Nutrientes, energía y requerimientos

Energía y macronutrientes

Los macronutrientes son los hidratos de carbono, las proteínas, las grasas, los macrominerales y el agua. Aportan energía solo los tres primeros: 4 kcal/g los hidratos de carbono, 4 kcal/g las proteínas y 9 kcal/g las grasas (factores de Atwater; 16,8 kJ/g y 37,8 kJ/g respectivamente). Las vitaminas y los minerales no aportan energía: se necesitan en pequeñas cantidades para las funciones metabólicas. Con esos factores, una ración de 15 g de glúcidos equivale a 60 kcal (15 g × 4 kcal/g).

Cuando la ingesta de energía supera el gasto energético se gana peso (balance energético positivo); cuando es inferior, se pierde. El gasto depende de la edad, el sexo, el peso y la actividad metabólica y física, y la ingesta necesaria disminuye con la edad porque suele disminuir también la actividad.

Conversión de unidades: 1 MJ = 238,83 kcal (EFSA). La unidad del Sistema Internacional es el julio. En nutrición se usa 1 kcal = 4,184 kJ (FAO/OMS/UNU), es decir, 1 caloría = 4,184 J: la energía necesaria para elevar 1 °C la temperatura de 1 g (1 cm³) de agua.

Hidratos de carbono y fibra

• Se degradan en la digestión a glucosa y otros monosacáridos antes de absorberse.

• Simples: mono o disacáridos, elevan rápido la glucemia (p. ej. glucosa, sacarosa o azúcar de mesa; fructosa o azúcar de la fruta). Complejos: largas cadenas de monosacáridos (polisacáridos: almidón, fibra, glucógeno), se liberan más despacio.

• El glucógeno es la reserva de hidratos de carbono y se almacena en el hígado y en los músculos.

• Recomendación: la EFSA fija un rango de ingesta de referencia de 45-60 % de la energía en adultos; el Manual MSD habla de ~50-55 %. Los azúcares añadidos o libres deben ser < 10 % de la energía (OMS; también el Manual MSD); reducirlos por debajo del 5 % aporta beneficios adicionales (OMS). Esto vale también para la edad pediátrica según la OMS.

• Fibra: soluble (frutas, verduras, avena, cebada, legumbres) e insoluble. Ingesta adecuada de la EFSA en adultos: 25 g/día.

• Según la OMS, los alimentos y bebidas ricos en azúcares libres, como las bebidas azucaradas, pueden ser una fuente importante de calorías innecesarias, y el consumo de azúcares libres contribuye al aumento de la obesidad y la diabetes.

Proteínas y aminoácidos

• Están formadas por 20 aminoácidos; 9 son esenciales y deben ser aportados por la dieta: histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano y valina (la histidina es especialmente necesaria en los lactantes, por sus vías de síntesis inmaduras).

• Los no esenciales se sintetizan en el organismo: alanina, arginina, asparagina, ácido aspártico, cisteína, ácido glutámico, glutamina, glicina, prolina, serina y tirosina. En enfermedad o estrés, algunos pueden volverse esenciales.

• Funciones: plástica o estructural (mantener, reponer y construir tejidos: músculo, conjuntivo, piel), enzimas, hormonas y balance hídrico. Solo se usan como fuente de energía si faltan calorías, es decir, su función principal no es la energética.

• Requerimiento del adulto sano: 0,8 g/kg/día (MSD; unos 60 g/día o 10-15 % de la energía); la EFSA da una ingesta de referencia poblacional de 0,83 g/kg/día (requerimiento medio 0,66). Se ajusta en mayores de 70 años, insuficiencia renal o estrés metabólico.

Grasas

• 9 kcal/g. Rango de referencia: 20-35 % de la energía (EFSA, MSD); la OMS recomienda ≤ 30 %, con saturadas < 10 % y trans < 1 %.

• Ácidos grasos esenciales: linoleico (omega-6) y alfa-linolénico (omega-3). EFSA: ingesta adecuada de linoleico 4 % de la energía y de alfa-linolénico 0,5 %.

• El exceso se acumula como grasa visceral y subcutánea.

Vitaminas: clasificación

• Liposolubles: A, D, E y K. Las hidrosolubles son la C (ácido ascórbico) y el complejo B: tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3), ácido pantoténico, piridoxina (B6), biotina, folato (ácido fólico) y cobalamina (B12). Los términos «vitamina B» y «B12» designan, pues, hidrosolubles.

• Solo A, E y B12 se almacenan en cantidades significativas. Las hidrosolubles (salvo la B12) no se acumulan: hay que aportarlas con regularidad y su carencia aparece en semanas o meses; con las liposolubles y la B12 tarda más de un año.

• La vitamina D se produce en la piel por radiación ultravioleta B (su fuente principal); la niacina puede formarse a partir del triptófano de la dieta (con B6); las bacterias intestinales contribuyen al aporte de vitamina K tras el periodo neonatal.

• Los requerimientos varían con la edad y el sexo (tablas EFSA).

Vitaminas: funciones, fuentes y carencias

Causas del déficit de B12: ingesta insuficiente (dietas vegetarianas estrictas o veganas), absorción insuficiente (causa más común), falta de factor intrínseco (gastritis atrófica autoinmune, cirugía gástrica), menor acidez gástrica, enfermedad ileal, metformina o antiácidos. Todas las anteriores son causas.

Minerales

• Macrominerales: sodio, cloro, potasio, calcio, fosfato y magnesio. Microminerales u oligoelementos: cromo, cobre, yodo, hierro, manganeso, molibdeno, selenio y cinc. El flúor va aparte: el Manual MSD indica que no se ha demostrado que sea esencial, aunque ayuda a prevenir la caries. Calcio y magnesio son macrominerales.

• Calcio: ingesta de referencia de la EFSA para adultos de 950 mg/día (≥ 25 años) y 1.000 mg/día (18-24 años).

• Hierro: lo aportan carnes y marisco (ostras entre las mejores fuentes) y legumbres secas y semillas como almendras y nueces de Brasil (origen vegetal); los alimentos ricos en vitamina C aumentan la absorción de hierro, y combinar carne, pescado o ave con legumbres u hortalizas de hoja oscura puede mejorarla hasta tres veces.

Agua

Requerimiento aproximado de 1 mL por kcal de energía consumida (MSD). Ingesta adecuada total de la EFSA en adultos: 2,5 L/día en hombres y 2,0 L/día en mujeres (incluye agua de bebidas y de los alimentos). Varía con fiebre, actividad, clima y humedad.

Metabolismo basal y gasto energético

• Tasa metabólica basal (TMB): la mínima tasa de gasto energético compatible con la vida. Se mide en reposo y despierto (tumbado), tras ayuno de 10-12 h y 8 h de reposo físico, en ambiente que no provoque producción ni pérdida de calor. Supone el 45-70 % del gasto energético diario total, según edad y estilo de vida, y depende sobre todo de edad, sexo, tamaño y composición corporal.

• El nivel de actividad física (PAL) es el gasto energético total de 24 h expresado como múltiplo de la TMB: gasto total = TMB × PAL. La EFSA usa PAL 1,4 (sedentario), 1,6 (moderadamente activo), 1,8 (activo) y 2,0 (muy activo).

• Los hombres necesitan más energía que las mujeres. Para un adulto de 40 años con actividad moderada, el Manual MSD estima 2.600 kcal/día en hombres y 2.000 en mujeres.

Ingestas de referencia de energía (EFSA, requerimiento medio, MJ/día)

Con 1 MJ = 238,83 kcal: una mujer de 16 años con PAL 1,4 → ≈ 2.270 kcal/día (≈ 2.530 con PAL 1,6); un varón de 70-79 años → ≈ 1.980 kcal (PAL 1,4) o ≈ 2.270 kcal (PAL 1,6); una mujer de 70-79 años → ≈ 1.620-1.840 kcal. Entre los 18-29 y los 70-79 años el requerimiento baja en torno al 15 % (cálculo sobre estas tablas). La AESAN confirma que con el envejecimiento disminuyen los requerimientos energéticos (menos actividad y masa muscular), mientras que la necesidad de la mayoría de los nutrientes se mantiene.

Recomendaciones de dieta sana (OMS)

Adultos: al menos 400 g/día de frutas y hortalizas (OMS); azúcares libres < 10 % de la energía; grasas ≤ 30 %; saturadas < 10 %; trans < 1 %; sal < 5 g/día (sodio < 2 g); potasio ≥ 3.510 mg.

Fibra y estreñimiento

La fibra vegetal es en gran parte indigerible; aumenta el volumen fecal y parte de ella retiene agua y ablanda las heces. El Manual MSD indica unos 15-20 g/día (frutas, verduras y cereales con salvado) y que los suplementos de fibra se suben poco a poco; con ellos se toma líquido suficiente. El salvado tiene efecto hidrófilo (absorbe agua) y puede causar distensión y flatulencia y malabsorción de hierro y calcio. Con salvado no se debe beber poco líquido.

Nutrición enteral: tipos de fórmulas

• Poliméricas: proteínas enteras (caseína, lactoalbúmina, soja), hidratos como polímeros de glucosa (maltodextrinas) y mono-disacáridos, grasas LCT y/o MCT. Requieren intestino funcionante.

• Oligomonoméricas: proteínas hidrolizadas (péptidos de 2-6 aminoácidos) o aminoácidos libres (monoméricas). Los aminoácidos libres no están en las fórmulas poliméricas.

Hepatopatía y encefalopatía hepática

Según la guía EASL de nutrición en la enfermedad hepática crónica (2018-2019), en la encefalopatía hepática se debe evitar la restricción de proteínas (grado II-1, A1); el aporte de proteína y energía no debe ser inferior a lo recomendado en cirrosis (1,2-1,5 g/kg de peso/día de proteína), se fomentan las proteínas vegetales y lácteas y se considera suplementar con aminoácidos de cadena ramificada. En enfermedad hepática crónica se deterioran con rapidez las reservas de B6, folato y B12 y puede haber déficit de tiamina; con sospecha de encefalopatía de Wernicke se administra tiamina parenteral.

Hipertensión y dieta

La restricción de sodio reduce la presión arterial (OMS: sal < 5 g/día; MedlinePlus: DASH, ≤ 2.300 mg de sodio/día y 1.500 mg es más eficaz). Un aporte adecuado de potasio contrarresta parcialmente el efecto del sodio; no se restringen potasio, calcio ni magnesio (con cautela en insuficiencia renal).

Fuentes (consultadas el 22/10/2026): EFSA, Summary of Dietary Reference Values v4 (09/2017), https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/assets/DRV_Summary_tables_jan_17.pdf · OMS, Alimentación sana, https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet · OMS, bebidas azucaradas, https://www.who.int/es/news/item/11-10-2016-who-urges-global-action-to-curtail-consumption-and-health-impacts-of-sugary-drinks · Manual MSD profesional, Generalidades sobre la nutrición, https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/nutrici%C3%B3n-consideraciones-generales/generalidades-sobre-la-nutrici%C3%B3n · Requerimientos nutricionales, https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/nutrici%C3%B3n-consideraciones-generales/requerimientos-nutricionales · Generalidades sobre las vitaminas, https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/deficiencia-dependencia-e-intoxicaci%C3%B3n-vitam%C3%ADnica/generalidades-sobre-las-vitaminas · Deficiencias de vitamina A, tiamina, B12, niacina, vitamina C y vitamina E (mismo manual, sección Deficiencia, dependencia e intoxicación vitamínica) · Deficiencia y dependencia de vitamina D, https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/deficiencia-dependencia-e-intoxicaci%C3%B3n-vitam%C3%ADnica/deficiencia-y-dependencia-de-vitamina-d · Carencia de riboflavina, https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-nutricionales/vitaminas/carencia-de-riboflavina · Hidratos de carbono, proteínas y grasas, https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-nutricionales/introducci%C3%B3n-a-la-nutrici%C3%B3n/hidratos-de-carbono,-prote%C3%ADnas-y-grasas · Estreñimiento, https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-gastrointestinales/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-gastrointestinales/estre%C3%B1imiento · MedlinePlus, Vitamina K, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002407.htm · MedlinePlus, Hipertensión y dieta, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007483.htm · MedlinePlus, Hierro en la dieta, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002422.htm · FAO/OMS/UNU, Human energy requirements, https://www.fao.org/4/y5686e/y5686e04.htm · AESAN, Recomendaciones dietéticas para personas mayores, https://www.aesan.gob.es/dam/jcr:5740aa5f-977f-42b9-ac3e-44253d1885b1/ORIENTACIONES_MAYORES.pdf · Junta de Andalucía (SAS), Anexo 13 Clasificación de fórmulas de nutrición enteral, https://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af19571d6da5_19_anexo13_clasificacion_nutricion.pdf · EASL, Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease (J Hepatol 2019), https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/EASL-CPG-nutrition-in-chronic-liver-disease.pdf

Alimentos, alimentación saludable, ciclo vital, actividad física e higiene alimentaria

Conceptos básicos: alimento, nutrición y energía

• Nutrición es el proceso por el que el organismo consume, absorbe y utiliza los nutrientes necesarios para el crecimiento y el mantenimiento de la vida. Los nutrientes esenciales son los que el organismo no puede sintetizar y debe recibir con la dieta; los condicionalmente esenciales lo son solo en situaciones de enfermedad o estrés. Se llaman macronutrientes los que ocupan la mayor parte de la dieta (hidratos de carbono, proteínas, grasas, macrominerales y agua) y micronutrientes las vitaminas y los oligoelementos (cromo, cobre, yodo, hierro, manganeso, molibdeno, selenio y cinc).

• Valor energético de los nutrientes: hidratos de carbono 4 kcal/g, proteínas 4 kcal/g y grasas 9 kcal/g (Manual MSD). Dos aceites cualesquiera, al ser grasa casi pura, aportan por tanto prácticamente las mismas kilocalorías por unidad de peso; un alimento con 15 g de proteína y 20 g de grasa por 100 g aporta 15 x 4 + 20 x 9 = 240 kcal por 100 g, es decir, 480 kcal en una ración de 200 g.

• Necesidades de energía de un adulto. El gasto energético total se compone de tres partes: la tasa metabólica en reposo o metabolismo basal (alrededor del 70 % del total), el efecto térmico de los alimentos o termogénesis (en torno al 10 %) y la actividad física (en torno al 20 %). El metabolismo basal es la energía que el organismo necesita para mantener sus funciones vitales en reposo (órganos internos, temperatura corporal...); incluso encamado o en reposo existe consumo basal, que puede aumentar con infecciones o quemaduras.

• La ecuación de Harris-Benedict estima el gasto energético basal (no el total ni el efecto térmico) a partir del peso, la estatura, la edad y el sexo. Con peso en kg, estatura en cm y edad en años: mujeres, 655,1 + 9,563 x peso + 1,85 x estatura - 4,676 x edad; varones, 66,5 + 13,75 x peso + 5,003 x estatura - 6,775 x edad. Para pasar a gasto total se multiplica por un factor de actividad. El Manual MSD señala que la variabilidad entre individuos es del 20-30 % y que la ecuación de Mifflin-St Jeor tiende a ser más precisa.

Clasificación funcional de los alimentos

Según su función principal, los alimentos se agrupan en tres tipos (rueda de los alimentos de la Sociedad Española de Dietética y Ciencias de la Alimentación, SEDCA, edición 2019):

Los alimentos plásticos son, pues, los ricos en proteínas (carnes, pescados, huevos, lácteos, legumbres y frutos secos); regular el metabolismo corresponde a los reguladores y aportar energía a los energéticos. La SEDCA subraya que no hay un alimento completo (salvo la leche materna para el lactante) y que la mejor forma de alimentarse variada, equilibrada y saludablemente es la dieta mediterránea.

Hidratos de carbono, proteínas y grasas

Hidratos de carbono

• No son todos iguales: monosacáridos y disacáridos (azúcares simples, de absorción rápida), polisacáridos como el almidón (complejos, formados por muchas moléculas de glucosa) y fibra. La velocidad de absorción de los complejos depende del alimento y de su procesado.

• El índice glucémico mide la rapidez con la que los hidratos de un alimento pasan a sangre como glucosa; depende de la composición, del procesado y de la velocidad de digestión. Los alimentos líquidos o muy troceados se absorben antes: el zumo tiene un índice glucémico más alto que la fruta entera, y la cocción prolongada acelera la absorción (la pasta al dente se absorbe más despacio que la muy cocinada). Combinar un alimento de índice alto con grasa o proteína baja el índice final (SEEN).

• Las verduras, legumbres, lácteos y cereales aportan hidratos de carbono y elevan la glucemia; los huevos y las carnes son fuentes de proteína, sin aporte relevante de hidratos. La leche contiene lactosa, de modo que incluso la desnatada eleva la glucemia, a diferencia de los aceites y las manteca o margarina, cuyo componente principal es la grasa.

• Azúcares libres (OMS): los monosacáridos y disacáridos añadidos a alimentos y bebidas por fabricantes, cocineros o consumidores, más los azúcares presentes de forma natural en la miel, los jarabes y los zumos de fruta y sus concentrados. Deben aportar menos del 10 % de la energía diaria (unos 50 g con 2.000 kcal); reducirlos al 5 % aporta beneficios adicionales. No se consideran libres los azúcares de la fruta entera.

Proteínas

• Están formadas por aminoácidos. El Manual MSD enumera nueve aminoácidos esenciales (histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptófano y valina) y precisa que todas las personas necesitan ocho de ellos y que los lactantes necesitan además la histidina, por la inmadurez de sus vías de síntesis. Los esenciales no pueden sintetizarse y, por tanto, deben ingerirse.

• La calidad o valor biológico de una proteína depende de la cantidad y proporción de aminoácidos esenciales que contiene, no de su tamaño ni de su cantidad en el alimento. Valores (Manual MSD): huevo 100 (es la proteína de referencia), leche y carne en torno a 90, cereales y verduras en torno a 40; una dieta mixta media, 70. Como el huevo y la leche tienen alto valor biológico, una dieta vegetariana que los incluya puede aportar proteína de alto valor biológico.

Grasas: la OMS recomienda que las grasas totales aporten entre el 15 % y el 30 % de la energía (en adultos, no más del 30 %), las saturadas menos del 10 % y las grasas trans menos del 1 %, sustituyendo las saturadas por insaturadas.

Vitaminas y minerales

• Vitaminas liposolubles: A, D, E y K. La vitamina D está en el hígado de pescado y sus aceites, los pescados grasos (arenque, salmón, atún), la yema de huevo, el hígado de vaca y la leche entera (SEGG). Las bacterias del intestino grueso también producen vitamina K.

• Vitamina B12 (cianocobalamina): hidrosoluble; forma glóbulos rojos, participa en el metabolismo de las proteínas y mantiene el sistema nervioso. Está presente de forma natural solo en alimentos de origen animal (pescado, carne, aves, huevos, lácteos, vísceras y mariscos) y no en los vegetales salvo que estén fortificados. Su déficit causa anemia, alteraciones neurológicas y es más frecuente en mayores de 50 años, vegetarianos estrictos, cirugía gástrica o anemia perniciosa (falta de factor intrínseco).

• Vitamina C: forma colágeno, cicatriza heridas, mantiene cartílago, huesos y dientes y favorece la absorción del hierro. Su déficit produce encías sangrantes o inflamadas, cicatrización lenta y hematomas (escorbuto en la forma grave). Fuentes: cítricos, kiwi, fresas, pimientos, brócoli, coles de Bruselas, tomate y patata; las frutas y verduras crudas son la mejor fuente, porque la cocción y el almacenamiento prolongado reducen su contenido.

