Tema 15. Epidemiología: concepto. Enfermedades transmisibles de mayor incidencia

1. Concepto de epidemiología

La epidemiología es la disciplina científica que estudia la distribución, frecuencia y determinantes de los problemas de salud en las poblaciones humanas, y la aplicación de ese conocimiento al control y la prevención de dichos problemas.

De esta definición se extraen tres elementos clave:

• Distribución: quién enferma, dónde y cuándo (variables de persona, lugar y tiempo).

• Determinantes: factores causales o de riesgo que explican por qué aparece la enfermedad.

• Aplicación: el conocimiento se pone al servicio de la salud pública (prevención, control, planificación).

1.1. Usos de la epidemiología

1. Describir el estado de salud de las poblaciones (epidemiología descriptiva).

2. Identificar factores de riesgo y causas de la enfermedad (epidemiología analítica).

3. Evaluar la eficacia de tratamientos, programas y políticas sanitarias.

4. Vigilar la evolución de las enfermedades, detectando brotes y epidemias.

5. Planificar y priorizar recursos sanitarios según necesidades reales.

6. Establecer la historia natural de la enfermedad: su evolución desde la exposición hasta la curación, cronificación o muerte sin intervención.

7. Servir de base a la docencia e investigación en ciencias de la salud.

1.2. Ramas de la epidemiología

• Descriptiva: describe frecuencia y distribución según persona, lugar y tiempo; genera hipótesis, sin establecer causalidad.

• Analítica: contrasta hipótesis de asociación causa-efecto (cohortes, casos-controles).

• Experimental: el investigador manipula la exposición (ensayos clínicos) para comprobar su efecto.

2. La cadena epidemiológica

La cadena epidemiológica explica cómo se transmite un agente infeccioso desde una fuente hasta un huésped susceptible. Romper cualquiera de sus eslabones permite prevenir y controlar la enfermedad.

2.1. Agente causal

Microorganismo capaz de producir enfermedad: bacterias, virus, hongos, parásitos o priones. Propiedades clave: infectividad (capacidad de invadir), patogenicidad (de producir enfermedad clínica), virulencia (gravedad) e inmunogenicidad (de generar respuesta inmune).

2.2. Reservorio

Hábitat natural donde el agente vive y se multiplica: humano (enfermo o portador asintomático), animal (zoonosis: rabia, brucelosis) o ambiental (agua, suelo: Legionella, tétanos).

2.3. Puerta de salida

Vía por la que el agente abandona el reservorio: respiratoria, digestiva, genitourinaria, piel/mucosas, placentaria o sanguínea.

2.4. Mecanismo de transmisión

• Directo: contacto físico, gotas respiratorias de corto alcance, vía transplacentaria.

• Indirecto: vehículos comunes (agua, alimentos, sangre, objetos/fómites), vectores (mosquitos, garrapatas, piojos) o aire (aerosoles/núcleos de gotitas, que viajan largas distancias: tuberculosis, sarampión).

2.5. Puerta de entrada

Vía de acceso al nuevo huésped: mucosa respiratoria, digestiva, genitourinaria, piel no íntegra, parenteral o placentaria; suele coincidir con la puerta de salida anterior.

2.6. Huésped susceptible

Persona sin inmunidad suficiente frente al agente. La susceptibilidad depende de edad, estado nutricional, inmunológico, vacunal y enfermedades de base.

Aplicación práctica: el aislamiento de enfermos actúa sobre el reservorio/puerta de salida; la desinfección del agua, sobre la transmisión; la vacunación aumenta la resistencia del huésped.

3. Medidas de frecuencia: incidencia y prevalencia

3.1. Prevalencia

Casos (nuevos y antiguos) existentes en una población en un momento o periodo dado, dividido por la población total en ese momento. Puede ser de punto (un instante) o de periodo (un intervalo).

Prevalencia = (Casos existentes / Población total en ese momento) × 10ⁿ

Depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad: aumenta si mejora la supervivencia sin curación, y disminuye si la enfermedad es muy letal o de curación rápida.

3.2. Incidencia

Mide los casos nuevos aparecidos en un periodo. Es la medida idónea para el riesgo de enfermar y la investigación causal.

• Incidencia acumulada: proporción de sanos que enferman en un periodo, respecto de la población en riesgo al inicio.

IA = (Casos nuevos en el periodo / Población en riesgo al inicio) × 10ⁿ

• Tasa de incidencia (densidad de incidencia): relaciona los casos nuevos con el tiempo real en riesgo de cada sujeto (personas-tiempo), permitiendo seguimientos desiguales.

3.3. Relación incidencia-prevalencia

Con duración estable de la enfermedad: Prevalencia ≈ Incidencia × Duración media. Explica por qué enfermedades crónicas poco letales (diabetes) tienen alta prevalencia con incidencia moderada, y procesos agudos (gripe) tienen alta incidencia y baja prevalencia puntual.

