarga de volumen (edema agudo de pulmón), uremia sintomática (pericarditis, encefalopatía) y filtrado glomerular muy reducido con clínica asociada.

10. Diálisis peritoneal

10.1 Concepto

Utiliza el peritoneo como membrana semipermeable natural para el intercambio de solutos y agua entre la sangre capilar peritoneal y un líquido de diálisis instilado en la cavidad, mediante difusión (solutos) y ósmosis/ultrafiltración (agua, favorecida por la glucosa del dializante). Acceso mediante catéter peritoneal (tipo Tenckhoff), tunelizado, con manguitos de dacrón que fijan y actúan de barrera antiinfecciosa.

10.2 Modalidades

DPCA (continua ambulatoria: intercambios manuales, 3-4 veces al día) y DPA (automatizada, intercambios nocturnos con cicladora).

10.3 Cuidados de enfermería

Educación en la técnica de intercambio con estricta asepsia (principal prevención de peritonitis); cuidados del orificio de salida (limpieza diaria, vigilancia de eritema, exudado o dolor); control de balance de líquidos y peso, y del aspecto del líquido de drenaje (debe ser transparente); vigilancia de complicaciones: peritonitis (líquido turbio, dolor abdominal, fiebre —la más frecuente y grave—), infección del túnel, hernias, hiperglucemia, mal funcionamiento del catéter; fomento de la autonomía del paciente en esta técnica domiciliaria.

10.4 NANDA

Riesgo de infección (catéter peritoneal), Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Manejo ineficaz del régimen terapéutico, Ansiedad.

11. Hemodiálisis

11.1 Concepto

Depuración extracorpórea de la sangre a través de un filtro/dializador con membrana semipermeable, frente a un líquido de diálisis, mediante difusión (solutos) y ultrafiltración (agua). Sesiones de 3-4 horas, 3 veces por semana.

11.2 Accesos vasculares

Fístula arteriovenosa interna (FAVI): anastomosis arteria-vena (radiocefálica de elección), mayor durabilidad, requiere maduración de 4-8 semanas. Injerto arteriovenoso protésico: si capital venoso insuficiente. Catéter venoso central: uso urgente/transitorio, mayor riesgo de infección y trombosis.

11.3 Cuidados de la FAVI

Preservación previa: evitar venopunciones y toma de tensión en el brazo no dominante. Tras la creación: vigilar thrill (frémito palpable) y soplo (auscultable); ejercicios de apertura/cierre de mano; elevar el miembro; evitar compresiones (ropa, relojes, tensión) en ese brazo. Durante la sesión: técnica estéril con dos agujas, rotando puntos de punción (evita aneurismas); vigilancia de hipotensión y calambres. Tras la sesión: compresión suave sin ocluir el flujo, comprobando de nuevo el thrill. Educación: autopalpación diaria del thrill, no dormir sobre el brazo de la fístula, no cargar peso ni comprimirla, acudir a consulta ante ausencia de thrill o signos de infección/sangrado.

11.4 Complicaciones

De la técnica: hipotensión intradiálisis, calambres, síndrome de desequilibrio dialítico, hemorragias. Del acceso vascular: trombosis, infección, aneurisma, síndrome de robo. A largo plazo: anemia (déficit de eritropoyetina), osteodistrofia renal, riesgo cardiovascular elevado.

11.5 NANDA

Riesgo de infección (acceso vascular), Riesgo de sangrado (heparinización), Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz, Fatiga, Afrontamiento ineficaz, Duelo crónico, Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

12. Conclusión

El abordaje de los problemas renales y urológicos exige una valoración integral, la identificación precoz de complicaciones (hiperpotasemia, sepsis urinaria, peritonitis, disfunción del acceso vascular) y una labor educativa constante, orientada al autocuidado en procesos crónicos (diálisis domiciliaria, cuidados de la FAVI, prevención de recidivas litiásicas) y a la prevención de la infección asociada a dispositivos, especialmente en el cateterismo vesical.