• Vitamina K: ayuda al hígado a producir los factores de coagulación II, VII, IX y X. Las hortalizas de hoja verde (col, espinaca, perejil), el brócoli, la coliflor y las coles de Bruselas son las fuentes más ricas; pescado, hígado, carne, huevos y cereales aportan menos.

• Minerales: conservan el equilibrio ácido-base (sodio, cloruro, potasio y fósforo) y la presión osmótica (sodio y cloruro) (Manual MSD). Los macrominerales son sodio, cloro, potasio, calcio, fosfato y magnesio; los oligoelementos son micronutrientes.

• Hierro: fuentes animales (hígado, carne magra, ostras y moluscos, carne oscura de ave, pescados como el salmón y el atún, yema de huevo) y vegetales (legumbres secas, frutas deshidratadas, hortalizas de hoja verde y cereales integrales). El hierro de los vegetales, los cereales y los suplementos se absorbe peor; comer carne o pescado con legumbres u hortalizas puede mejorar hasta tres veces la absorción del hierro vegetal; la vitamina C también la aumenta, y el té negro, al unirse al hierro, la reduce. El hierro de origen animal (hemo) es el que mejor se absorbe.

• Fósforo: abunda en la carne, el pescado, la leche y los derivados lácteos, los frutos secos y los alimentos procesados con fosfatos; los panes integrales aportan más fósforo que los refinados, aunque parte no se absorbe. Las frutas y verduras (incluidas las de hoja verde) contienen solo cantidades pequeñas.

• Calcio: fuentes principales: leche y derivados, yogur, quesos, salmón, sardinas, almendras y verduras de hoja verde. El alcohol y la cafeína inhiben su absorción.

Dieta equilibrada: objetivos nutricionales

La dieta equilibrada es la que contiene todos los alimentos en proporción adecuada, variada y adaptada a las necesidades personales (edad, sexo, actividad, situación fisiológica); debe ser variada y moderada, sin excluir ni abusar de ningún grupo. Las fuentes consultadas dan estos reparto de la energía total:

Otros objetivos de la OMS (Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud, y ficha sobre alimentación saludable): equilibrio calórico y peso saludable; reducir las grasas, cambiando las saturadas por insaturadas y eliminando las trans; reducir los azúcares libres por debajo del 10 % de la energía; sal por debajo de 5 g al día (menos de 2 g de sodio), yodada; al menos 400 g de frutas y verduras al día en mayores de 10 años (350 g de 6 a 9 años; 250 g de 2 a 5 años). Las frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos, semillas y alimentos magros de origen animal forman parte de la alimentación saludable según la OMS: lo que se reduce son las grasas (cambiando las saturadas por insaturadas y eliminando las trans), los azúcares libres y la sal, no las legumbres ni los frutos secos.

Los alimentos integrales (harinas, pan, pasta, galletas) aportan más fibra, proteínas y oligoelementos (Fe, Zn, Se, Cu, Mg, Mn) que sus versiones refinadas y producen mayor saciedad.

Plato para comer saludable (Escuela de Salud Pública de Harvard): la mitad del plato son verduras y frutas (las patatas no cuentan como verdura), un cuarto cereales integrales y un cuarto proteína saludable (pescado, pollo, legumbres, frutos secos), con aceites saludables y agua; limitar carne roja y procesados.

Recomendaciones de consumo: AESAN, planificación semanal y dieta mediterránea

Informe del Comité Científico de la AESAN (septiembre de 2022) sobre recomendaciones dietéticas sostenibles y de actividad física (primera vez que incluye el impacto ambiental). Base: alimentos vegetales (frutas, hortalizas, legumbres, frutos secos, semillas y cereales integrales), de temporada y proximidad.

Tabla de planificación del Ministerio de Sanidad (Estilos de vida saludable; pesos de raciones, SENC 2004): patatas, arroz, pan y pasta 4-6 raciones al día (mejor integrales); verduras al menos 2 al día; frutas al menos 3 al día; aceite de oliva 3-6 al día; lácteos 2-4 al día; pescado 3-4 a la semana; carnes magras, aves y huevos 3-4 de cada a la semana; legumbres 2-4 a la semana (no a diario); frutos secos 3-7 a la semana; embutidos, carnes grasas, dulces, snacks, refrescos y bollería, consumo ocasional y moderado.

Dieta mediterránea: abundancia de alimentos vegetales (pan, pasta, verduras, ensaladas, legumbres, frutas, frutos secos), aceite de oliva como principal grasa, consumo moderado de pescado, aves, lácteos y huevos, pequeñas cantidades de carnes rojas y consumo moderado de vino durante las comidas. No son propios de ella las carnes rojas a diario.

Estrategia NAOS y entorno escolar

• NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) arrancó en 2005, en línea con las políticas de la OMS y la UE, con el objetivo de invertir la tendencia de la obesidad fomentando la alimentación saludable y la actividad física. Su lema es «¡Come sano y muévete!». La Ley 17/2011, de seguridad alimentaria y nutrición, la consolidó (art. 36): el Gobierno la impulsa, se revisa cada cinco años y prioriza infancia, adolescencia y gestantes. Actúa en los ámbitos familiar, escolar, empresarial, sanitario, laboral y comunitario, con enfoque intersectorial (administración estatal, autonómica y local, sociedades científicas, consumidores y sector); no es competencia exclusiva del Ministerio de Sanidad: la AESAN organiza su convención y premios, y el Observatorio de la Nutrición y de Estudio de la Obesidad está adscrito a ella (art. 38).

• La Ley 17/2011 (art. 40): los comedores escolares ofrecen comidas variadas, equilibradas y adaptadas a cada grupo de edad, supervisadas por profesionales con formación acreditada en nutrición; entregan a las familias la programación mensual; hay menús especiales para alergias e intolerancias (alternativa sin gluten). En las escuelas infantiles y centros escolares no se permite vender alimentos y bebidas con alto contenido en ácidos grasos saturados, trans, sal y azúcares (los contenidos concretos se fijan por reglamento), y son espacios protegidos de la publicidad. El art. 41 exige esos requisitos en los pliegos de restauración colectiva.

• Las guías alimentarias que acompañan a estas estrategias se apoyan en los objetivos de la OMS vistos antes: grasas del 15 % al 30 % de la energía (no del 15 % como techo), azúcares libres por debajo del 10 % y sal por debajo de 5 g al día, preferiblemente yodada.

Alimentación en la infancia y la edad escolar

• Los hábitos alimentarios y sedentarios se adquieren en la infancia y la adolescencia y después cuesta modificarlos. La familia y la escuela son los dos grandes entornos de formación de hábitos; ambos, junto al comunitario, son ámbitos de actuación de NAOS. La escuela ofrece múltiples oportunidades para enseñar hábitos saludables y fomentar actividad física, pero la influencia familiar es continuada y de gran peso.

• Requerimientos de la AEP (edad escolar): de 4 a 6 años, 1.800 kcal/día (90 kcal/kg), con 1,1 g/kg de proteína (OMS, RDA); de 7 a 10 años, 2.000 kcal. Distribución calórica: 50-60 % hidratos de carbono (principalmente complejos, menos del 10 % refinados), 10-15 % proteínas y 30-35 % grasas. Los menús escolares aportan el 30-35 % de los requerimientos energéticos y al menos el 50 % de las proteínas diarias. Se aconseja el desayuno (25 % de las calorías), con lácteos, cereales y fruta; lácteos 500-1.000 ml al día según la edad; preferir pescado a carne.

• Frecuencias por grupos: ver la tabla de planificación (cereales 4-6 raciones al día, legumbres 2-4 a la semana, carnes magras 3-4 a la semana, lácteos 2-4 al día, frutas al menos 3 al día).

• Caries y alimentos cariogénicos: la placa bacteriana convierte los hidratos de carbono fermentables en ácidos, que bajan el pH y desmineralizan el diente. Son cariogénicos los alimentos que contienen hidratos de carbono fermentables (azúcares simples, incluida la lactosa) que, al contacto con la microbiota oral, acidifican el medio; pesa más la frecuencia de consumo que la cantidad. No son cariogénicos los alimentos que no aportan estos hidratos fermentables o que neutralizan los ácidos.

• Ejercicio en la adolescencia: la actividad física regular aumenta el colesterol HDL («bueno») y tiende a bajar el LDL y la presión arterial (Manual MSD).

Embarazo y lactancia

• Energía adicional: sin calorías extra en el primer trimestre; 340-450 kcal/día más en el segundo y tercer trimestre y 500 kcal/día más durante la lactancia (SEEN). MedlinePlus habla de unas 300 kcal extra al día; las calorías adicionales deben proceder de alimentos nutritivos, no de dulces ni comida basura. No hace falta «comer por dos».

• Peso: el aumento recomendable depende del IMC previo: con IMC normal 11,5-16 kg; con sobrepeso 7-11,5 kg; obesidad 5-9 kg; bajo peso 12,5-18 kg (IOM 2009, recogido por la SEEN).

• Proteínas: aumentan (1,1-1,25 g/kg al día en la guía SEEN, alrededor del 20 % de las calorías).

• Nutrientes que aumentan sus necesidades: el calcio (huesos del feto), el hierro (flujo sanguíneo y prevención de la anemia) y el ácido fólico (previene los defectos del tubo neural; 400 µg/día en las primeras 12 semanas) — todos ellos necesitan reforzarse. El yodo también: la guía SEEN aconseja aumentar el yodo usando sal yodada y añadir un suplemento de 200 µg/día de yoduro potásico desde antes de la concepción y durante todo el embarazo y la lactancia.

• Calcio: al menos 3 raciones diarias de lácteos o equivalente; los suplementos no se dan de forma rutinaria salvo grupos de riesgo. La OMS recomienda el suplemento de calcio (1,5-2,0 g/día) en poblaciones con dieta baja en calcio para reducir el riesgo de preeclampsia (hipertensión del embarazo).

• Qué conviene limitar: dulces y alimentos de alto índice glucémico (azúcar, miel, zumos, refrescos, pan y cereales refinados) cuando se necesita control de la glucemia; alcohol; más de una taza de café o té al día; leche cruda y quesos frescos o de pasta blanda sin pasteurizar (Listeria); huevo crudo; carne poco hecha; pescados grandes predadores (pez espada, tiburón, atún rojo, lucio) por el mercurio; pescados crudos o ahumados. Se recomienda hacer ejercicio moderado adaptado.

• Lactancia: además de las 500 kcal adicionales, aumentan las necesidades de yodo: la guía SEEN mantiene durante la lactancia el suplemento de 200 µg/día de yoduro potásico junto con la sal yodada. Las fuentes consultadas no establecen el número de raciones de cada grupo para la mujer lactante. En la gestación se aconseja beber líquidos abundantes, evitando los cafeinados y azucarados (MedlinePlus).

• Climaterio: hábitos dietéticos correctos (calcio, vitamina D), evitar tabaco y alcohol y practicar actividad física reducen el riesgo osteoarticular (osteoporosis); la actividad física mejora la salud ósea (OMS).

Alimentación en las personas mayores

• Las necesidades de energía disminuyen con la edad (menor metabolismo basal y sedentarismo): la SEGG las sitúa en 1.750-2.500 kcal/día (unas 30-35 kcal/kg/día) y avisa de que las dietas por debajo de 1.500-1.600 kcal/día deben suplementarse. Las de micronutrientes no disminuyen en paralelo, por lo que la dieta debe ser densa en nutrientes.

• Aporte (SEGG): hidratos de carbono 60 % (simples o refinados, menos del 10-12 %), grasa menos del 30 %, proteínas 15 % (1-1,25 g/kg al día), fibra 20-35 g/día, calcio 1.200 mg/día y líquidos en torno a 1 ml por kcal o 30-35 ml/kg/día (unos 2.500 ml de líquidos totales); los mayores tienen menos sed y deben beber aunque no la sientan.

• Conviene aumentar los cereales (integrales), frutas, verduras, legumbres y pescado (más que carne), y mantener el aporte de calcio y vitamina D. Evitar abusar de grasas saturadas y azúcares simples (mayor riesgo metabólico y cardiovascular). Aumentar la fibra, no reducirla (la dieta, los líquidos y la movilidad son los tres pilares del estreñimiento).

• Comidas: al menos cuatro al día, en menor cantidad cada una y cenas poco copiosas (no toleran bien las ingestas copiosas ni las preparaciones complejas); alimentos de fácil digestión, a buena temperatura y con textura adecuada; la salud bucodental influye en el estado nutricional (higiene tras cada comida y cuidado de la dentadura). La dieta se adapta a la patología de cada persona. No hace falta suplementar vitaminas y minerales si la dieta es equilibrada.

• La SEGG insiste en que las personas mayores beban aunque no tengan sed, porque perciben menos la sed y tienen mayor riesgo de deshidratación; no se aconseja limitar líquidos.

Actividad física

Definiciones (Ministerio de Sanidad, 2022-2023):

• Actividad física: cualquier movimiento del cuerpo producido por la acción muscular voluntaria que supone un gasto de energía por encima del nivel de reposo (incluye juego, trabajo, transporte activo, tareas domésticas y actividades recreativas).

• Ejercicio físico: tipo de actividad física planificada, estructurada y repetitiva, realizada con un objetivo relacionado con la mejora o mantenimiento de la aptitud física.

• Deporte: actividades con reglas, practicadas por placer o con ánimo competitivo. Aptitud (condición) física: capacidad del cuerpo para funcionar con eficacia en las actividades laborales y recreativas.

• MET (equivalente metabólico): múltiplo de la tasa de consumo de energía en reposo; 1 MET = 3,5 ml de oxígeno por kg y minuto. Intensidad leve < 3 MET, moderada 3-6 MET, vigorosa > 6 MET. Sedentarismo: actividades en vigilia con un gasto de 1,5 MET o menos, en posición sentada, reclinada o acostada (OMS).

Recomendaciones de la OMS (Directrices 2020) y del Ministerio de Sanidad (2023) para adultos de 18 a 64 años: al menos 150-300 minutos semanales de actividad aeróbica moderada, o 75-150 minutos de actividad aeróbica vigorosa, o una combinación equivalente (1 minuto vigoroso equivale a unos 2 moderados); y al menos 2 días a la semana de actividades de fortalecimiento muscular de los grandes grupos musculares. Más de 300 minutos moderados (o más de 150 vigorosos) aportan beneficios adicionales. Las personas mayores de 65 años añaden actividad física multicomponente variada que priorice el equilibrio funcional y la fuerza, tres o más días a la semana, para mejorar la capacidad funcional y evitar caídas. Hacer algo de actividad es mejor que nada; hay que reducir el sedentarismo sustituyéndolo por actividad de cualquier intensidad. Ni la OMS ni el Ministerio expresan sus recomendaciones en número de pasos diarios (no existe una recomendación oficial de 6.000 ni de 10.000 pasos): se expresan en minutos semanales de actividad aeróbica y en frecuencia de ejercicios de fuerza y equilibrio. La OMS recomienda practicar actividad física regular a todas las edades.

Consejo dietético en situaciones clínicas

Educación nutricional general: variedad de alimentos sin cantidades excesivas, evitar el exceso de grasa animal, mantener un peso estable; no se aconseja suprimir féculas y harinas (cereales, patatas y legumbres son la base de la dieta: hidratos 50-60 % de la energía).

Hernia de hiato / reflujo: evitar los alimentos que desencadenan síntomas, como las comidas picantes, el chocolate, la cafeína (presente en el café y el té) y las comidas grasosas; evitar el alcohol; hacer comidas pequeñas, no acostarse durante al menos 2 o 3 horas después de comer, elevar la cabecera de la cama y no fumar (MedlinePlus).

Hiperuricemia y gota: los alimentos ricos en purinas son las vísceras (hígado, riñones, mollejas), los mariscos, las sardinas y anchoas, la carne roja y los consomés; también el alcohol, sobre todo la cerveza. La mayor parte del ácido úrico no procede de la dieta; la causa más frecuente es la eliminación renal insuficiente.

Cirrosis y ascitis: limitar la sal (alrededor de 2.000 mg de sodio al día); la restricción insuficiente de sal es causa habitual de ascitis persistente (Manual MSD). MedlinePlus aconseja una dieta saludable baja en sal, grasa y carbohidratos simples, y no beber alcohol.

Colitis ulcerosa: en el brote, dieta baja en fibra y residuos, comidas pequeñas y frecuentes e hidratación; la fibra se reintroduce al resolverse. Respecto a la lactosa la recomendación es individualizada: limitar los lácteos si hay intolerancia; según la guía SEEN, en el brote leve la dieta es fraccionada, de fácil digestión, controlada en fibra insoluble y baja en lactosa (lácteos sin lactosa); en el brote moderado, baja en residuos y sin lactosa. En la remisión se fomenta una dieta lo más variada y equilibrada posible, con lácteos y derivados a diario (leche, yogures y quesos), y la lactosa solo se reduce o elimina en caso de intolerarla; no se excluyen los lácteos de forma sistemática.

Diarrea: reposición de líquidos (2-3 litros al día en tomas pequeñas), después dieta astringente en comidas poco abundantes: pan tostado no integral, patata, sémola de arroz, pasta de sopa, arroz muy cocido, zanahorias cocidas, pescado y pollo cocidos, plátano maduro, manzana sin piel, yogur natural. Se evitan grasas, verduras, legumbres, frutos secos, piel de las frutas, bebidas con gas, café, té, alcohol, leche y chocolate (guía SEEN). Una dieta rica en residuos (fruta con piel, cereales integrales, verduras y legumbres) es la indicada en el estreñimiento; el arroz es astringente y no conviene en él.

Síndrome de dumping (tras gastrectomía): seis o más tomas pequeñas al día; líquidos separados de las comidas (entre 30 y 60 minutos antes o después); evitar azúcares simples (azúcar, miel, refrescos, zumos, dulces) y combinar proteínas, verduras e hidratos complejos; la fibra de los alimentos ayuda a ralentizar la absorción.

Diabetes en la gestación: para la gestante con diabetes gestacional la guía SEEN propone una dieta normocalórica, no excesivamente restrictiva y equilibrada, con 5-6 comidas al día (3 principales y 2-4 tentempiés para evitar hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias posprandiales), hidratos de carbono de absorción lenta (40-50 %), proteínas (20 %) y grasas de predominio monoinsaturado (30-40 %); los requerimientos de calorías son los mismos que en gestantes sin diabetes.

Enfermedad celíaca: excluir trigo (todas las especies de Triticum), cebada, centeno, triticale y derivados. El arroz, el maíz, la tapioca, el mijo, el sorgo, el teff, el trigo sarraceno y la quinoa en grano sin moler no contienen gluten. La avena la tolera la mayoría de los celíacos, pero hay riesgo de contaminación con trigo, centeno o cebada, por lo que debe ser certificada sin gluten. Por contaminación cruzada se debe leer el etiquetado.

Litiasis cálcica con hiperoxaluria: según el NIDDK, puede ser necesario evitar los alimentos ricos en oxalato (nueces y frutos secos, cacahuetes, ruibarbo, espinacas, salvado de trigo); beber mucho líquido, sobre todo agua (seis a ocho vasos al día), que es lo más importante para prevenir las piedras; consumir menos de 2.300 mg de sodio al día; y no atribuir las piedras de calcio al calcio de la dieta, que debe obtenerse de fuentes bajas en oxalato. MedlinePlus también cita las espinacas.

Intolerancia a la lactosa: produce malestar abdominal, gases y diarrea tras tomar lactosa; se maneja reduciendo la lactosa o con enzima lactasa, vigilando el aporte de calcio.