3.4. Otras medidas

• Tasa de mortalidad: defunciones por una causa respecto de la población.

• Tasa de letalidad: proporción de enfermos que fallecen (defunciones/casos); mide gravedad, no frecuencia.

• Tasa de ataque: incidencia acumulada en brotes epidémicos, en periodo corto y población bien delimitada.

4. Tipos de estudios epidemiológicos

4.1. Observacionales

El investigador no interviene, solo observa.

Descriptivos

• Casos y series de casos: descripción de uno o varios pacientes de interés.

• Ecológicos: la unidad de análisis es un grupo/población, no el individuo.

• Transversales (de prevalencia): miden exposición y enfermedad simultáneamente; rápidos y económicos, pero no permiten establecer secuencia temporal causa-efecto.

Analíticos

• Cohortes: parten de expuestos y no expuestos, libres de enfermedad, y se sigue su evolución en el tiempo; pueden ser prospectivos o retrospectivos. Permiten calcular incidencia directamente y el riesgo relativo (RR). Adecuados para exposiciones poco frecuentes.

• Casos y controles: parten de enfermos (casos) y sanos (controles), indagando retrospectivamente su exposición previa. Rápidos y económicos; idóneos para enfermedades raras o de larga latencia. Medida de asociación: odds ratio (OR).

4.2. Experimentales

El investigador asigna deliberadamente la exposición.

• Ensayo clínico aleatorizado (ECA): asignación al azar a grupo de intervención y grupo control (placebo o tratamiento estándar). Máximo nivel de evidencia científica, minimiza sesgos gracias a la aleatorización y, con frecuencia, al doble ciego.

• Ensayos comunitarios (de campo): la intervención se aplica sobre comunidades enteras (fluoración del agua, campañas de vacunación masiva).

5. Vigilancia epidemiológica y Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)

5.1. Vigilancia epidemiológica

Proceso sistemático y continuo de recogida, análisis, interpretación y difusión de datos de salud, orientado a la planificación y evaluación de medidas de salud pública. Su objetivo esencial es detectar precozmente cambios en la tendencia de una enfermedad (brotes, epidemias) para una respuesta rápida.

Funciones: detectar brotes y alertas; conocer magnitud y tendencia de los problemas de salud; evaluar programas de prevención (vacunación); orientar la planificación sanitaria; generar hipótesis de investigación.

En España se articula mediante la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), coordinada por el Centro Nacional de Epidemiología (Instituto de Salud Carlos III), junto con las comunidades autónomas y el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES).

5.2. Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)

Enfermedades transmisibles que, por su capacidad de propagación, gravedad o interés de salud pública, deben ser notificadas obligatoriamente por los profesionales sanitarios a las autoridades sanitarias.

Modalidades de declaración, según urgencia:

• Urgente (individualizada, en menos de 24 h): enfermedades de alto riesgo de propagación o gravedad (cólera, difteria, sarampión, meningitis meningocócica, fiebres hemorrágicas, poliomielitis).

• Numérica semanal: enfermedades de menor gravedad/transmisibilidad (varicela, gripe, escarlatina).

• Con estudio epidemiológico individualizado: recogida detallada por caso (tuberculosis, VIH/sida, hepatitis víricas, enfermedad meningocócica).

El profesional sanitario que atiende al paciente es responsable de la notificación, que llega a los servicios de epidemiología autonómicos y se integra en la RENAVE y en los sistemas europeos (ECDC) e internacionales (OMS, Reglamento Sanitario Internacional).

Ejemplos de EDO en España: tuberculosis, hepatitis A/B/C, sarampión, rubéola, parotiditis, tos ferina, meningitis, enfermedad meningocócica, VIH/sida, sífilis, gonococia, brucelosis, legionelosis, paludismo, varicela, gripe, COVID-19, botulismo, cólera, fiebre tifoidea, rabia y tétanos, entre otras.

6. Enfermedades transmisibles de mayor incidencia en la población española

6.1. Principios generales de prevención

Siguiendo la cadena epidemiológica, las medidas se dirigen a tres niveles:

1. Fuente/reservorio: diagnóstico precoz, aislamiento, tratamiento de enfermos y portadores.

2. Mecanismo de transmisión: higiene de manos, medidas de barrera (mascarilla, preservativo), desinfección, potabilización del agua, control de vectores, seguridad alimentaria.

3. Huésped susceptible: vacunación (inmunización activa), quimioprofilaxis, inmunoglobulinas (inmunización pasiva), educación para la salud.

6.2. Tuberculosis (TBC)

Producida por Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch).

• Transmisión: vía aérea, por gotas y aerosoles al toser, hablar o estornudar un enfermo bacilífero.

• Clínica: tos persistente >2-3 semanas, febrícula, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia; formas extrapulmonares posibles.

• Diagnóstico: baciloscopia/cultivo de esputo, prueba de la tuberculina (Mantoux), radiografía de tórax, IGRA.