Anticoagulantes antivitamina K (warfarina, acenocumarol): los cambios bruscos en la ingesta de vitamina K alteran el efecto del fármaco; se recomienda mantener una ingesta constante de verduras de hoja verde, brócoli, coliflor y coles de Bruselas, no eliminarlas.

Síndrome látex-frutas: reactividad cruzada entre las proteínas del látex y las de algunas frutas; los alimentos más asociados son el plátano, el aguacate y la castaña; el kiwi, la piña, la papaya y otras tienen una relación menos fuerte.

Balance hídrico: las pérdidas insensibles son las de agua no perceptibles por piel y pulmones (unos 650-850 ml al día en un adulto de 70 kg) y aumentan con la fiebre y la taquipnea; el sudor profuso es una pérdida perceptible.

Manipulación e higiene de los alimentos

Cinco claves de la OMS para la inocuidad de los alimentos (2001): mantener la limpieza; separar alimentos crudos y cocinados; cocinar completamente; mantener los alimentos a temperaturas seguras; usar agua y materias primas seguras. Detalles:

• Cocinar hasta que los alimentos alcancen 70 °C (en sopas y guisos); recalentar completamente lo cocinado.

• Mantener la comida caliente por encima de 60 °C y refrigerar lo antes posible, preferiblemente por debajo de 5 °C; no dejar alimentos cocidos más de 2 horas a temperatura ambiente; no descongelar a temperatura ambiente. Por debajo de 5 °C o por encima de 60 °C el crecimiento microbiano se ralentiza o se detiene; algunos patógenos pueden crecer aún por debajo de 5 °C (OMS, Cinco claves). La multiplicación microbiana depende, por tanto, de la temperatura (y del tiempo de exposición).

• Usar equipos y utensilios distintos para crudos y cocinados; lavarse las manos antes y durante la preparación y tras ir al baño; proteger los alimentos de insectos y mascotas.

Las «diez reglas de oro» de la OMS (versión anterior, recogida por la OPS): 1) elegir alimentos tratados con fines higiénicos (p. ej., leche pasteurizada); 2) cocinar bien (al menos 70 °C en toda la masa); 3) consumir inmediatamente los cocinados; 4) guardar cuidadosamente los cocinados (calientes, cerca o por encima de 60 °C, o fríos); 5) recalentar bien los cocinados (70 °C en todas las partes); 6) evitar el contacto entre crudos y cocinados; 7) lavarse las manos a menudo; 8) mantener limpias las superficies de la cocina; 9) proteger los alimentos de insectos y roedores; 10) utilizar agua pura. Recalentar los alimentos no está desaconsejado: hay que hacerlo a 70 °C como mínimo, no a 50 °C.

Normas básicas del manipulador: cubrir cortes y heridas con apósitos impermeables adecuados; lavarse las manos con jabón con frecuencia, al empezar, tras cada interrupción y tras manipular carne, pescado o pollo crudos; separar siempre los alimentos crudos de los cocinados.

Aditivos, Código Alimentario y productos dietéticos

• Código Alimentario Español (Decreto 2484/1967): alimento adulterado es el que se ha adicionado o sustraído alguna sustancia para variar su composición, peso o volumen con fines fraudulentos o para encubrir un defecto (art. 1.02.08); alimento falsificado, el preparado o rotulado para simular otro conocido, cuya composición real no corresponde a la declarada o que puede inducir a error (art. 1.02.09); alimento alterado, el que, por causas no provocadas deliberadamente durante su obtención, preparación, manipulación, almacenamiento o tenencia, ha sufrido variaciones en sus caracteres organolépticos, composición química o valor nutritivo que anulan o disminuyen sensiblemente su aptitud para la alimentación, aunque se mantenga inocuo (art. 1.02.10). Los artículos 1.02.11 (alimento no contaminado) y 1.02.12 (nocivo) figuran como derogados en el texto consolidado vigente.

• Aditivos: sustancias que no se consumen como alimento ni son ingrediente característico, añadidas con un fin tecnológico (Reglamento (CE) 1333/2008). Según su anexo I, los conservadores son sustancias que prolongan la vida útil de los alimentos protegiéndolos del deterioro causado por microorganismos o del crecimiento de patógenos; los antioxidantes, las que la prolongan protegiéndolos del deterioro causado por la oxidación, como el enranciamiento de las grasas y los cambios de color; los edulcorantes dan sabor dulce.

• Financiación de productos dietéticos por el SNS (Real Decreto 1030/2006, anexo VII): el tratamiento debe cumplir a la vez que: a) las necesidades nutricionales del paciente no puedan ser cubiertas con alimentos de consumo ordinario; b) la administración permita lograr una mejora de la calidad de vida o la recuperación de un proceso que amenace la vida; c) la indicación se base en criterios sanitarios y no sociales; d) los beneficios superen a los riesgos; e) el tratamiento se valore periódicamente.

Fuentes (consultadas el 22/10/2026):

• Manual MSD, Generalidades sobre la nutrición — https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/nutrici%C3%B3n-consideraciones-generales/generalidades-sobre-la-nutrici%C3%B3n ; Generalidades sobre el soporte nutricional — https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/soporte-nutricional/generalidades-sobre-el-soporte-nutricional ; calculadora Harris-Benedict — https://www.msdmanuals.com/iframe/manual/medical-calculators/harrisbenedict-es.htm ; Caries — https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-bucales-y-dentales/trastornos-dentales/caries ; Beneficios del ejercicio — https://www.msdmanuals.com/es/hogar/temas-especiales/ejercicio-y-forma-f%C3%ADsica/beneficios-del-ejercicio ; Gota — https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-de-los-huesos-articulaciones-y-m%C3%BAsculos/artritis-por-pirofosfato-c%C3%A1lcico-y-gota/gota ; Ascitis y cirrosis — https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-hep%C3%A1ticos-y-biliares/abordaje-del-paciente-con-hepatopat%C3%ADas/ascitis ; Balance hídrico — https://www.msdmanuals.com/es/professional/nefrolog%C3%ADa/metabolismo-h%C3%ADdrico/balance-h%C3%ADdrico-y-de-sodio

• MedlinePlus: vitamina K https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002407.htm ; vitamina B12 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002403.htm ; vitamina C https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002404.htm ; hierro https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002422.htm ; fósforo https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002424.htm ; intolerancia a la lactosa https://medlineplus.gov/spanish/lactoseintolerance.html ; reflujo gastroesofágico https://medlineplus.gov/spanish/gerd.html ; cirrosis https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000255.htm ; comer bien durante el embarazo https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000584.htm ; cálculos renales https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000458.htm ; látex-frutas https://www.medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000500.htm ; dieta baja en fibra https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000200.htm

• OMS: Alimentación saludable https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet ; Directrices sobre actividad física y comportamientos sedentarios (2020) https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/1ef147b4-c184-4053-a9c7-6f8461ab3ef3/content ; Cinco claves para la inocuidad de los alimentos https://cdn.who.int/media/docs/default-source/food-safety/five-keys-to-safer-food-poster/5kys-spanish.pdf ; Recomendaciones sobre atención prenatal https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/250802/WHO-RHR-16.12-spa.pdf ; Reglas de oro (OPS) https://www.paho.org/es/emergencias-salud/reglas-oro-oms-para-preparacion-higienica-alimentos

• AESAN: Recomendaciones dietéticas 2022 https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/web/noticias_y_actualizaciones/noticias/2022/recomendaciones_dieteticas.htm ; Estrategia NAOS https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/seccion/estrategia_naos.htm ; Aditivos https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/web/seguridad_alimentaria/subdetalle/aditivos_alimentarios.htm

• Ministerio de Sanidad: Recomendaciones de actividad física para la población adulta (febrero 2023) https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/actividadFisica/docs/Recomendaciones_ActividadFisica_poblacion_adulta.pdf ; Recomendaciones de actividad física para la salud https://www.sanidad.gob.es/en/areas/promocionPrevencion/actividadFisica/docs/Recomendaciones_ActivFisica_para_la_Salud.pdf ; Estilos de vida saludable, planificación de alimentos https://estilosdevidasaludable.sanidad.gob.es/alimentacionSaludable/queSabemos/enLaPractica/tablaPlanificacion/planificaciones/home.htm ; Protocolo de enfermedad celíaca https://www.sanidad.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf

• BOE: Ley 17/2011 https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2011-11604 ; Decreto 2484/1967 (Código Alimentario Español) https://www.boe.es/eli/es/d/1967/09/21/2484/con/20260227 ; Real Decreto 1030/2006 https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2006-16212

• NIDDK (NIH), Alimentos, dieta y nutrición en las piedras en los riñones https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-urologicas/piedras-rinones/alimentos-dietas-nutricion

• UE: Reglamento (CE) 1333/2008 sobre aditivos alimentarios, anexo I http://publications.europa.eu/resource/celex/32008R1333

• Asociación Española de Pediatría, Alimentación en la edad escolar https://static.aeped.es/3_alimentacion_escolar_9a3c30d00e.pdf

• SEEN: Recomendaciones nutricionales para embarazadas con diabetes gestacional https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/2076/150221_090533_5706642613.pdf ; Recomendaciones nutricionales para el paciente con diarrea https://www.seen.es/modulgex/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/1076/140420_011135_4785531603.pdf ; Síndrome de dumping https://www.seen.es/modulgex/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/1754/161120_052033_4813931164.pdf ; Recomendaciones nutricionales en colitis ulcerosa https://www.seen.es/modulgex/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/1074/140420_010013_5796641613.pdf

• SEGG, Guía Alimentación y nutrición saludable en los mayores https://www.segg.es/media/descargas/GU%C3%8DA%20ALIMENTACI%C3%93N%20Y%20NUTRICI%C3%93N%20SALUDABLE.PDF

• SEDCA, La rueda de los alimentos (2019) https://nutricion.org/wp-content/uploads/2019/07/RuedadelosAlimentos_InstruccionesUso-1.pdf

• Escuela de Salud Pública de Harvard, Plato para comer saludable https://nutritionsource.hsph.harvard.edu/healthy-eating-plate/translations/spanish-spain/

Dietas terapéuticas y alimentación en la enfermedad

Clasificación de las dietas hospitalarias y dieta progresiva

En el hospital la dieta es parte del tratamiento. La planifica la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, y el manual de dietas de cada centro recoge los platos de cada dieta para que el médico elija la más adecuada. Según la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), las dietas terapéuticas se agrupan así:

La dieta progresiva reintroduce la alimentación por fases, de menor a mayor complejidad: líquida, semilíquida, semiblanda y blanda de digestión. La dieta blanda es, por tanto, la fase más próxima a la dieta basal.

Alimentación saludable: energía, grasas y fibra

Energía por gramo. Las grasas aportan 9 kcal/g, y los hidratos de carbono y las proteínas 4 kcal/g (AESAN, Manual MSD). Los aceites vegetales son grasa y, por tanto, aportan también 9 kcal/g: el aceite de oliva virgen no tiene menos calorías que el de girasol o el de maíz.

Reparto de la energía en un adulto sano (OMS):

• Hidratos de carbono sin refinar: 45-75 % de las calorías.

• Grasa total: 30 % o menos. Grasa saturada: menos del 10 %. Hay que evitar las grasas trans industriales.

• Proteínas: 10-15 % de las calorías.

• Fibra: al menos 25 g al día. Frutas y verduras: al menos 400 g.

• Sal: menos de 5 g al día (menos de 2 g de sodio).

La necesidad de proteínas del adulto es de unos 0,8 g/kg/día (Manual MSD). Según la OMS, la grasa debe aportar al menos el 15 % de la energía, y limitarla al 30 % o menos ayuda a prevenir el aumento de peso: unos lípidos al 40-45 % quedan muy por encima.

Tipos de grasa (AESAN):

• Saturadas: sin dobles enlaces, sólidas a temperatura ambiente. Están sobre todo en grasas animales (carnes, embutidos, leche y derivados) y en los aceites de coco y palma. Elevan el LDL. Se recomienda menos del 10 % de las calorías.

• Monoinsaturadas: un doble enlace. El ácido oleico del aceite de oliva es la principal.

• Poliinsaturadas: dos o más dobles enlaces. Omega 3 (pescado azul) y omega 6 (aceites de soja, maíz, girasol). Son esenciales.

• Trans: se forman en el procesado industrial por hidrogenación. Elevan el LDL y los triglicéridos y bajan el HDL.

Fibra (Manual MSD, MedlinePlus). Es un hidrato de carbono complejo que no digerimos. Los nutrientes esenciales, según el Manual MSD, son los que el cuerpo no puede sintetizar: vitaminas, minerales, algunos aminoácidos y algunos ácidos grasos. La fibra no entra en esa lista.

• La insoluble (salvado de trigo, verduras, cereales integrales) aumenta el volumen de las heces, acelera el tránsito y la motilidad, y previene el estreñimiento.

• La soluble (avena, cebada, legumbres, algunas frutas) forma un gel, enlentece la digestión y el vaciamiento, atenúa la subida de glucosa e insulina tras la comida y ayuda a reducir el colesterol.

Hipertensión arterial y dieta hiposódica

La base del tratamiento no farmacológico de la HTA es una alimentación saludable, ejercicio, control del peso y reducción de la sal y del alcohol (Comunidad de Madrid). La OMS recomienda menos de 2.000 mg de sodio al día, es decir, menos de 5 g de sal (1 g de sal = 400 mg de sodio). La principal fuente es la sal de mesa añadida al cocinar y aliñar; el resto, los alimentos.

Clasificación de alimentos por sodio (Comunidad de Madrid):

• Contenido alto: sal y sales dietéticas, alimentos en salmuera y en conserva (enlatados), congelados, embutidos y quesos, pescados y carnes salados o ahumados, precocinados, caldos y sopas concentradas o en polvo, aperitivos salados, mantequilla y margarina, pan, galletas y bollería, algunas salsas (mostaza, soja, mahonesa, kétchup) y algunas aguas minerales.

• Contenido moderado: leche y yogur, huevo, carnes, algunos vegetales (acelga, achicoria, apio, escarola, remolacha).

• Contenido bajo: cereales y harinas, legumbres, frutas y vegetales frescos, azúcar, panes sin sal.

Si la dieta hiposódica es moderada, se evita añadir sal y los alimentos de contenido alto. Si es severa, se evitan todos los de contenido alto y se restringen los de contenido moderado. Para dar sabor sin sal sirven las especias, las hierbas aromáticas, el limón, el ajo y el vinagre. Otras medidas: hacer cinco comidas al día, mantener un peso adecuado, evitar el alcohol de alta graduación, cinco raciones de fruta y verdura, lácteos desnatados 3-4 raciones al día (no se reduce el calcio) y cereales integrales.

El sodio también retiene líquido: en la enfermedad renal produce hinchazón, tensión elevada, insuficiencia cardiaca y edema de pulmón (Hospital Donostia). La restricción de sodio es la medida dietética que corresponde al paciente con retención de líquidos e insuficiencia cardiaca.

Dislipemias y riesgo cardiovascular

La dislipemia es la alteración de los lípidos de la sangre: colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos y colesterol no HDL (colesterol total menos HDL). La creatinina sérica es un marcador renal, no lipídico. El exceso de grasa saturada primero y de colesterol después son los factores dietéticos que más elevan el colesterol perjudicial (Comunidad de Madrid). Los ácidos grasos mono y poliinsaturados protegen.

Consejos dietéticos (Comunidad de Madrid, SEEN):

• Aceite de oliva virgen extra como grasa principal, frente a mantequilla, nata o aceite de coco.

• Leche y derivados desnatados; carnes magras y sin piel; más pescado que carne (mínimo 4 raciones por semana, azul incluido).

• Huevos: claras libres y hasta 4 yemas a la semana (Madrid); entre 2 y 4 huevos a la semana, hasta uno al día (SEEN). Las yemas son una fuente de colesterol, por lo que el huevo entero se consume con moderación.

• Más fibra: verduras, frutas, legumbres, cereales integrales. Esteroles vegetales como ayuda.

• Evitar bollería industrial, precocinados fritos, embutidos y alimentos «elaborados con grasa vegetal» (suelen llevar palma, coco o grasa trans).

• Alcohol: evitarlo; como máximo 1-2 copas de vino, cerveza o sidra al día. Las bebidas de alta graduación (ron, whisky, licores) están desaconsejadas.

• Reducir la sal (menos de 5 g al día) y el sobrepeso. Con triglicéridos altos, además, evitar azúcares, zumos envasados y alcohol.

Entre los hábitos asociados a menor riesgo cardiovascular están el aceite de oliva, los productos vegetales frescos, el pescado, limitar azúcares refinados y carnes rojas. Limitar la grasa total al 15 % de la energía no es una recomendación: ese 15 % es el mínimo que fija la OMS, que añade que limitarla al 30 % o menos ayuda a prevenir el aumento de peso.

Diabetes: dieta, edulcorantes e intercambios

La alimentación recomendada en la diabetes es saludable, equilibrada y ajustada a las necesidades energéticas; no existe una «dieta especial para diabéticos» (Comunidad de Madrid, redGDPS).

• Objetivos: peso adecuado, control de glucemia y lípidos, evitar la hiperglucemia posprandial y las hipoglucemias.

• Reparto: 5-6 comidas al día, en horarios regulares, sin pasar más de 3 horas sin comer; ajustar la cantidad, el tipo y el reparto de hidratos de carbono al tratamiento; más fibra (25-30 g/día).

• Qué cuidar: evitar hidratos refinados y azúcares añadidos; reducir grasas saturadas y colesterol; reducir la sal.

• Proporción de macronutrientes: las guías clínicas actuales no fijan una distribución ideal (redGDPS: la calidad importa más). Una referencia clásica de la ADA daba hidratos 50-60 % y proteínas 10-15 % (GPC de Diabetes tipo 2, GuíaSalud). Con enfermedad renal o proteinuria se aconseja 0,8 g/kg/día de proteínas.

• Reparto diario de la energía (Ministerio de Sanidad): desayuno 20 %, media mañana 5-10 %, comida 30 %, merienda 5-10 %, cena 25-30 %.

Edulcorantes (Comunidad de Madrid): el aspartamo y la sacarina no aportan calorías (no nutritivos); el sorbitol y la fructosa aportan las mismas calorías que el azúcar (nutritivos): «le aportan las mismas calorías que si tomase azúcar». Los alimentos «especiales para diabéticos» no son adecuados.

Dieta por intercambios (Osakidetza): se planifica un número de raciones por toma. Una ración (intercambio) de hidratos de carbono equivale a 10 g de hidratos. Para calcular cuántos gramos de un alimento son una ración: se toma de la etiqueta los gramos de hidratos por 100 g (X) y se divide 1.000 entre X. La guía de diabetes del Ministerio contempla distintos tipos de dieta: por menús, por intercambio de raciones o basadas en directrices simplificadas. El intercambio es, por tanto, un método válido de planificar la dieta.

Obesidad, dieta hipocalórica y actividad física

• IMC = peso (kg) / talla (m)². OMS: sobrepeso ≥ 25; obesidad ≥ 30. Un varón de 98 kg y 1,75 m tiene un IMC de 32 (obesidad).

• Perímetro de cintura (SEEDO): cinta métrica flexible y milimetrada, persona en bipedestación, sin ropa y relajada. Se localiza el borde superior de la cresta ilíaca y, por encima de ese punto, se rodea la cintura con la cinta paralela al suelo, sin comprimir la piel, al final de una espiración normal. Obesidad abdominal: ≥ 102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres.

• Dieta hipocalórica «clásica» (SEEDO 2016): déficit de 500-1.000 kcal al día, equilibrada (45-55 % de hidratos, 15-25 % de proteínas, 25-35 % de grasas). La pérdida esperable es del 5-10 % del peso inicial a los 6 meses. Lo que se modifica es la energía que aportan los nutrientes.

• Dieta hiperproteica: más de 1,2 g/kg/día o al menos 90 g al día. Induce mayor pérdida de peso a corto plazo (3-6 meses), pero esa diferencia desaparece a largo plazo; las proteínas podrían preservar mejor la masa magra durante la fase de inducción. El consumo crónico de proteína animal se asocia a mayor mortalidad total y cardiovascular.

• Actividad física. OMS: al menos 150 minutos semanales de actividad moderada en adultos; reduce la mortalidad y el riesgo de hipertensión, ciertos cánceres, diabetes de tipo 2 y caídas; las personas inactivas tienen entre un 20 % y un 30 % más de riesgo de morir. Según SEEDO: 30 minutos diarios de actividad moderada-alta 5 o más días a la semana; la frecuencia cardiaca no debe pasar del 70-75 % de la máxima. Tabla de beneficios SEEDO: previene la ganancia de peso, mejora el perfil lipídico, reduce la presión arterial, el riesgo de diabetes, de infarto, de cáncer de colon y mama, y de fractura de cadera.

Dietas digestivas: protección gástrica, blanda, biliar y pobre en residuos

Dieta de protección gástrica / blanda (Hospital de Getafe; Comunidad de Madrid). Indicada en hernia de hiato, úlcera gástrica o duodenal, pancreatitis crónica y como etapa de la progresión alimentaria tras la fase aguda. Es completa nutricionalmente, de fácil digestión y baja en grasas y fibra. Principios:

• 5 tomas pequeñas, comer despacio y masticar bien (protección mecánica).

• Evitar lo que estimula la secreción gástrica o irrita: café, té, alcohol, picantes, bebidas con gas, cítricos, zumos de frutas ácidas (naranja, tomate), y la verdura cruda (protección química).

• Evitar comidas muy calientes o muy frías (protección térmica).

• Cocinar al vapor, hervido o asado; sin fritos ni rebozados.

• Recomendados: lácteos desnatados o semidesnatados, patata, arroz, pasta, pan, verdura cocida sin piel, carnes magras, pescado blanco, fruta cocida o madura, compota.

• Desaconsejados: crudos, verduras flatulentas (coles, brécol, alcachofas), mantequilla, nata, embutidos, frutos secos, bollería.

En esta dieta no entran los alimentos muy condimentados o ácidos: un jugo de tomate no puede formar parte de una dieta blanda de protección gástrica.

Dieta de protección biliar (Hospital Infanta Leonor): evitar las grasas en todas sus formas; comer despacio y en pequeñas cantidades; leche y derivados desnatados; carnes magras (ternera, pollo sin piel, conejo); pescado blanco (el azul está desaconsejado); la yema de huevo está desaconsejada; aceite crudo mejor que frito; sin alcohol, tabaco ni picantes. Es la dieta de la enfermedad de la vesícula biliar: una dieta baja en grasas.

Dieta pobre en residuos / astringente (Comunidad de Madrid). Residuo es lo que no se absorbe y forma las heces, y proviene de la fibra. Indicada en estrechez intestinal, radioterapia abdominal, diverticulitis aguda, fístulas de colon y preparación para exploraciones o cirugía del tubo digestivo bajo. Se prefieren cereales refinados, patata y zanahoria hervidas, carnes magras y pescado blanco, zumos colados; se desaconsejan integrales, legumbres, todas las frutas (solo se admiten zumos licuados) y los frutos secos. Se toman 6 tomas pequeñas y al menos 2 litros de líquido al día. Es, por tanto, la dieta con la que se prepara el tubo digestivo bajo antes de exploraciones o cirugía. En la cirugía abdominal mayor electiva con programa de recuperación intensificada (RICA) se evita el ayuno nocturno, se dan bebidas carbohidratadas y se permiten líquidos claros hasta 2 horas antes.

Enfermedad renal: dieta, líquidos y litiasis

Enfermedad renal crónica (ERC). La dietoterapia busca evitar la hiperpotasemia, la hiperfosfatemia, la hipervolemia y la acumulación de residuos nitrogenados. KDIGO 2024:

• Proteínas: mantener 0,8 g/kg/día en adultos con ERC G3-G5; evitar un consumo alto (> 1,3 g/kg/día). La dieta muy baja en proteínas (0,3-0,4 g/kg/día) solo se plantea con suplementos y vigilancia estrecha.

• Sodio: menos de 2 g al día (menos de 5 g de sal).

Hemodiálisis (Hospital Donostia): proteínas 1,0-1,2 g/kg/día, aproximadamente la mitad de alto valor biológico (origen animal), porque en la diálisis se pierden proteínas; sodio entre 1.300 y 1.700 mg; potasio entre 1.800 y 2.000 mg; fósforo entre 800 y 1.200 mg; líquidos: la diuresis de 24 horas más 500 ml; ganancia de peso interdiálisis de 1,5 a 2,5 kg como máximo. En cada sesión de hemodiálisis se pierden vitaminas hidrosolubles, por lo que pueden necesitarse suplementos.

Control del potasio. Es soluble en agua, de modo que se reduce con remojo y doble cocción: trocear el alimento, dejarlo en remojo en agua (mínimo 8 horas según el Hospital Donostia; 12 horas la verdura cruda según el Hospital de Getafe) cambiando el agua; cocer, tirar el agua y volver a cocer en agua nueva. Con ella se elimina hasta un 75 % del potasio de la patata. La verdura congelada tiene menos potasio; el Hospital de Getafe considera que no precisa doble cocción, aunque el Hospital Donostia aconseja hacerla igualmente. Evitar chocolate, frutos secos, sopas de sobre, cubitos de caldo, plátano, naranja, tomate natural o frito, setas y espinacas. Este remojo es la técnica de la dieta de protección renal. Alto fósforo: quesos, frutos secos, vísceras, pescado azul pequeño, integrales y chocolate; también los aditivos con fósforo (E 338-E 341, entre otros).

Fracaso renal agudo (FRA). KDIGO 2012 sugiere:

• Energía total de 20-30 kcal/kg/día.

• No restringir proteínas para evitar o retrasar la diálisis.

• Proteínas de 0,8-1,0 g/kg/día en FRA no catabólico sin diálisis, 1,0-1,5 g/kg/día con técnica de reemplazo renal y hasta 1,7 g/kg/día con técnicas continuas.

Litiasis renal (Comunidad de Madrid). Beber para una diuresis de al menos 2 litros diarios; reducir sal; moderar proteínas animales; no reducir el calcio (4 raciones de lácteos al día); no tomar vitamina D sin indicación. Los cálculos de oxalato cálcico se tratan con una dieta pobre en oxalatos (se encuentra sobre todo en vegetales como ruibarbo, espinacas, acelgas, remolacha) y con limitar la vitamina C en exceso. Los de ácido úrico se asocian al exceso de purinas (vísceras, carnes rojas, pescado azul, marisco, alcohol).

Enfermedad celíaca

El tratamiento es una dieta sin gluten de por vida (MedlinePlus). El gluten es la fracción proteica del trigo; la gliadina es el componente responsable del daño intestinal, con proteínas similares en el centeno y la cebada (Manual MSD). Incluso pequeñas cantidades de gluten pueden impedir la remisión.

La normativa europea (Anexo II del Reglamento (UE) 1169/2011, en la redacción del Reglamento Delegado (UE) 78/2014) lista como «cereales que contengan gluten»: «trigo (como espelta y trigo khorasan), centeno, cebada, avena o sus variedades híbridas y productos derivados». La espelta es una variedad de trigo y no se puede tomar. El arroz, el maíz y los demás cereales o pseudocereales (mijo, trigo sarraceno, quinoa, amaranto) no figuran en esa lista legal.

El Reglamento de Ejecución (UE) 828/2014 fija: «sin gluten» si los alimentos, «tal como se venden al consumidor final, no contengan más de 20 mg/kg de gluten»; «muy bajo en gluten», 100 mg/kg. La avena de un alimento «sin gluten» debe haber sido «específicamente elaborada, preparada y/o procesada para evitar la contaminación por el trigo, el centeno, la cebada o sus variedades híbridas» y no sobrepasar los 20 mg/kg.

Fuentes ocultas: MedlinePlus advierte de que hay gluten oculto en productos inesperados (algunos suplementos, cosméticos, pasta de dientes) y de que no se debe suponer que un producto no lo tiene solo porque no lo mencione. La guía del Hospital Gregorio Marañón (Comunidad de Madrid) incluye entre los «alimentos que pueden contener gluten», solo permitidos si el fabricante garantiza que no lo contienen, los embutidos, derivados cárnicos y productos de charcutería, las conservas de carne, las salsas preparadas, las sopas y cremas en lata o sobre y los helados. Por tanto, las hamburguesas y salchichas elaboradas en una carnicería (derivados cárnicos manufacturados), sin garantía de ausencia de gluten, suponen un riesgo. Un bizcocho o la bollería con harina de trigo están prohibidos. Con la dieta los síntomas suelen resolverse en 1-2 semanas.

Anticoagulación oral (acenocumarol) y vitamina K

Los alimentos ricos en vitamina K disminuyen el efecto del anticoagulante (se oponen a su acción y bajan el INR); si se reduce bruscamente su consumo, el efecto aumenta y sube el riesgo de sangrado (Sergas; ficha del Sintrom en CIMA). Lo importante es una dieta equilibrada y regular. Según el Sergas, tienen contenido alto (> 40 µg/100 g): acelga, berro, brócoli, col de Bruselas, escarola, espinaca, espárragos, lombarda, nabo, remolacha, repollo y perejil. Contenido medio (5-40 µg/100 g): aceite de soja, alcachofa, apio, coliflor, lechuga iceberg, zanahoria. Contenido bajo (< 5 µg/100 g): carnes, crustáceos, lácteos, huevo, arroz, pasta, pan y muchas frutas (el kiwi y el higo son altos; el atún en aceite es medio). El Sergas incluye también entre los alimentos de contenido alto los aceites de oliva y de colza y la margarina. El tabaco también es muy rico en vitamina K. Además, el alcohol y el zumo de grosella potencian el efecto.

Valoración nutricional y homocisteína

• Albúmina sérica: el marcador de laboratorio más usado en la desnutrición; baja con lentitud y se ve afectada por la inflamación. Es barata y predice mejor la morbimortalidad que las otras proteínas, aunque esa correlación puede deberse a factores no nutricionales. Se usa con frecuencia, pero no se ha demostrado que sea un indicador fiable del estado nutricional (Manual MSD). La prealbúmina, la transferrina y la proteína fijadora de retinol caen antes.

• Homocisteína: su elevación se debe sobre todo a la deficiencia de ácido fólico, vitamina B6 y vitamina B12 (Manual MSD). Puede lesionar el endotelio y favorecer la trombosis; las vitaminas la normalizan, pero no se ha demostrado que reduzcan el riesgo de trombosis.

Alimentación infantil

La comida no debe usarse como premio, castigo ni consuelo (AESAN): enseña a los niños a recurrir a ella cuando están tristes o enfadados. Sí se debe enseñar a comer de todo, conocer los menús escolares y limitar azúcares y golosinas.

Fuentes (consultadas el 22/10/2026):

• OMS, Actividad física: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity

• OMS, Reducción de la ingesta de sal: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction

• OMS, Obesidad y sobrepeso: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

• OMS, Dieta sana: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet

• Reglamento de Ejecución (UE) 828/2014 (DOUE en BOE): https://www.boe.es/doue/2014/228/L00005-00008.pdf

• Reglamento (UE) 1169/2011, Anexo II (DOUE en BOE): https://www.boe.es/doue/2011/304/L00018-00063.pdf ; Reglamento Delegado (UE) 78/2014 (modifica el Anexo II): https://www.boe.es/doue/2014/027/L00007-00008.pdf

• KDIGO 2012, Acute Kidney Injury: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf

• KDIGO 2024, Chronic Kidney Disease: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf

• SEEN, Planificación y prescripción de las dietas hospitalarias: https://www.seen.es/documentos/verDocumento/pacientes-prescripcion-dietas-hospitalarias

• SEEN, Recomendaciones para hipercolesterolemia: https://www.seen.es/documentos/verDocumento/ver-recomendaciones-hipercolesterolemia

• SEEDO, Posicionamiento 2016: https://www.seedo.es/images/version_completa_POSICIONAMIENTO_SEEDO_16_05_2016.pdf y Consenso 2016: https://www.seedo.es/images/ConsensoSEEDO2016.pdf

• SEEN, Aula virtual RICA: https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/1646/221020_010807_7442848130.pdf

• Comunidad de Madrid, Recomendaciones dietético-nutricionales: hipertensión https://www.comunidad.madrid/docs/assets/2017/10/10/28.hipertension_arterial.pdf ; hiperlipemia https://www.comunidad.madrid/docs/assets/2017/10/10/24.hiperlipemia.pdf ; diabetes https://www.comunidad.madrid/docs/assets/2017/10/10/59.diabetes_general.pdf ; pobre en residuos https://www.comunidad.madrid/docs/assets/2017/10/10/35.dieta_pobre_en_residuos.pdf ; litiasis renal https://www.comunidad.madrid/docs/assets/2017/10/10/69.litiasis_renal.pdf ; página de situaciones específicas https://www.comunidad.madrid/salud/alimentacion-situaciones-especificas

• Hospital Universitario de Getafe, Dieta de protección gástrica: https://www.comunidad.madrid/hospital/getafe/file/3331/download?token=OX9XH5ep ; Recomendaciones en insuficiencia renal crónica: https://www.comunidad.madrid/hospital/getafe/file/2708/download?token=XTS3dGAX

• Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Recomendaciones nutricionales en enfermedad celíaca: https://www.comunidad.madrid/hospital/gregoriomaranon/file/2820/download?token=E96OiMY2

• Hospital Universitario Infanta Leonor, Dieta de protección biliar: https://www.comunidad.madrid/hospital/infantaleonor/file/3988/download?token=bdbmqLRV

• Hospital Universitario Donostia (Osakidetza), Guía de alimentación en insuficiencia renal: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Guia_Alimentacion_Insuficiencia_Renal_C.pdf

• Osakidetza, GPC Diabetes tipo 2, dieta por intercambios: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gpc_diabetes/es_no_farma/adjuntos/herramienta08.pdf

• redGDPS, Alimentación en el paciente con diabetes tipo 2: https://www.redgdps.org/guia-de-diabetes-tipo-2-para-clinicos/7-alimentacion-20180917

• GuíaSalud, GPC Diabetes tipo 2, pregunta 4: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2024/05/gpc_562_diabetes_tipo2_completa_dieta.pdf

• Ministerio de Sanidad, Estilos de vida saludable, distribución diaria: https://estilosdevidasaludable.sanidad.gob.es/alimentacionSaludable/queSabemos/enLaPractica/distribuir/diario/home.htm

• AESAN, Tipos de grasa: https://plancuidatemas.aesan.gob.es/PLAN_CUIDATE/conocelagrasa/tipos-de-grasas.htm ; Guía para las familias: https://www.aesan.gob.es/dam/jcr:deae1cbc-1a37-4bb6-8350-7aa35a7710c5/guia_CEAPA.pdf.pdf

• Servizo Galego de Saúde, Anticoagulantes: https://vida-saudable.sergas.gal/cartafol/Anticoagulante?pdf=1 ; AEMPS CIMA, prospecto Sintrom: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/25670/P_25670.html

• Manual MSD profesionales: Generalidades sobre la nutrición https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/nutrici%C3%B3n-consideraciones-generales/generalidades-sobre-la-nutrici%C3%B3n ; Enfermedad celíaca https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-gastrointestinales/s%C3%ADndromes-de-malabsorci%C3%B3n/enfermedad-cel%C3%ADaca ; Desnutrición https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/desnutrici%C3%B3n/generalidades-sobre-la-desnutrici%C3%B3n ; Hiperhomocisteinemia https://www.msdmanuals.com/es/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/trastornos-tromb%C3%B3ticos/hiperhomocisteinemia

• MedlinePlus: Enfermedad celíaca https://medlineplus.gov/spanish/celiacdisease.html ; Fibra soluble e insoluble https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002136.htm

Valoración del estado nutricional, desnutrición, obesidad y trastornos de la conducta alimentaria

Valoración nutricional: qué incluye y cómo se repite

La valoración nutricional de un paciente reúne: historia clínica (enfermedades con repercusión nutricional), historia farmacológica, historia dietética, antropometría (peso, talla, IMC, pliegues cutáneos, perímetros), composición corporal, función muscular y analítica (proteínas viscerales, colesterol, proteína C reactiva, hemograma, iones, vitaminas y minerales), además del cálculo de requerimientos. No es una fotografía aislada: los cuestionarios de cribado clasifican al paciente en sin riesgo (precisa reevaluar si cambia su situación), con probable riesgo (precisa vigilancia) o con riesgo (precisa valoración profesional), y el cribado se repite con una periodicidad fijada por el ámbito asistencial (véase MUST). Los datos mínimos de cualquier cribado son el IMC, la pérdida de peso no intencionada y la disminución de la ingesta.

Antropometría e índice de masa corporal

• IMC o índice de Quetelet = peso (kg) / talla² (m). Se calcula en cualquier visita médica o de enfermería, con el paciente sin zapatos y con la mínima ropa. Es la medida de referencia para clasificar el exceso de peso (la OMS lo considera normal entre 18,5 y 24,9 kg/m²).

• Cálculo: una mujer de 152 cm y 67 kg tiene IMC = 67 / (1,52 × 1,52) = 67 / 2,31 ≈ 29; con 99,1 kg y 1,56 m, 99,10 / 2,43 ≈ 40,78; con 82 kg y 1,68 m, 82 / 2,82 ≈ 29; con 70 kg y 1,60 m, 27,34. El peso límite para un IMC de 25 es 25 × talla² (para 1,52 m: 25 × 2,31 ≈ 57,7 kg).

• Limitaciones del IMC: no dice dónde se acumula la grasa ni distingue grasa de músculo, así que falla en personas muy musculadas, mayores, de talla baja, embarazadas o con edemas. Por eso se complementa con el perímetro de cintura y, cuando es posible, con la composición corporal.

• Perímetro de cintura: estima la obesidad visceral. La medida se toma con una cinta métrica no rígida, con la persona en bipedestación y desnuda en esa zona, a la altura por encima de la cresta ilíaca y tras espirar con normalidad. Los valores ≥ 102 cm en varones y ≥ 88 cm en mujeres definen obesidad abdominal (SEEDO, igual que la OMS). Con IMC ≥ 35 pierde utilidad.

• Porcentaje de masa grasa: normal 12-20 % en varones y 20-30 % en mujeres; se define obesidad cuando supera el 25 % en varones y el 35 % en mujeres (a igual IMC, la mujer tiene más grasa corporal).

• Cuando no se puede pesar ni tallar (MUST): la estatura se estima con la longitud del cúbito, la altura de la rodilla o la semienvergadura; y si el perímetro braquial (medido con el brazo relajado colgando, en el punto medio entre acromion y olécranon que se localiza antes con el codo flexionado a 90°) es < 23,5 cm, es probable que el IMC sea < 20 kg/m² (y si es > 32 cm, > 30 kg/m²).

• Pliegue tricipital y circunferencia del brazo se miden en el mismo punto, con el brazo derecho relajado; con ambos se calcula el área muscular del brazo, y un valor < 75 % del estándar para la edad indica depleción de masa muscular. Un IMC < 18,5 hace sospechar desnutrición; una pérdida no intencionada ≥ 10 % del peso en 3 meses indica alta probabilidad de desnutrición; en mayores un IMC < 21 se asocia con mayor mortalidad.