• Prevención: tratamiento precoz combinado (mínimo 6 meses), estudio de contactos, aislamiento respiratorio del enfermo bacilífero. EDO con estudio individualizado.

6.3. Hepatitis víricas

• Hepatitis A: transmisión fecal-oral (agua/alimentos contaminados, contacto persona-persona). Cursa aguda y autolimitada; existe vacuna.

• Hepatitis B: transmisión parenteral, sexual y vertical. Puede cronificar (cirrosis, hepatocarcinoma); vacuna en calendario infantil.

• Hepatitis C: transmisión fundamentalmente parenteral (material de inyección compartido). Alta cronificación; sin vacuna, con antivirales muy eficaces.

• Prevención: vacunación (A y B), cribado de donantes, material de un solo uso, prácticas sexuales seguras. Todas EDO.

6.4. VIH/sida e ITS

• VIH: ataca linfocitos CD4; su fase avanzada sin tratamiento es el sida.

• Transmisión: sexual sin protección, sangre/fluidos contaminados, transmisión vertical.

• Prevención: preservativo, no compartir material de inyección, cribado en embarazadas, profilaxis pre/post-exposición (PrEP/PEP), tratamiento antirretroviral precoz.

• Otras ITS relevantes: sífilis, gonococia y clamidiasis, en aumento en jóvenes; prevención mediante prácticas sexuales seguras y diagnóstico-tratamiento precoz de casos y contactos. Todas EDO.

6.5. Gripe (influenza)

• Agente: virus influenza A y B, con variabilidad antigénica estacional.

• Transmisión: respiratoria (gotas) y por contacto con superficies contaminadas.

• Clínica: fiebre brusca, mialgias, cefalea, tos, malestar general; grave en mayores, embarazadas e inmunodeprimidos.

• Prevención: vacunación anual, sobre todo en grupos de riesgo y personal sanitario; higiene respiratoria y de manos. Vigilancia centinela con declaración numérica.

6.6. COVID-19

• Agente: SARS-CoV-2.

• Transmisión: respiratoria (gotas y aerosoles); contacto con superficies, menos relevante.

• Clínica: espectro desde asintomático hasta neumonía grave y distrés respiratorio; mayor riesgo en mayores y comorbilidades.

• Prevención: vacunación, higiene de manos, mascarilla en situaciones de riesgo, ventilación, aislamiento de casos y cuarentena de contactos. EDO desde el inicio de la pandemia.

6.7. Gastroenteritis agudas (transmisión alimentaria e hídrica)

Grupo de mayor incidencia, sobre todo en meses cálidos.

• Agentes: virus (norovirus, rotavirus), bacterias (Salmonella, Campylobacter, E. coli), y parásitos con menor frecuencia.

• Transmisión: fecal-oral, por agua/alimentos contaminados o contacto persona-persona (norovirus).

• Clínica: diarrea, vómitos, dolor abdominal, a veces fiebre; riesgo de deshidratación en niños y ancianos.

• Prevención: higiene alimentaria (cadena de frío, cocción, lavado de manos), potabilización del agua, control de manipuladores de alimentos, estudio de brotes ante agregación de casos.

6.8. Otras enfermedades transmisibles relevantes

• Meningitis/enfermedad meningocócica: transmisión respiratoria por gotas; gravedad elevada; declaración urgente y quimioprofilaxis de contactos.

• Sarampión: muy contagioso por vía aérea; control mediante coberturas vacunales elevadas (triple vírica) e inmunidad de grupo.

• Tos ferina: transmisión respiratoria, grave en lactantes; prevención con calendario vacunal (incluida vacunación de embarazadas, estrategia "nido").

• Legionelosis: inhalación de aerosoles de agua contaminada (torres de refrigeración, agua caliente sanitaria); sin transmisión persona-persona; prevención por mantenimiento y desinfección de instalaciones.

7. Ideas clave para recordar

• La epidemiología estudia distribución y determinantes de la salud/enfermedad en poblaciones, con fin de prevención y control.

• La cadena epidemiológica (agente-reservorio-puerta de salida-transmisión-puerta de entrada-huésped susceptible) es el modelo base para diseñar medidas de control.

• La incidencia mide casos nuevos (riesgo de enfermar); la prevalencia mide casos existentes en un momento dado (carga de enfermedad).

• Los estudios observacionales (transversales, cohortes, casos-controles) describen y analizan sin intervenir; los experimentales (ensayo clínico) manipulan la exposición y ofrecen el mayor nivel de evidencia.

• La vigilancia epidemiológica y el sistema EDO permiten detectar brotes precozmente, con modalidades de declaración (urgente, numérica, individualizada) según gravedad y transmisibilidad.

• Las enfermedades transmisibles de mayor incidencia en España combinan transmisión respiratoria (gripe, COVID-19, tuberculosis, sarampión), fecal-oral (hepatitis A, gastroenteritis), parenteral y sexual (hepatitis B/C, VIH, otras ITS) y ambiental (legionelosis), cada una con estrategias preventivas específicas.