Clasificación del peso y riesgo según el IMC

La OMS define sobrepeso con IMC ≥ 25 y obesidad con IMC ≥ 30; no subdivide el sobrepeso. Con IMC > 40 se puede asumir exceso de grasa sin más mediciones.

Riesgo relativo de comorbilidades (SEEDO 2007) según IMC y perímetro de cintura (varones ≤ 102 / > 102 cm; mujeres ≤ 88 / > 88 cm): peso normal, ninguno / ligeramente aumentado; sobrepeso, ligeramente aumentado / aumentado; obesidad 30-34,9, aumentado / alto; 35-39,9, alto / muy alto; obesidad mórbida (≥ 40), muy alto en ambos casos.

Parámetros bioquímicos del estado nutricional

• La albúmina es la prueba más usada y barata, pero no es un indicador fiable por sí sola (la inflamación la disminuye); desciende lentamente en la desnutrición, mientras que prealbúmina, transferrina y proteína fijadora de retinol descienden con rapidez. Se leen siempre junto a la clínica y la antropometría.

• Los parámetros analíticos básicos que usa la valoración nutricional son las proteínas viscerales (albúmina, prealbúmina, transferrina), el recuento total de linfocitos y el colesterol; el índice CONUT combina precisamente albúmina, colesterol total y linfocitos totales.

• Valores de referencia en adultos (Manual MSD) para graduar la desnutrición calórico-proteica (normal / leve / moderada / grave): albúmina 3,5-5,0 / 3,1-3,4 / 2,4-3,0 / < 2,4 g/dL; transferrina 220-400 / 201-219 / 150-200 / < 150 mg/dL; linfocitos totales 2.000-3.500 / 1.501-1.999 / 800-1.500 / < 800 por mcL; IMC 19-24 / 18-18,9 / 16-17,9 / < 16.

• Otras mediciones: el perímetro braquial refleja la masa muscular (reserva proteica somática).

Cribado nutricional: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Es un instrumento de cinco pasos para identificar adultos malnutridos, con riesgo de desnutrición u obesos, utilizable en hospitales, atención primaria y otros ámbitos por cualquier profesional sanitario (no sirve para detectar carencias o excesos de vitaminas y minerales).

1. Puntuación del IMC: > 20 = 0 (> 30 se anota como obesidad); 18,5-20 = 1; < 18,5 = 2.

2. Pérdida de peso involuntaria en los últimos 3-6 meses: < 5 % = 0; 5-10 % = 1; > 10 % = 2.

3. Efecto de la enfermedad aguda: paciente muy enfermo sin aporte nutricional, o con probabilidad de no tenerlo, durante > 5 días = 2.

4. Suma de los tres: 0 = riesgo bajo; 1 = riesgo intermedio (medio); ≥ 2 = riesgo alto.

5. Pautas de manejo.

Ejemplo: IMC 21 (0) + pérdida del 8 % (1) = 1 punto, riesgo medio; un IMC de 36 sin otros datos puntúa 0; un enfermo agudo sin aporte > 5 días suma 2 (alto) aunque su IMC sea 30.

Manejo: riesgo bajo, asistencia habitual y repetir el cribado (hospital semanal, residencias mensual, comunidad anual en grupos especiales como mayores de 75). Riesgo medio, observación: registrar la ingesta 3 días; si es suficiente, repetir cribado (hospital semanal, residencias mensual, comunidad cada 2-3 meses); si es insuficiente, actuar según normas locales. Riesgo alto, tratamiento: derivar a dietista o equipo de soporte nutricional, fijar objetivos y mejorar el aporte, con revisión semanal en hospital y mensual en residencias y comunidad. La pérdida de apetito no es uno de los ítems del MUST.

Cribado nutricional: MNA (Mini Nutritional Assessment)

Está pensado para personas mayores y se emplea sobre todo en geriatría: consultas, residencias y hospitalización. Tiene dos partes:

• Cribaje (versión corta, 6 ítems A-F, máximo 14 puntos): ingesta en los últimos 3 meses, pérdida de peso, movilidad, enfermedad aguda o estrés psicológico, problemas neuropsicológicos e IMC (o, si no hay IMC, circunferencia de la pantorrilla). 12-14 = estado nutricional normal; 8-11 = riesgo de malnutrición; 0-7 = malnutrición. Si el cribaje es ≤ 11, se completa el cuestionario.

• Evaluación (versión completa, 18 ítems, máximo 30 puntos): añade vivir independiente, más de 3 medicamentos, lesiones cutáneas, comidas completas, consumo de lácteos, huevos/legumbres, carne/pescado, frutas y verduras, líquidos, forma de alimentarse, autopercepción nutricional y de salud, y circunferencias braquial y de pantorrilla. 24-30 = normal; 17-23,5 = riesgo de malnutrición; < 17 = malnutrición.

Ejemplos: 10 en el cribaje = riesgo de malnutrición; en la puntuación global de 30, 15 = malnutrición (< 17), 18 = riesgo (17-23,5) y 25 = estado normal. No incluye la albúmina (parámetro bioquímico).

Otras herramientas de cribado, GLIM y cribado hospitalario

• NRS-2002 es la herramienta de cribado recomendada por ESPEN para pacientes hospitalizados. La VGS (valoración global subjetiva) es muy útil en pacientes que se van a operar (peor categoría C = más complicaciones). SNAQ tiene tres versiones (hospitalizado, residencia, ambulatorio mayor de 65 años). CONUT se basa en albúmina, colesterol total y linfocitos totales: 0-1 normal, 2-4 leve, 5-8 moderado, 9-12 grave.

• En pacientes ingresados se aconseja hacer el cribado de desnutrición en las primeras 24-48 horas.

• Criterios GLIM: se diagnostica desnutrición si hay un criterio etiológico (ingesta reducida o enfermedad/inflamación) y uno fenotípico (pérdida de peso no intencionada, IMC < 20 kg/m² —< 22 en mayores de 70 años—, pérdida de masa muscular). Gravedad moderada: pérdida del 5-10 % en < 6 meses (10-20 % en > 6 meses), IMC < 20 (< 22 si ≥ 70 años) o déficit muscular leve-moderado; severa: pérdida > 10 % en < 6 meses (> 20 % en > 6 meses), IMC < 18,5 (< 20 si ≥ 70 años) o déficit muscular muy importante.

Desnutrición: tipos y gravedad

• Marasmo (desnutrición calórica, E41): carencia calórica grave en la que se pierden la grasa subcutánea y profunda y la masa muscular; en la definición clásica de codificación se acompaña de albúmina normal (pérdida de peso > 20 %, < 80 % del peso ideal).

• Kwashiorkor (desnutrición proteica, E40): déficit proteico con edema e hipoalbuminemia, hepatomegalia, piel y pelo alterados; es el síndrome clínico de la desnutrición proteica; la infección avanzada por VIH se cuenta entre los trastornos consuntivos que pueden cursar con malnutrición. Síndromes como Cohen, Mikulicz o Sjögren-Larsson no son cuadros de desnutrición.

• Mixta o kwashiorkor marasmático (E42): combina edema y emaciación; con IMC, pliegues, perímetro muscular, proteínas plasmáticas y linfocitos descendidos hay afectación calórica y proteica a la vez. Se gradúa en leve, moderada y grave (CIE-10-ES: E44.1, E44.0, E43).

• Criterios del Proceso de Soporte «Nutrición clínica y dietética» (SAS, codificación clásica): desnutrición leve, pérdida < 10 % y albúmina 2,5-3,5 g/dL; moderada, pérdida 10-15 % y albúmina 2-2,5 g/dL; otras desnutriciones proteico-calóricas graves, pérdida > 15 % y albúmina < 2 g/dL. Los consensos actuales (SENPE-SEDOM-SEEN 2024) adaptan los criterios GLIM a los códigos CIE-10-ES.

Obesidad: clasificaciones, obesidad sarcopénica y estadiaje

• Según la histología del tejido adiposo: hiperplásica (número de adipocitos muy elevado; suele iniciarse en la infancia y responde peor al tratamiento) e hipertrófica (aumenta el tamaño del adipocito con número normal; propia del adulto, responde mejor al tratamiento).

• Según la distribución de la grasa: androide, central o abdominal (forma de manzana: se concentra alrededor de la cintura, abdomen alto y facies; más común en hombres; alto riesgo de cardiopatía y diabetes tipo 2; se asocia a obesidad visceral y a un perímetro de cintura elevado); ginecoide o glúteo-femoral (forma de pera: glúteos y muslos; más común en mujeres; riesgo de osteoartritis, insuficiencia venosa y litiasis biliar). Por eso la obesidad visceral abdominal es la asociada a mayor riesgo cardiovascular.

• Obesidad sarcopénica: reducción de la masa y la fuerza muscular en presencia de exceso de grasa (no al contrario). Aumenta con la edad y comporta mayor limitación funcional, riesgo de caídas y fragilidad, peor calidad de vida y mayor mortalidad. En mayores se recomienda reducción calórica moderada (500-750 kcal/día), unos 1 g/kg/día de proteínas y ejercicio de resistencia, porque la pérdida de peso puede empeorar la sarcopenia.

• Sistema de Edmonton (estadiaje por morbilidad, 5 etapas): 0, sin factores de riesgo ni deterioro funcional; 1, factores de riesgo subclínicos (prediabetes, síndrome metabólico, hígado graso no alcohólico) y limitación leve; 2, enfermedad metabólica establecida (diabetes tipo 2, hipertensión, apnea del sueño) con limitación moderada; 3, enfermedad cardiovascular (infarto, ictus) y limitación significativa; 4, enfermedad incapacitante.

• Síndrome metabólico en niños (IDF): de 10 a < 16 años se diagnostica con obesidad abdominal (cintura ≥ percentil 90) y al menos dos de: triglicéridos ≥ 150 mg/dL, HDL < 40 mg/dL, presión arterial ≥ 130/85 mmHg o glucosa ≥ 100 mg/dL. El IMC no es criterio. No se diagnostica por debajo de 10 años; desde los 16 se usan los criterios de adultos (cintura ≥ 94 cm en varones y ≥ 80 cm en mujeres europeos).

• Prevalencia en España: la estimación más reciente citada por SEEDO y SEEN es una obesidad del 21,6 % de los adultos (sobrepeso 39,3 %; obesidad abdominal 33,4 %); estimaciones antiguas, como el 15,5 % de los adultos de 25-64 años que recoge el consenso SEEDO de 2007 (estudio DORICA), están desfasadas.

Obesidad: tratamiento dietético, ejercicio y prevención

• Dieta: la reducción de la ingesta calórica total es el componente principal; un déficit de 500-1.000 kcal/día produce una pérdida de 0,5-1 kg/semana (> 5 % en unos 6 meses). El plan debe adaptarse a las preferencias del paciente para favorecer la adherencia a largo plazo; reducir el tamaño de las raciones y la densidad energética son estrategias eficaces; se promueve la dieta mediterránea. El rango aconsejable de hidratos de carbono es del 45-60 % del valor calórico total y la ingesta de proteínas oscila entre 0,8 y 2 g/kg/día según la situación clínica; la composición en macronutrientes importa menos que la adherencia.

• Actividad física: sola tiene efecto modesto, pero junto a la dieta hipocalórica aumenta la pérdida de grasa y reduce la de masa magra y ayuda a mantener el peso. Se recomiendan ≥ 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico moderado (3-5 días), llegando a 200-300 min para más pérdida, y fuerza 2-3 sesiones/semana. Combinar resistencia y aeróbico es mejor que cualquiera solo. El ejercicio reduce la presión arterial (algunos mmHg).

• Hipertensión: la base es el ejercicio aeróbico de intensidad moderada (≥ 150 min/semana, al menos 30 min, 5-7 días por semana), complementado con ejercicio de resistencia de intensidad baja o moderada 2-3 veces por semana (ESC 2024); no está contraindicado el de resistencia moderada. Asociar el ejercicio al control del peso reduce el riesgo de hipertensión.

• Prevención de la obesidad infantil (OMS): lactancia materna exclusiva 6 meses y mantenida hasta los 2 años o más, alimentación saludable (frutas, verduras, legumbres, cereales integrales, frutos secos; menos grasas, azúcares y sal), actividad física regular, buen descanso y limitar el sedentarismo y el tiempo de pantallas (el tiempo prolongado frente a pantallas es factor de riesgo, no el consumo ocasional de golosinas).

Dietas y alimentos

• Dieta baja en residuos (sin residuos): pobre en fibra, grasas, lactosa y productos flatulentos; cocinados hervidos, plancha, horno o vapor. Permitidos: carnes magras (pollo, ternera, pavo, jamón dulce), pescado blanco, leche y yogur desnatados, arroz, pasta, patata sin piel, pan tostado, zanahoria hervida, manzana cocida, plátano maduro, aceite de oliva. No permitidos: verduras y ensaladas, legumbres, pan integral y cereales con salvado, frutos secos, fruta (salvo la permitida), huevo, embutidos y grasas.

• Hidratos de carbono en los alimentos: lácteos, legumbres, verduras (más las feculentas), frutas y cereales los contienen; carne, pescado y huevo no tienen carbohidratos, por lo que no elevan la glucemia.

• Estrategia NAOS / recomendaciones AESAN: tomar frutas y verduras «cinco al día», dejar la sal en el salero, beber de 5 a 8 vasos al día (1,2-2 litros de agua u otros líquidos), no abusar de refrescos azucarados y limitar grasas saturadas y trans. Como referencia dietética general, el rango aconsejable de hidratos de carbono es el 45-60 % de la energía (SEEN), muy lejos del 70-80 %, y el consumo de líquidos aconsejado es de 1,2-2 litros al día, no más de tres.

Trastornos de la conducta alimentaria (GPC del SNS, 2009)

La guía (pendiente de actualización) recomienda seguir los criterios CIE-10 y DSM-IV-TR; incluye anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y TCA no especificados (TCANE), entre los que se incluye el trastorno por atracón (atracones recurrentes sin la conducta compensatoria de la BN).

• AN (CIE-10): pérdida significativa de peso (IMC < 17,5) provocada por el propio enfermo (evitar «alimentos que engordan», vómitos, purgas, ejercicio excesivo, anorexígenos o diuréticos), distorsión de la imagen corporal con pavor a engordar y trastorno endocrino del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (amenorrea en la mujer). DSM-IV-TR: peso < 85 % del esperable, miedo intenso a ganar peso, alteración de la percepción corporal y, en mujeres posmenárquicas, amenorrea (≥ 3 ciclos consecutivos). Subtipos: restrictivo y compulsivo/purgativo.

• BN: atracones (ingesta en un corto periodo, p. ej. 2 horas, de cantidad superior a la normal, con pérdida de control) y conductas compensatorias inapropiadas (vómito, laxantes, diuréticos, ayuno, ejercicio excesivo), al menos dos veces por semana durante 3 meses, con autoevaluación exageradamente influida por el peso y la silueta. Subtipos: purgativo y no purgativo. Las complicaciones de los vómitos son alteraciones electrolíticas, arritmias y debilidad muscular.

• Tratamiento: la realimentación persigue la normonutrición, evitando el síndrome de realimentación y con supervisión física cuidadosa los primeros días; en hospitalizados se considera adecuada una ganancia > 0,5 kg/semana (habitual hasta 1 kg). En el paciente ambulatorio la realimentación sigue una dieta normal. Hay riesgo físico grave con frecuencia cardíaca < 45, potasio < 3,5 mEq/L, hematemesis o rectorragia.

Fuentes (consultadas el 22/10/2026): BAPEN, MUST toolkit en español (https://www.bapen.org.uk/images/pdfs/must/spanish/must-toolkit.pdf); formularios MNA en español (https://www.MNA-elderly.com/sites/default/files/2021-10/MNA-spanish.pdf y https://www.MNA-elderly.com/sites/default/files/2021-10/mna-mini-spanish.pdf); SEEN, Aula virtual Desnutrición relacionada con la enfermedad (https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/29/290519_112704_2682828942.pdf) y su material sobre cribado a las 24-48 h (https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/32/290519_112830_7145687360.pdf); SEEN, Abordaje clínico integral de la obesidad en la edad adulta (https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/993/110620_083626_7246364497.pdf) y Aula virtual obesidad, tratamiento dietético (https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/6851/011024_100849_1600525238.pdf); SEEDO, Consenso 2007, Med Clin 2007;128:184-96 (http://www.samst.es/obesidad/2007-Consenso%20SEEDO.pdf), Posicionamiento SEEDO 2016 (https://www.seedo.es/images/ConsensoSEEDO2016.pdf) y Consenso SEEDO-SEMERGEN 2020 (https://www.seedo.es/images/2020_Consenso_SEEDO-SEMERGEN.pdf); OPS/OMS, Guía para la atención integral de las personas con obesidad (https://extranet.who.int/ncdccs/Data/PAN_D1bic_Guia%20Atenci%C3%B3n%20Integral%20Personas%20Obesidad.pdf); OMS, Obesidad y sobrepeso (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight); Manual MSD profesionales, Desnutrición calórico-proteica (https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/desnutrici%C3%B3n/desnutrici%C3%B3n-cal%C3%B3rico-proteica), Generalidades sobre la desnutrición (https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/desnutrici%C3%B3n/generalidades-sobre-la-desnutrici%C3%B3n) y Obesidad (https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/obesidad-y-s%C3%ADndrome-metab%C3%B3lico/obesidad); Junta de Andalucía, Proceso Nutrición clínica y dietética, Anexo 11 (https://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af19571d6d08_17_anexo11_clasificacion_nutricion.pdf); SENPE-SEDOM-SEEN 2024, codificación de la desnutrición hospitalaria (https://senpe.com/wp-content/uploads/2024/12/MA-05419-01.pdf); CONUT, Endocrinol Nutr 2016;63(Espec Cong 2):406 (https://www.elsevier.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-congresos-58-congreso-nacional-sociedad-espanola-28-sesion-nutricion-2589-comunicacion-valoracion-del-indice-conut-como-27758-pdf); IDF, definición de síndrome metabólico en niños (https://media.idf.org/media/uploads/2023/05/attachments-31.pdf); ESC, Guía 2024 de presión arterial elevada e hipertensión, sección 8.2.2 (https://academic.oup.com/eurheartj/article/45/38/3912/7741010); Hospital Germans Trias i Pujol (ICS), dieta sin residuos (https://hospitalgermanstrias.cat/documents/11562/0/Dieta_preparacio%CC%81n_litotricias_CAST.pdf/c46c4fd2-395f-49aa-9f20-3029ba84b7c7); MedlinePlus, conteo de carbohidratos (https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000321.htm); AESAN/NAOS, Come sano y muévete (https://www.aesan.gob.es/dam/jcr:4f6e9291-087a-49a6-a905-02b714a63848/come_sano_muevete.pdf.pdf); Ministerio de Sanidad y Consumo, GPC sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria, 2009 (https://scientiasalut.gencat.cat/bitstream/handle/11351/1798/guia_practica_clinica_trastorn_alimentari_2009.pdf).

Valoración nutricional y trastornos (II)

Índice de masa corporal (IMC) y su cálculo

• El IMC (también llamado índice de Quetelet) relaciona el peso con la talla: se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros (kg/m²). Es una medida indirecta de la adiposidad, no una medida directa de la grasa corporal.

• Ejemplo de cálculo: 70 kg y 1,60 m dan 70 / (1,60 × 1,60) = 27,3 kg/m². Con 90 kg y 1,65 m, el IMC es de unos 33 kg/m².

• Limitaciones señaladas por la guía GIRO: no mide la grasa directamente, no indica su distribución, no tiene en cuenta la masa muscular (subestima la grasa en la obesidad sarcopénica y la sobreestima en personas con mucha masa muscular) y no distingue sexo ni etnia.

• En el anciano, el IMC se interpreta con tablas ajustadas: según el Tratado de Geriatría de la SEGG, un IMC <21 indica bajo peso y <17 malnutrición, y el mínimo de mortalidad en mayores de 65 años se sitúa entre 24 y 31 kg/m².

Clasificación del sobrepeso y la obesidad en el adulto

OMS (adultos): sobrepeso = IMC ≥25; obesidad = IMC ≥30. El Manual MSD la subdivide en clase I (30–34,9), clase II (35–39,9) y clase III (≥40).

Clasificación SEEDO (criterios SEEDO, recogidos ya en el Consenso SEEDO 2000; tabla reproducida en Med Clin 2008):

• Un IMC de 24 es normal según OMS y SEEDO: no justifica una dieta hipocalórica. Un IMC de 26 es sobrepeso (grado I en SEEDO); uno de 32 o 33, obesidad de tipo/grado I; uno de 37, obesidad de tipo/grado II.

• Para la OMS, la obesidad empieza en 30, no en 25 (25 es el umbral del sobrepeso). Los valores de 40 o más son obesidad grado III (SEEDO: 40–49,9; el grado IV, >50, es un escalón posterior).

• La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial que cursa con una acumulación excesiva de tejido adiposo (guía GIRO); la OMS la describe como una enfermedad crónica motivada por interacciones entre determinantes ambientales, sociales, biológicos y conductuales (en notas anteriores la definía como «acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud»).

Distribución de la grasa y perímetro de cintura

• La acumulación de grasa abdominal/central (androide, «manzana») se asocia a más riesgo cardiovascular y metabólico que la grasa periférica (glúteo-femoral, ginoide, «pera»). Se asocia a diabetes tipo 2, hipertensión y dislipemia.

• Perímetro (circunferencia) de la cintura: se mide en bipedestación, con cinta flexible paralela al suelo, a medio camino entre la última costilla y la cresta ilíaca. Un perímetro ≥102 cm en hombres y ≥88 cm en mujeres indica obesidad abdominal (guía GIRO; el Manual MSD da los mismos puntos de corte como riesgo aumentado).

• El Manual MSD considera obesidad troncal desproporcionada una relación cintura/cadera >0,8 (la SEGG usa >0,85); un valor bajo (por ejemplo 0,70 en una mujer) indica distribución de predominio periférico.

• Índice cintura-altura (WtHR): un valor ≥0,5 indica obesidad abdominal. La guía GIRO (apoyándose en el consenso EASO) amplía la definición de obesidad a personas con IMC de 25–29,9 y WtHR ≥0,5 que asocien complicaciones médicas, psicológicas o funcionales; no usa 0,4.

• Según GIRO, la circunferencia de la cintura debe medirse en todos los pacientes durante el cribado de obesidad, especialmente cuando el IMC es <35 kg/m².

Obesidad: causas y complicaciones

• Es multifactorial: intervienen factores genéticos (heredabilidad del IMC estimada en un 40–60 %, con herencia poligénica y no mendeliana), ambientales, metabólicos y de estilo de vida. La acumulación excesiva de grasa sí puede ser consecuencia de factores ambientales y genéticos.

• Complicaciones (Manual MSD y GPC de obesidad infantojuvenil): hipertensión, cardiopatía isquémica, ictus, tromboembolia venosa, diabetes tipo 2, síndrome metabólico, dislipemia, apnea obstructiva del sueño e hipoventilación, artrosis, colelitiasis, esteatosis hepática, trastornos psicológicos, testosterona baja en el varón y síndrome de ovario poliquístico en la mujer.

• La OMS asocia el sobrepeso y la obesidad con varios tipos de cáncer, y la GPC infantojuvenil cita colon y recto entre los tumores relacionados. Por tanto, no es cierto que no se asocien a cáncer colorrectal.

• La obesidad es un factor de riesgo cardiovascular; la obesidad se acompaña de mayor morbimortalidad (el Manual MSD incluye la muerte prematura entre sus complicaciones), y el riesgo cardiovascular se agrava cuando se suman otros factores (tabaquismo, hiperlipemia, hipertensión, diabetes).

• Tratamiento inicial en el adulto (Manual MSD): meta de pérdida del 5–10 % del peso con dieta equilibrada, actividad física (150 min/semana para beneficio de salud) e intervenciones conductuales.

Obesidad infantil: definición y prevención

• OMS: de 5 a 19 años, sobrepeso = IMC para la edad >1 desviación típica sobre la mediana de referencia; obesidad = >2. En menores de 5 años, peso para la talla >2 DE (sobrepeso) y >3 DE (obesidad).

• Percentiles de IMC. En la práctica clínica se emplean los puntos de corte P85 (sobrepeso) y P95 (obesidad), propios de las referencias de los CDC y de las curvas Orbegozo 2004; en Europa se usan P90 y P97. La GPC de obesidad infantojuvenil del SNS recomienda las curvas Orbegozo 1988 con sobrepeso ≥P90 y <P97, y obesidad ≥P97.

• Prevención (GPC del SNS y OMS):

• Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses; la OMS recomienda mantenerla hasta los dos años como mínimo.

• Restricción de bebidas azucaradas y de productos ricos en grasas insalubres o azúcares; control de la publicidad dirigida a menores; etiquetado nutricional obligatorio de los alimentos procesados.

• En la escuela, disminuir la accesibilidad a alimentos de alto contenido calórico (máquinas expendedoras); la OMS indica restringir la comercialización de alimentos ricos en grasa, azúcar y sal, sobre todo la dirigida a niños y adolescentes, y plantea medidas fiscales para entornos saludables. Aumentar el acceso a alimentos no saludables en grupos desfavorecidos no es una medida recomendada.

• Reducir el sedentarismo y el tiempo de pantallas; comidas regulares en familia sin distracciones; implicar a padres y madres; evitar la estigmatización del menor.

• En niños con sobrepeso u obesidad, la GPC aconseja limitar la televisión y los videojuegos a un máximo de 1,5 h al día.

Cribado nutricional: MUST

El «Malnutrition Universal Screening Tool» (MUST, BAPEN) se aplica a adultos en cinco pasos:

1. IMC: >20 (la SEEN lo escribe «≥20») = 0 puntos; 18,5–20 = 1 punto; <18,5 (la SEEN: «≤18») = 2 puntos.

2. Pérdida de peso involuntaria en 3–6 meses: ≤5 % = 0; 5–10 % = 1; ≥10 % = 2.

3. Efecto de la enfermedad aguda: 2 puntos si el paciente ha estado o es probable que esté sin aporte nutricional más de 5 días; si no, 0.

4. Riesgo global (suma de los pasos 1 a 3): 0 = riesgo bajo; 1 = riesgo medio; ≥2 = riesgo alto.

5. Pauta de manejo según el riesgo.

Ejemplos: IMC 21 con pérdida del 8 % en 3 meses = 0 + 1 = 1 punto (riesgo medio). IMC 19 con pérdida del 8 % = 1 + 1 = 2 (alto). IMC 17 y pérdida del 7 % = 2 + 1 = 3 (alto). Una privación de aporte de menos de 5 días (3 o 4 días) no puntúa en el paso 3.

Cribado nutricional: MNA y MNA-SF (anciano)

• El MNA (Mini Nutritional Assessment) es el cuestionario más conocido para el anciano. Recoge historia dietética, datos antropométricos (IMC, circunferencia del brazo y de la pantorrilla, pérdida de peso), valoración global (vive solo, fármacos, movilidad, problemas neuropsicológicos, lesiones cutáneas) y subjetiva. No incluye la glucemia ni otras determinaciones bioquímicas.

• MNA completo (máximo 30 puntos): ≥24 = bien nutrido; 17–23,5 = riesgo de desnutrición; <17 = desnutrido.

• MNA-SF (versión corta, 6 ítems, máximo 14 puntos): 12–14 = normal; 8–11 = riesgo de malnutrición; 0–7 = malnutrición. Hay que indicar siempre qué versión se usó: una misma cifra (por ejemplo 14) significa «normal» en la versión corta y «malnutrición» en la completa.

• Otras herramientas citadas por la SEGG: Determine, Valoración Global Subjetiva (VGS: A normonutrición, B malnutrición moderada con pérdida del 5–10 % en seis meses, C grave con pérdida >10 % y edema) y CONUT, un cribado hospitalario que usa albúmina, linfocitos y colesterol de la analítica de rutina.

Parámetros de la valoración nutricional

La valoración nutricional completa combina: historia clínica (anamnesis) con historia alimentaria, exploración física y antropometría (peso, talla, IMC, pliegues cutáneos, circunferencias), parámetros bioquímicos (proteínas viscerales y somáticas) y parámetros inmunológicos.

• Pérdida de peso = (peso habitual − peso actual) / peso habitual × 100. Indica malnutrición una pérdida >2 % en una semana, >5 % en un mes o >10 % en seis meses (SEGG). El peso es el indicador antropométrico más sencillo de malnutrición calórica.

• Pliegues y circunferencias: el pliegue tricipital y el subescapular reflejan la grasa corporal; la circunferencia del brazo (CB) y la circunferencia muscular del brazo (CMB = CB − 3,1416 × pliegue tricipital) y la de la pantorrilla reflejan la proteína muscular. Los pliegues y la medida del brazo son antropometría; la analítica aporta los parámetros bioquímicos.

• Proteínas viscerales: albúmina (vida media ≈20 días: refleja poco los cambios recientes y es poco sensible a corto plazo), prealbúmina (vida media ≈48 h, útil para la respuesta al tratamiento), transferrina, proteína ligada al retinol.

• Gravedad según la analítica (Manual MSD, adultos): albúmina normal 3,5–5,0 g/dl, desnutrición leve 3,1–3,4, moderada 2,4–3,0, grave <2,4; transferrina normal 220–400 mg/dl, grave <150; linfocitos totales normales 2.000–3.500/µl, grave <800. La SEGG da, para la albúmina, leve 3,5–4,5, moderada 2,5–3,5 y grave <2,5 g/dl (bandas del Tratado que se solapan con el rango normal; en su tabla de resultados la SEGG fija la malnutrición en albúmina <3,5 g/dl), y para el colesterol, leve 180–140, moderada 140–100 y grave <100 mg/dl; la hipoalbuminemia puede deberse también a inflamación, hepatopatía o sobrehidratación, no solo a desnutrición.

• Indicadores directos en la población: antropometría, signos clínicos y determinantes bioquímicos son indicadores directos del estado nutricional.

• Metabolismo basal / necesidades energéticas: la ecuación de Harris-Benedict (a partir de peso, talla, edad y sexo) es una fórmula clásica para estimar el gasto energético; tiende a sobreestimar las necesidades en el anciano (SEGG). El IMC, MUST o los índices de adiposidad no calculan el metabolismo basal.

Desnutrición calórico-proteica: marasmo y kwashiorkor

• Marasmo (forma «seca»): déficit grave de calorías y proteínas; pérdida de grasa subcutánea y de masa muscular, huesos visibles, piel laxa, retraso del crecimiento.

• Kwashiorkor (forma «húmeda» o edematosa): déficit predominantemente proteico; edema periférico y periorbitario por hipoalbuminemia, abdomen prominente, hepatomegalia, piel seca y agrietada con alteraciones del pigmento, pelo fino y quebradizo. La malnutrición proteica grave recibe este nombre.

• Kwashiorkor marásmico: rasgos de ambos.

• Gravedad en adultos según el IMC (Manual MSD): leve 18–18,9; moderada 16–17,9; grave <16 kg/m². Con ayuno prolongado un adulto puede perder hasta el 50 % de su peso.

Síndrome de realimentación

• Complicación del tratamiento nutricional de la desnutrición grave: la carga de hidratos de carbono estimula la insulina, que introduce el fosfato en las células, con hipofosfatemia (debilidad muscular, parestesias, convulsiones, arritmias), hipopotasemia, hipomagnesemia, sobrecarga de líquidos e hiperglucemia. Se controlan regularmente los fosfatos durante la realimentación.

• Los pacientes más desnutridos son los de mayor riesgo; la SEGG incluye el déficit de tiamina (vitamina B1) entre los efectos de la realimentación.

• La anorexia nerviosa grave es un escenario típico de riesgo.

Úlceras por presión y nutrición

La guía internacional EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019, en la síntesis de Wounds International, recomienda para el adulto con una lesión por presión o en riesgo y malnutrición: 30–35 kcal/kg/día, proteínas de 1,25–1,5 g/kg/día y aporte adecuado de agua y líquidos, siempre que sea compatible con los objetivos de cuidados y con las condiciones clínicas del paciente. En general, la dieta debe aportar suficientes calorías, proteínas, líquidos y micronutrientes.

Estrategia NAOS: recomendaciones de alimentación

La guía «Come sano y muévete: 12 decisiones saludables» (AESAN, Ministerio de Sanidad) propone, entre otras: desayunar, vivir activo, quitarse la sed con agua, tener los hidratos de carbono como base de la alimentación (cereales, legumbres, patatas, hortalizas), tomar «cinco al día» de frutas y verduras, elegir alimentos con fibra, consumir más pescado, reducir las grasas, dejar la sal en el salero y mantener el peso adecuado.

• Sal: no consumir más de 5 g de sal al día; la sal yodada es una fuente de yodo y es bueno usarla en sustitución de la sal común, sin aumentar el consumo de sal. Por tanto, promover la sal yodada es una recomendación NAOS; reducir la sal «a 15 g/día» no lo es.

• Se aconseja disminuir la grasa total; las grasas saturadas y trans son las que deben limitarse, y los aperitivos salados, bollería y snacks son ricos en ellas.

Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)

La GPC sobre TCA del SNS (GuíaSalud, 2009; pendiente de actualización) incluye la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y los TCA no especificados (TCANE), entre ellos el trastorno por atracones. Recomienda seguir los criterios de la CIE-10 (OMS) y del DSM-IV/DSM-IV-TR (APA).

• Anorexia nerviosa (CIE-10): pérdida significativa de peso (IMC <17,5 kg/m²) provocada por el propio enfermo (evitación de alimentos que engordan, vómitos o purgas autoprovocados, ejercicio excesivo, anorexígenos o diuréticos); distorsión de la imagen corporal con pavor a engordar; trastorno endocrino del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (amenorrea en la mujer); si empieza antes de la pubertad, se retrasa o se detiene su desarrollo. El DSM-IV-TR distingue un tipo restrictivo y otro compulsivo/purgativo. El Manual MSD (DSM-5-TR) fija el bajo peso significativo en un IMC <17 en el adulto y usa el percentil 5 de IMC en niños y adolescentes.

• Bulimia nerviosa: episodios repetidos de atracones (ingesta voraz con pérdida de control, en un período corto, alrededor de dos horas), seguidos de conductas compensatorias (vómito autoinducido en el 80–90 %, laxantes, diuréticos, ejercicio excesivo, ayuno) y preocupación persistente por el peso y la figura. El peso suele ser normal o algo elevado. Tipos: purgativo y no purgativo.

• Trastorno por atracones: episodios recurrentes de atracones sin las conductas compensatorias de la bulimia; la GPC lo incluye entre los TCANE.

• Complicaciones: la desnutrición afecta a casi cualquier órgano (bradicardia, hipotensión, QT largo, anemia, osteoporosis, alteraciones electrolíticas por vómitos y laxantes). El Manual MSD recomienda considerar el ingreso si la pérdida de peso es rápida o grande o si el peso está por debajo del 75 % del recomendado; el soporte nutricional comienza hacia 30–40 kcal/kg/día aumentando de forma gradual, vigilando electrolitos por el riesgo de síndrome de realimentación. La psicoterapia (terapia cognitivo-conductual; en adolescentes, tratamiento basado en la familia) es la base del tratamiento a largo plazo.

Fuentes (consultadas el 22/10/2026): OMS, nota descriptiva «Obesidad y sobrepeso», https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight · SEEN, MUST, https://www.seen.es/nutricion-interactiva/must.html · Guía GIRO (SEEDO y otras sociedades), 2.ª ed. nov. 2024, https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/guia_giro_2a_edicion_26nov2024.pdf · SEEDO/OMS, tabla de clasificación por IMC en Med Clin 2008;130(20):778-82, https://gruposdetrabajo.sefh.es/afinf/documentos/enlaces/Recomendaciones_para_la_dosificacin_de_frmacos_en_obesidad.pdf · SEGG, Tratado de Geriatría, «Malnutrición», https://www.segg.es/download.asp?file=%2Ftratadogeriatria%2FPDF%2FS35-05+22_II.pdf · Manual MSD profesional, «Desnutrición calórico-proteica», https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/desnutrici%C3%B3n/desnutrici%C3%B3n-cal%C3%B3rico-proteica · Manual MSD profesional, «Obesidad», https://www.msdmanuals.com/es-ar/professional/trastornos-nutricionales/obesidad-y-s%C3%ADndrome-metab%C3%B3lico/obesidad · Manual MSD profesional, «Nutrición en la medicina clínica», https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/nutrici%C3%B3n-consideraciones-generales/nutrici%C3%B3n-en-la-medicina-cl%C3%ADnica · Manual MSD profesional, «Anorexia nerviosa», https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-psiqui%C3%A1tricos/trastornos-de-la-alimentaci%C3%B3n-y-de-la-ingesta-de-alimentos/anorexia-nerviosa · GuíaSalud, GPC sobre prevención y tratamiento de la obesidad infantojuvenil, https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_452_obes_infantojuv_AATRM_compl.pdf · GuíaSalud, GPC sobre trastornos de la conducta alimentaria (resumida), https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/GPC_440_Tt_Conduc_Alim_resum_4_jun.pdf · Nestlé, guía de uso del MNA-SF, https://www.mna-elderly.com/sites/default/files/2021-10/mna-guide-english-sf.pdf · AESAN/Ministerio de Sanidad, «Come sano y muévete: 12 decisiones saludables», https://www.aesan.gob.es/dam/jcr:4f6e9291-087a-49a6-a905-02b714a63848/come_sano_muevete.pdf.pdf · Wounds International (síntesis de la guía EPUAP/NPIAP/PPPIA 2019), https://woundsinternational.com/wp-content/uploads/2023/02/a8d27113c39aca80fac22eb88aca8ee7.pdf

Nutrición enteral por sonda y ostomías, disfagia y espesantes

Concepto, indicaciones y contraindicaciones de la nutrición enteral

La nutrición enteral (NE) es la técnica de soporte nutricional que introduce los nutrientes directamente en el aparato digestivo (por boca con fórmulas, por sonda nasoentérica o por ostomía) cuando el tubo digestivo es anatómica y funcionalmente útil pero la ingesta normal es insuficiente. Por definición nunca se administra por vía intravenosa (esa es la nutrición parenteral). Siempre que sea posible se prefiere la vía oral.

Indicaciones. Personas que no pueden comer (neurológicos con alteración de la deglución o de la conciencia, cirugía maxilofacial u ORL, tumores del tramo digestivo superior, radioterapia de boca y cuello), que no deben (según la guía andaluza, fístulas, enfermedad inflamatoria intestinal, estados críticos hipermetabólicos…) o que no quieren, con intestino con capacidad digestiva y absortiva suficiente. Ejemplos: ancianos con peristaltismo conservado que no ingieren por vía oral lo necesario, aumento de requerimientos (sepsis, politraumatizados, quemados), cirugía de cabeza y cuello, cirugía digestiva e incluso el fracaso renal (existen fórmulas especiales para la insuficiencia renal). En el paciente con hepatopatía crónica que no alcanza sus necesidades por vía oral por bajo nivel de conciencia, la NE es la primera vía a considerar.

Financiación de la nutrición enteral domiciliaria (NED) (Real Decreto 1030/2006, Guía de NED del SNS): se exige una patología del Anexo II, una situación clínica que lo justifique y que las necesidades no se cubran con alimentos de consumo ordinario, que mejore la calidad de vida, que la indicación sea sanitaria y no social y que el tratamiento se revise periódicamente (como mínimo trimestral). Las situaciones clínicas son: (a) alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito con afagia o disfagia severa que precisan sonda; (b) trastornos neuromotores que impiden la deglución o el tránsito y precisan sonda; (c) requerimientos especiales de energía y/o nutrientes; (d) situaciones con desnutrición severa. Ejemplos de patologías: tumores de cabeza y cuello, estenosis esofágica no tumoral, esclerosis múltiple y esclerosis lateral amiotrófica, retraso mental severo, parálisis cerebral, accidentes cerebrovasculares y coma (grupo b, con sonda); síndromes de malabsorción severa (intestino corto, linfoma, carcinoma de páncreas, etc.) dentro del grupo de requerimientos especiales, en los que no se exige sonda y la vía puede ser oral; enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística o SIDA con desnutrición severa (grupo d).

Contraindicaciones clásicas (Guía de NED del SNS): hemorragia digestiva aguda; hiperemesis persistente no controlada farmacológicamente; fístulas de alto débito a nivel medio del intestino delgado; íleo paralítico; obstrucción intestinal; perforación intestinal; alteraciones de la motilidad/absorción que impidan la NE; y pancreatitis aguda severa, hemorrágica, necrotizante en fase inicial. En el domicilio, además, una situación sociosanitaria que impida seguir el tratamiento. Un protocolo hospitalario (CHOSPAB) apunta que hoy solo la obstrucción intestinal se considera contraindicación absoluta. No son contraindicaciones las alteraciones orofaríngeas (son una indicación), las secuelas de quimioterapia o radioterapia, ni la estenosis esofágica no tumoral (indicación de NED por sonda u ostomía; lo que contraindica la estenosis esofágica es el paso de la sonda nasoentérica).

Ventajas de la nutrición enteral frente a la parenteral

Según el protocolo del CHOSPAB: efecto trófico (la ausencia de nutrientes en la luz intestinal atrofia las vellosidades; con ellos se mantienen intactas), efecto barrera (el intestino modula el catabolismo proteico, limita la implantación y proliferación de gérmenes y modula la inmunidad), aporte de nutrientes específicos al intestino y mantenimiento de la motilidad, mayor seguridad (se evita la sepsis por catéter), menos complicaciones y de menor gravedad, menor incidencia de hemorragias digestivas, menor coste y mayor facilidad. En el paciente crítico hipermetabólico, la NE precoz preserva la función de barrera intestinal.

Vías de acceso: sondas nasoentéricas y ostomías

La elección depende de la enfermedad de base, la duración prevista y el riesgo de broncoaspiración.

Las dos vías más utilizadas son las sondas nasoentéricas (cualquier sonda alojada en el tubo digestivo introducida por la nariz) y las ostomías (enterostomías). Si hay riesgo de aspiración, el dispositivo apropiado es la sonda nasointestinal (postpilórica). En el postoperatorio, la NE postpilórica precoz es segura incluso con íleo aparente. La PEG puede usarse para alimentar a las 6 horas de su colocación (protocolo SACYL).

Material y calibre. Se recomiendan poliuretano y silicona (biocompatibles, flexibles). El PVC y el polietileno están en desuso para alimentar porque se endurecen. El calibre se mide en French (1 Fr = 0,33 mm): pequeñas, de 4-5 a 12 Fr; grandes, más de 14 Fr. Las finas son más cómodas pero se ocluyen más con fórmulas espesas o fármacos y tienen más riesgo de pasar inadvertidamente a la vía aérea. Las de gran calibre sirven sobre todo para drenaje y descompresión gástrica.

Tipos de sonda (Osakidetza): Levin (polivinilo, una luz) y Salem (polivinilo, doble luz; la luz azul es solo para aire, nunca para irrigar) se usan para lavado o vaciado gástrico, y el CHOSPAB recoge que la NE puede iniciarse con ellas aunque conviene sustituirlas pronto; Freka (poliuretano) y las de silicona son las de alimentación enteral, finas y elásticas, aptas para nutrición a largo plazo.

Cambio de sonda según material (SAS): polietileno cada 7-14 días; poliuretano cada 2-3 meses; silicona cada 3-6 meses. La sonda postpilórica no se moviliza y no se cambia sin orden médica; su posición se comprueba por control radiológico. Los tubos de gastrostomía se movilizan/rotan para evitar adherencia a la pared. Cuando el estoma está curado (6-8 semanas) la sonda larga suele sustituirse por un «botón», que se cambia hacia el año.

Sondaje nasogástrico: indicaciones, contraindicaciones, colocación y comprobación

Utilidades: nutrición enteral, administración de medicación, lavado gástrico (intoxicaciones), descompresión y aspiración (prevención o alivio de la distensión gástrica en posible obstrucción intestinal; prevención de broncoaspiración en el paciente intubado).

Contraindicaciones absolutas del sondaje nasogástrico (Osakidetza, SAS): evidencia o sospecha de perforación, estenosis o cuerpo extraño esofágico (obstrucción esofágica), fractura facial o de base de cráneo (se usa la vía orogástrica), coagulopatía severa no controlada e ingestión de cáusticos (ácidos, álcalis, derivados del petróleo: «no se realizará nunca»). Relativas: esofagitis severa y varices esofágicas (valorar muy bien la indicación) y disminución del nivel de conciencia (más riesgo de aspiración; si es necesario, tras intubación). La intubación orotraqueal no es contraindicación.

Complicaciones de la inserción: daño nasal y faríngeo, inserción intracraneal o bronquial, perforación esofágica, hemorragia por varices. Se lubrica con producto hidrosoluble (nunca vaselina).

Comprobación de la posición. Antes de cada toma, antes de administrar fármacos y, en NE continua, al menos una vez al día (SAS) o cada 8 h (SERGAS). Métodos: radiografía (de elección tras la inserción y en pacientes de riesgo) y pH del aspirado con tiras (el umbral varía según el protocolo: SAS, <5,5 indica posición gástrica; Osakidetza, <5; SERGAS, <4 la confirma y entre 4 y 5,5 puede ser esofágica y requiere radiografía; con inhibidores de la acidez el pH gástrico puede ser de 6 o más). Los protocolos andaluces y el Hospital Virgen del Rocío advierten que la auscultación del aire insuflado no es fiable y no debe usarse para comprobar la colocación; algunas guías (SMS, NIC 1056) todavía la mencionan como opción según el protocolo del centro. La marca externa de la sonda solo es una comprobación secundaria.

Fijación. Se comprueba a diario y se cambia si está deteriorada; se cambia el punto de apoyo a diario o con cada cambio de fijación (no cada 72 h), movilizando la sonda 2-3 cm, con esparadrapo hipoalérgico o apósito hidrocoloide, para prevenir erosiones, necrosis del ala de la nariz y úlceras por presión; higiene nasal y bucal diarias. (El protocolo de Huércal-Overa da una rotación del apósito cada 48 h en turno de mañana.)

Diagnósticos NANDA relacionados con el procedimiento de colocación y cuidados de la SNG (SERGAS): riesgo de aspiración (00039), riesgo de infección (00004), riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047), riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral (00247) y riesgo de úlcera por presión (00249 en la taxonomía que recoge SERGAS; en NANDA-I 2021-2023, 00304 «riesgo de lesión por presión en el adulto»).

Fórmulas enterales: clasificación y características

Según la Orden SCO/3858/2006 recogida en la Guía de NED del SNS: las fórmulas completas se presentan en líquido o polvo, con densidad calórica de 0,5 a 2 kcal/ml y no se obtienen fundamentalmente por trituración de alimentos. Por la fuente de nitrógeno:

• Poliméricas: proteínas enteras, hidratos de carbono, lípidos y micronutrientes (no contienen aminoácidos libres como fuente de nitrógeno); pueden llevar o no fibra; exigen función intestinal conservada.

• Oligoméricas (peptídicas): hidrolizados de proteínas.

• Monoméricas (elementales): aminoácidos libres como fuente de nitrógeno.

• Especiales (para una patología concreta) y módulos (un nutriente: hidrocarbonados, lipídicos, proteicos, mixtos, espesantes).

Según proteínas: normoproteicas si aportan ≤18 % del valor calórico total (VCT); hiperproteicas si >18 % (el tramo 18-30 % es hiperproteico). Según densidad calórica: hipocalóricas <0,9 kcal/ml, normocalóricas 0,9-1,10 y hipercalóricas >1,10 kcal/ml. Una fórmula con 20 % de proteínas sobre el VCT y 1,5 kcal/ml es, por tanto, hiperproteica e hipercalórica. Se usan fórmulas poliméricas cuando la función intestinal es normal, oligo-monoméricas si está comprometida, y densas (>1 kcal/ml) para acortar tiempos de infusión si hay tolerancia. Las fórmulas especiales y no poliméricas solo se indican si hay alteración funcional o patología asociada. Las fórmulas deben aportar fibra salvo contraindicaciones (estenosis intestinales, fístulas). Se toleran peor las hiperosmolares; las isotónicas ayudan a evitar diarrea. En insuficiencia renal, hepática, respiratoria o diabetes existen fórmulas especiales (CHOSPAB).

Métodos, pautas y volúmenes de administración

Tres métodos: jeringa (bolo), goteo por gravedad y bomba de infusión. Dos pautas: continua (24 h, o solo de día o de noche) e intermitente (varias tomas simulando las ingestas) más la cíclica (10-20 h, habitualmente 16 h respetando el descanso nocturno). La administración «a demanda del paciente» no es una forma de administración de la NE.

• Bolo con jeringa: 4-5 tomas diurnas (desayuno, comida, merienda, cena), lentamente (el SNS indica que la mayoría de los pacientes, sobre todo ancianos y niños, necesitan periodos de infusión más largos que los 10 minutos teóricos; SACYL: unos 15 minutos, 5-8 veces al día, máximo 500 ml cada 4-5 h); es de elección si hay tolerancia a las emboladas, la más fisiológica y de mejor calidad de vida, pero con más distensión gástrica y vómitos. SACYL aconseja volúmenes de 100-300 ml por bolo, con un máximo de 500 ml cada 4-5 h.

• Gravedad: útil si no se toleran las emboladas; mayor riesgo de obstrucción de la sonda que el bolo; bolsa a no más de 45 cm sobre la cabeza y regulador a no más de 20 ml/min (SERGAS). Al administrar con jeringa o contenedor, este debe estar más elevado que la sonda, no por debajo.

• Bomba: indicada si se requiere dosificación precisa, yeyunostomía, infusión continua o patología digestiva; reduce vómitos y diarrea; en pauta nocturna elevar el cabecero ≥30°. La infusión continua con bomba reduce el residuo gástrico (y por tanto el riesgo de broncoaspiración) y mejora la tolerancia y el aprovechamiento de los nutrientes; el inconveniente es la contaminación bacteriana y la limitación de movilidad. No «dificulta la absorción». Si el paciente necesita insulina, la NE debe ser continua 24 h (SACYL); si es continua conviene una pausa de ≥4 h/24 h para permitir la acidificación gástrica.

• Posición gástrica vs. intestinal: la NE intermitente es la forma más habitual y cómoda y es adecuada con vaciamiento gástrico normal, pero nunca se infunde en intestino delgado. Las vías duodenal y yeyunal (nasoduodenal, nasoyeyunal, yeyunostomía) se infunden de forma continua, con bomba o goteo, porque no toleran volúmenes en bolo; la guía del SNS recoge que proporcionan mayor seguridad pero más riesgo de diarrea, y puede aparecer síndrome de dumping en la yeyunal.

• Inicio gradual: aumentar volumen, concentración y ritmo de forma progresiva reduce el riesgo de diarrea y de intolerancia. Como orientación, el protocolo de SACYL cita inicio con bomba a 1 ml/kg/h aumentando 10-20 ml/h cada 8-12 h hasta 125-150 ml/h según tolerancia.

Cuidados de enfermería en la administración (NIC 1056 y procedimientos de servicios de salud)

1. Comprobar prescripción, identidad, fórmula, caducidad; higiene de manos y guantes no estériles.

2. Posición: sentado o semi-Fowler con cabecero a 30-45° durante la administración y 30-60 minutos después (SERGAS: 60 min; SAS: al menos 30 min a 45°). En pauta continua, cabecera elevada de forma permanente. La posición en decúbito supino o Trendelenburg favorece la aspiración. Parar la alimentación 1 hora antes de un procedimiento si hay que colocar la cabeza por debajo de 30°.

3. Comprobar la colocación de la sonda antes de cada toma o fármaco (véase arriba).

4. Residuo gástrico antes de cada toma intermitente y cada 4-6 h las primeras 24 h y después cada 8 h en continua (NIC 1056). Umbrales según centro: parar si >150 ml (NIC 1056, SAS; también si supera el 110-120 % del ritmo horario) o >200 ml (SACYL, que indica suspender 4 h y volver a controlar; CHOSPAB; guía de SAS para motilidad dudosa). SERGAS: si el residuo supera 150 ml, reintroducirlo, esperar 1 h (2 h en críticos) y volver a medir; si persiste, avisar al médico; la ASPEN (citada por SACYL) no recomienda interrumpir la NE con residuos <500 ml sin otros signos de intolerancia. Medida periódica del volumen residual: contribuye a prevenir la broncoaspiración.

5. Irrigar la sonda antes y después de cada toma intermitente y cada 4-6 h en continua (véase lavados abajo).

6. Higiene y conservación. La fórmula se almacena en lugar limpio y oscuro a 15-25 °C y se administra a temperatura ambiente. El envase abierto se rotula con fecha y hora, se mantiene refrigerado y no se conserva más de 24 h; SACYL recoge además que las fórmulas no estériles o manipuladas se infunden en 4 h y las estériles en 8 h. El sistema de infusión y los contenedores se cambian cada 24 horas (NE continua) y las jeringas y el equipo con cada toma si es discontinua.

7. Fijación y piel: véase arriba; cambio de fijación diario; en ostomía, lavar el estoma con agua y jabón, secar bien, rotar la sonda y fijarla al abdomen sin acodaduras; cura diaria.

8. Higiene bucal 2-3 veces al día aunque no haya ingesta oral.

9. Evaluar y registrar la tolerancia, el peso (NIC: tres veces por semana al principio), el balance hídrico, la glucemia y los efectos adversos, y educar al paciente y al cuidador (la NED exige entrenamiento previo al alta, 2-4 días en sesiones de menos de 1 h).

10. Informe de alta con SNG y NE: administrar agua por la sonda según prescripción (barre residuos y previene el crecimiento bacteriano), el goteo gravitatorio es útil si no se toleran las emboladas, administrar la fórmula a temperatura ambiente (fría provoca diarrea; caliente puede alterar el producto) e introducir la alimentación gradualmente.

NIC 1056 (Alimentación enteral por sonda), actividades: elevar el cabecero 30-45°; irrigar la sonda cada 4-6 h en continua y tras cada alimentación intermitente; observar si la colocación es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando el residuo gástrico o escuchando durante la inyección y extracción de aire según el protocolo del centro; comprobar residuos; parar la alimentación si son excesivos; mantener refrigerados los recipientes abiertos; desechar recipientes y equipos cada 24 h; reducir la frecuencia de la alimentación y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea; vigilar líquidos, electrolitos, peso y diuresis. NIC 3200 (Precauciones para evitar la aspiración): comprobar la colocación y los residuos antes de alimentar, evitar alimentar si hay mucho residuo y dar pequeñas cantidades.

Prevención de la broncoaspiración

Es la complicación respiratoria más grave. Factores: sonda mal colocada o desplazada, sobrealimentación o cantidad excesiva, motilidad gástrica disminuida y mayor residuo, posición supina o horizontal, ritmo de infusión alto. Medidas: posición semi-Fowler/Fowler 30-45° durante y después; verificar la colocación antes de cada toma; valorar el residuo gástrico; vigilar y ajustar el ritmo de infusión; administrar pequeñas cantidades; infusión continua con bomba; y, en pacientes de alto riesgo, sondas nasoentéricas postpilóricas o yeyunostomía (el riesgo de aspiración condiciona la vía y lleva a infusiones postpilóricas). Un paciente con sonda sí tiene riesgo de aspiración, tenga o no bomba. Si hay aspiración: comprobar la posición de la sonda y avisar al médico.

Complicaciones de la nutrición enteral y su manejo

Se clasifican en mecánicas, gastrointestinales, infecciosas y metabólicas (Guía de NED, SAS, CHOSPAB). Las gastrointestinales son las más frecuentes en conjunto (25 % en hospitalización fuera de UCI y 55 % en UCI según el CHOSPAB); en el paciente crítico con NE gástrica el aumento del residuo gástrico es la más frecuente y el estreñimiento la segunda (Med Intensiva).

Mecánicas (relacionadas con la sonda): erosiones y necrosis del ala de la nariz, úlceras o estenosis por presión, malestar orofaríngeo, otitis y sinusitis, fístula traqueoesofágica, perforación, obstrucción de la sonda, desplazamiento o autorretirada, infusión intrabronquial, fuga en el estoma e irritación de la piel de la ostomía. La retirada accidental es de las más frecuentes en NED. La obstrucción se debe a lavado inapropiado, técnica incorrecta de preparación del fármaco, administración conjunta de varios fármacos, fórmula espesa, sonda fina o contaminación; se previene irrigando con agua. Se desobstruye aspirando, movilizando, introduciendo agua templada alternando con aspiración, clampando 5 minutos; nunca se usa el fiador con la sonda colocada; si no cede, se cambia la sonda.

Gastrointestinales: náuseas y vómitos (sonda mal colocada, velocidad excesiva, posición), distensión abdominal, aumento del residuo gástrico, estreñimiento y diarrea.

• Diarrea asociada a NE: ≥5 deposiciones/24 h o dos de más de 1.000 ml. Causas: concentración o osmolaridad inadecuada de la fórmula, velocidad de infusión excesiva, temperatura inadecuada de la fórmula (fría), contaminación de la fórmula o del sistema, malabsorción o intolerancia a algún componente (lactosa, exceso de grasa), fármacos (sobre todo antibióticos; la dieta explica como mucho el 25 % en UCI), infección (descartar C. difficile), hipoalbuminemia, sonda que rebasa el píloro y, según la guía del SNS, exceso de fibra. No debe interrumpirse sistemáticamente la NE ante una diarrea; se reducen el ritmo o la concentración, se pasa a infusión continua, se administra a temperatura ambiente, se usan fórmulas isotónicas o sin lactosa y se vigila la higiene. Una fórmula bien adaptada (concentración, osmolaridad) previene la diarrea; la administración muy lenta o el escaso volumen no la causan.

• Estreñimiento: dietas pobres en residuos y en fibra, déficit de líquidos, inmovilidad, medicación; no lo causa la introducción rápida de la dieta.

• Aumento del residuo gástrico: sonda inadecuada, fórmula incorrecta, fármacos, íleo; se corrige con ajuste del ritmo, procinéticos y, si persiste, sonda transpilórica.

Infecciosas: neumonía por aspiración, contaminación de la fórmula, infecciones del estoma.

Metabólicas: deshidratación hipertónica con hipernatremia (dietas hiperosmolares o aporte de agua insuficiente), hiperhidratación y alteraciones del sodio (hiponatremia en la sobrecarga de volumen), niveles inadecuados de electrolitos, hiperglucemia (diabetes previa, estrés, aumento brusco del ritmo), hipoglucemia (retirada brusca de la NE), hipercapnia con exceso de hidratos de carbono en la insuficiencia respiratoria. La diarrea, las náuseas y vómitos, el estreñimiento y las lesiones nasales no son metabólicas. La Guía de NED enumera como complicaciones metabólicas hiperglucemia, hipoglucemia, deshidratación y niveles inadecuados de electrolitos; no incluye entre ellas las alteraciones hepáticas.

Administración de fármacos por sonda

Procedimiento del Servicio Murciano de Salud (RICSMUR) y SACYL:

• Nunca añadir fármacos a la fórmula ni mezclar distintos fármacos en la misma jeringa; administrarlos por separado.

• Preferir formas líquidas. Si no hay, desleír (comprimido entero en la jeringa sin émbolo, 15-30 ml de agua templada) o triturar a polvo fino y diluir en 15-20 ml; administrar inmediatamente.

• No triturar comprimidos con cubierta entérica (salvo que la sonda llegue a intestino), de liberación modificada, sublinguales, cápsulas de gelatina blanda; los comprimidos efervescentes se administran diluidos tras la efervescencia.

• Antes: higiene de manos y guantes, comprobar la colocación, comprobar la permeabilidad lavando con 20-30 ml de agua templada, paciente semisentado/Fowler.

• Después: lavar con 20-30 ml de agua para arrastrar los restos y de nuevo con 15-30 ml; mantener la sonda pinzada entre administraciones. El lavado antes y después evita la obstrucción y las interacciones entre fármacos.

• La separación con la NE solo se aplica a los fármacos incompatibles con ella (los compatibles, como el acenocumarol según el RICSMUR, no la requieren). Si el fármaco no es compatible: con NE continua, detener la nutrición 15 minutos antes de administrarlo y reanudarla 30 minutos después, comprobando que no hay retención gástrica; con NE discontinua, administrarlo en los periodos de descanso, 1 h antes o 2 h después de la toma. Algunos fármacos tienen un intervalo propio: en fenitoína (la NE reduce su absorción) se administra 2 h antes o 2 h después de la nutrición, se sustituye la cápsula por suspensión ajustando la dosis y se lava la sonda con 30-60 ml de agua tras la administración.

• Fármacos peligrosos (NIOSH): no deben triturarse salvo imprescindible; entonces, con guantes, mascarilla, protección ocular y bata, trituración dentro de una bolsa de plástico sobre empapador, lejos de corrientes de aire y administración inmediata. El acenocumarol tiene precaución de manipulación por riesgo para el proceso reproductivo: se tritura hasta polvo homogéneo, se diluye en 15-20 ml de agua, se administra inmediatamente y al triturarlo puede alterarse su biodisponibilidad, por lo que se controla con frecuencia la coagulación; la fenitoína se manipula con doble guante. El «doble guante» es para fenitoína; mascarilla, protección ocular y bata son las medidas para acenocumarol.

• Si hay reflujo al despinzar: volver a lavar con 15-30 ml de agua y pinzar 30 minutos. En caso de náuseas o vómitos, suspender y avisar.

Valoración del estado nutricional: MNA e IMC

El Mini Nutritional Assessment (MNA®, versión larga, máx. 30 puntos): 24-30 estado nutricional normal; 17-23,5 riesgo de desnutrición/malnutrición; <17 desnutrición/malnutrición. La versión corta (MNA-SF, máx. 14): 12-14 normal, 8-11 riesgo, 0-7 desnutrición. En la guía oficial del MNA en castellano la categoría inferior se denomina «desnutrición»; otros documentos la llaman «malnutrición».

IMC (peso kg / talla m²), OMS/SEEDO: bajo peso <18,5; normopeso 18,5-24,9; sobrepeso ≥25 (SEEDO: grado 1 25-26,9, grado 2 27-29,9); obesidad ≥30 (OMS: grado 1 30-34,9; grado 2 35-39,9; grado 3 ≥40. SEEDO: mórbida o tipo III 40-49,9; extrema o tipo IV ≥50). Un IMC de 18 indica peso insuficiente.

Fibra dietética en la nutrición enteral

Dos tipos. Fibra soluble (pectinas, gomas, β-glucanos, inulina): estructura ramificada que retiene agua formando geles, muy fermentable, aumenta la masa bacteriana; su viscosidad reduce la tasa de absorción de glucosa y colesterol. Fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa, lignina): capta poco agua, poco fermentable, acelera el tránsito y es útil para prevenir el estreñimiento. Relación deseable insoluble/soluble: 3/1. Las fórmulas con fibra se indican si hay diarrea o estreñimiento; se evita la fibra en alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad severa. La guía del SNS señala el exceso de fibra entre las causas posibles de diarrea y su déficit entre las del estreñimiento.

Nutrición en situaciones especiales: hepatopatía y paciente crítico

• Hepatopatía crónica/cirrosis: ayuno máximo de 6 h; 5-7 comidas al día de poco volumen, mejor toleradas, y colación nocturna (150-250 kcal) para acortar el ayuno nocturno; si no se alcanzan las necesidades por vía oral por bajo nivel de conciencia, la NE (nivel de evidencia A, ESPEN) es la primera opción, con la opción de NE nocturna y dieta oral diurna. La ingesta previa al descanso nocturno es importante.

• Paciente crítico hipermetabólico: la NE preserva el efecto trófico y la barrera intestinal; se usa dieta hiperproteica en estrés moderado o severo.

Disfagia y espesantes

La disfagia grave es el trastorno estructural o neuromuscular de la deglución o del tránsito esofágico que dificulta seriamente la ingestión y conduce a desnutrición. Si el paciente puede ingerir sólidos sin riesgo pero aspira líquidos que no pueden espesarse con alternativas ordinarias, la cartera del SNS permite indicar módulos espesantes (almidones modificados en polvo y de sabor neutro, para aumentar la consistencia de líquidos) en disfagia neurológica, o excepcionalmente motora, con el fin de evitar o retrasar la sonda o la gastrostomía. Si la disfagia es severa y no se puede ingerir ni con espesantes, se pasa a sonda nasoentérica u ostomía; excepcionalmente, si la sonda está contraindicada, NE oral sin sonda con informe justificativo. En paciente con disfagia que no traga comprimidos hay que revisar la forma farmacéutica (véase fármacos por sonda).

Fuentes (consultadas el 22/10/2026): Ministerio de Sanidad, Guía de nutrición enteral domiciliaria en el SNS (https://www.sanidad.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/docs/guiaNED.pdf); Servicio Murciano de Salud, RICSMUR, Administración de medicamentos por sonda de alimentación enteral (https://sms.carm.es/ricsmur/bitstream/handle/123456789/471/administracion_medicamentos_sonda.pdf); SAS, C-1 Alimentación por sonda nasogástrica y gastrostomía (https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/c1_alimentacion_sonda_nasogastrica.pdf); SAS, Sonda nasogástrica y gastrostomía: inserción, mantenimiento y retirada (https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/cuidados_sondas_01.pdf); SAS, UGC Medicina Interna Norte de Almería, Procedimiento cuidados SNG (http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hinmaculada/web/servicios/mi/FICHEROS/documentos%20de%20interes/Enfermeria/PROCEDIMIENTO%20CUIDADOS%20SNG.pdf); Osakidetza, GIDEP Sondaje nasogástrico (https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/GIDEP_SNG.pdf); SERGAS, Procedimiento nutrición enteral SNG (https://femora.sergas.gal/Nutricion/Procedemento-adm--?idioma=es) y Objetivos y diagnósticos de enfermería SNG (https://femora.sergas.gal/Coidados-das-vias-sondas-e-drenaxes/Obxectivos-e-diagn%C3%B3sticos-enfermer%C3%ADa--SNG?idioma=es); Gerencia de Atención Especializada de Medina del Campo (SACYL), Protocolo de cuidados con evidencia en NE, 2017 (https://www.saludcastillayleon.es/investigacion/es/banco-evidencias-cuidados/ano-2017.ficheros/1204875-2017%20Protocolo_%20Nutricion%20enteral-%20envidencia.pdf); CHOSPAB, Protocolo de nutrición enteral (https://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/originales/nutricion_enteral.pdf); Hospital Virgen del Rocío, Manual clínico, SNG (https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/procedimientos-generales-de-enfermeria/insercion-cuidados-y-mantenimiento-de-dispositivos/insercion-cuidados-mantenimiento-y-retirada-de-sonda-nasogastrica/); Med Intensiva, Complicaciones gastrointestinales de la NE en el paciente crítico (https://www.medintensiva.org/es-complicaciones-gastrointestinales-nutricion-enteral-el-articulo-13013585); Rivera Irigoin y Abilés, Soporte nutricional en el paciente con cirrosis, Gastroenterol Hepatol 2012 (https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-soporte-nutricional-el-paciente-con-S0210570512001070); Guía del MNA en castellano (https://www.mna-elderly.com/sites/default/files/2021-10/mna-guide-spanish.pdf); Nutr Clin Med 2018, Índice de masa corporal (http://www.aulamedica.es/nutricionclinicamedicina/pdf/5067.pdf); Carbajal, UCM, Fibra dietética (https://www.ucm.es/data/cont/docs/458-2018-02-13-Fibra-dietetica-web.pdf); OMS, Obesidad y sobrepeso (https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight).

Nutrición parenteral: indicaciones, composición, accesos, cuidados de enfermería y complicaciones

1. Concepto y tipos de nutrición parenteral

La nutrición parenteral (NP) aporta nutrientes por vía venosa: entran directamente en el torrente circulatorio y obvian el proceso digestivo y el filtro hepático. Como la NP no utiliza el tubo digestivo, lo que corresponde a la vía digestiva (residuo gástrico, aspiración del contenido alimentario, reflujo gastroesofágico) no es cuidado ni complicación propios de la NP; sí lo son los del catéter, el sistema de infusión y la solución.

Tipos según el procedimiento del Servicio Andaluz de Salud:

• NP total o completa (NPT): aporta todos los principios inmediatos necesarios; se administra por vía venosa central.

• NP periférica (NPP): el aporte se hace por vena periférica; con lípidos puede llegar a cubrir todos los requerimientos.

• NP periférica hipocalórica: aporta los requerimientos de proteínas con poco aporte calórico; indicada sobre todo en el postoperatorio inmediato.

• NP suplementaria o complementaria: se aporta como complemento de la dieta oral o de la nutrición enteral.

La NP se administra de forma continua (24 h, habitual en pacientes hospitalizados y obligada cuando se necesitan grandes volúmenes) o cíclica (periodos más cortos, de 8 a 16 h, habitual en tratamientos largos y en el domicilio). La NP domiciliaria se realiza fuera del hospital con catéter de larga duración.

2. Indicaciones

La NP está indicada cuando el paciente no tiene tubo digestivo funcional o necesita reposo intestinal total, y cuando la vía enteral no logra cubrir las necesidades. No debe usarse de forma rutinaria si el tubo digestivo está intacto, y la nutrición enteral se prefiere cuando es posible.

Situaciones que recoge el consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre NP pediátrica como indicación a corto plazo: intervenciones quirúrgicas intestinales, malabsorción, alteraciones graves de la motilidad, reposo del tubo digestivo, vómitos incoercibles, sangrado intestinal masivo, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis aguda grave, mucositis grave por quimioterapia, insuficiencia hepática o renal grave, y todo paciente desnutrido o con riesgo de desnutrición cuando no puede alimentarse por vía enteral. A largo plazo: fracaso intestinal (síndrome de intestino corto, pseudoobstrucción, atrofias rebeldes de la mucosa). El Manual MSD cita además algunos estadios de colitis ulcerosa, obstrucción intestinal y diarrea prolongada en niños.

En resumen, la NP se emplea en síndromes obstructivos, mala absorción severa y desnutridos sin posibilidad de nutrición enteral; no está indicada en quien tolera la nutrición enteral. En el paciente crítico, si la enteral precoz no es posible (por ejemplo, obstrucción intestinal) se inicia NP (ESPEN, según el protocolo del Hospital General de Valencia).

3. Composición y requerimientos

• Energía (adulto): la Guía de NP domiciliaria del SNS indica aportes de 20-35 kcal/kg/día, con 60-85 % de las kilocalorías no proteicas como hidratos de carbono y 15-40 % como lípidos. El Manual MSD da 25-35 kcal/kg/día en trastorno médico o postoperatorio.

• Hidratos de carbono: la glucosa es el hidrato de carbono de elección (el uso de fructosa y sorbitol se ha abandonado). En el adulto la infusión no debe sobrepasar 5 mg/kg/min; el aporte es de 3-6 g/kg/día.

• Aminoácidos: el aporte proteico es el 12-16 % de las calorías totales; las soluciones deben contener aminoácidos esenciales y no esenciales en proporción adecuada (algunos no esenciales pasan a ser esenciales en ciertas circunstancias).

• Lípidos: densidad calórica elevada, fuente de ácidos grasos esenciales, disminuyen la osmolaridad de la solución y evitan los efectos negativos de la sobrecarga de glucosa. En el adulto se recomienda menos de 1 g/kg/día de LCT ricos en omega-6 para prevenir la toxicidad hepática. Los lípidos no producen daño en las venas periféricas porque son hipo o isoosmolares.

• Micronutrientes: electrolitos, vitaminas y oligoelementos se añaden según necesidades.

• Pediatría (consenso SENPE/SEGHNP/SEFH, 2007), necesidades energéticas aproximadas en NP: pretérmino 110-120 (hasta 150) kcal/kg/día; 0-1 año, 90-100; 1-7 años, 75-90; 7-12 años, 60-75; 12-18 años, 30-60.

4. Estabilidad de la mezcla y material de la bolsa

• Factores de la estabilidad de la emulsión lipídica (SENPE): a menor pH, menor estabilidad. Los aminoácidos tienen efecto protector y tampón sobre la emulsión (se sitúan en la superficie de la gotícula de grasa y forman complejos con cationes divalentes); por eso estabilizan las mezclas ternarias. Las temperaturas extremas también la desestabilizan: el calor favorece la precipitación y la congelación rompe la emulsión. Se recomienda mezclar primero aminoácidos y glucosa y añadir las grasas en último lugar.

• Material de la bolsa: debe ser químicamente inerte, como el etilvinilacetato (EVA) o el polipropileno. El cloruro de polivinilo (PVC) cede a los lípidos el plastificante tóxico DEHP y adsorbe otros componentes. La Consejería de Salud de Andalucía recomienda emplear preferentemente bolsas EVA por la mayor estabilidad de la mezcla. Las bolsas EVA requieren sobrebolsa fotoprotectora; las multicapa impiden el paso de oxígeno.

• Filtros: impiden la entrada de aire y partículas. Se recomiendan sistemas con filtro de 1,2-1,5 µm si la NP lleva lípidos y de 0,22 µm si no los lleva. Pueden prevenir el paso de precipitados o gotículas lipídicas grandes.

• Aditivos: solo se pueden incluir en la bolsa fármacos cuya compatibilidad y estabilidad se hayan demostrado, y solo bajo control del farmacéutico. Gomis (SENPE, 2017) cita como utilizados rutinariamente dentro de la bolsa la insulina, los antihistamínicos H2 (ranitidina, famotidina, cimetidina) y el octreótido; la Guía del SNS recoge insulina, ranitidina y octreótido como estables en mezclas ternarias. La heparina puede desestabilizar la emulsión con lípidos y calcio. No se debe añadir "cualquier medicamento" ni a cualquier formulación.

• Aspecto: son signos de alteración los cambios de color, la precipitación, las partículas visibles, la turbidez y la floculación o coalescencia de la emulsión lipídica (Junta de Andalucía, Anexo 14). No debe usarse una bolsa con turbidez, fugas, grietas, partículas, separación de fases o caducada.

5. Elaboración y conservación

• La NP se prepara en el Servicio de Farmacia, en cabina de flujo laminar horizontal, con la máxima asepsia.

• Conservación (Junta de Andalucía): las unidades nutrientes se protegen de la luz durante la conservación y la administración y se mantienen en nevera entre 4 y 8 °C; la caducidad se estima en 5 días, excepto las bolsas prefabricadas; se administran tras dos horas a temperatura ambiente (tiempo variable si llevan medicamentos incorporados).

• SENPE: almacenar a 2-8 °C; no congelar; sacar la bolsa 30-60 min antes para que se atempere. El procedimiento del SAS indica no almacenar la NPT a temperatura ambiente (favorece el crecimiento bacteriano) ni congelarla.

• Se administra a temperatura ambiente. La bolsa no debe permanecer más de 24 h a temperatura ambiente. Las bolsas industriales compartimentadas no requieren nevera, pero no se usan más de 24 h una vez mezcladas (según SENPE; la ficha técnica de SmofKabiven Periférico indica que, de no usarse inmediatamente, la conservación tras mezclar normalmente no debe superar 24 h a 2-8 °C).

• Se comprueba el etiquetado (paciente, composición, vía, velocidad, caducidad) antes de administrar.

6. Vía periférica frente a vía central y osmolaridad

• Vía central: necesaria para la NP completa y para soluciones de alta osmolaridad (por encima de unos 900 mOsm/L según el Manual MSD). La osmolaridad la determinan sobre todo la glucosa y los aminoácidos: la NP periférica lleva menos concentración de ambos para mantenerla baja (MSD), mientras que los lípidos la reducen.

• Vía periférica: para soluciones de baja osmolaridad, periodos cortos y requerimientos bajos (complemento de la enteral o imposibilidad de acceso central). Aporta nutrientes limitados y la mayor parte de las calorías va en forma de grasa. El riesgo principal es la flebitis/tromboflebitis; no se emplean fórmulas muy hiperosmolares.

• Límite de osmolaridad: depende de la fuente. SENPE/SEFH: 600-800 mOsm; ESPEN (Pittiruti 2009): no superar 850 mOsm/L; Manual MSD: ≤ 900 mOsm/L. La ficha técnica de SmofKabiven Periférico (CIMA) declara una osmolaridad aproximada de 850 mOsm/L y permite perfusión en vena periférica o central. Una solución que supere 900 mOsm/L va por vía central.

• Por tanto, la NP no va "siempre" por vía central (la de baja osmolaridad puede ir por vía periférica), no debe compartir luz con otros fármacos y no admite cualquier aditivo en cualquier fórmula.

7. Accesos venosos centrales y catéteres

• Venas: en adultos las más usuales son la subclavia y la yugular interna (menos contaminación e infección que las venas inferiores como la femoral). La Guía del SNS indica que la subclavia es el acceso más usado en niños y el que parece presentar menos riesgo de infección en adultos, y que, en la NP domiciliaria con catéter tunelizado, la yugular interna derecha es de elección en el adulto (superioridad confirmada en pacientes que precisan infusiones con catéteres tunelizados). La femoral está relativamente contraindicada. La carótida externa no es una vía de acceso.

• Posición de la punta: tercio inferior de la vena cava superior o unión cava superior-aurícula derecha. Tras colocar un acceso central se hace radiografía de tórax (obligatoria si no se verificó durante el procedimiento o se abordó la subclavia a ciegas). Se recomienda la punción guiada por ecografía.

• Tipos de dispositivo (ESPEN, Pittiruti 2009, recogido en el protocolo del H. General de Valencia): a corto plazo, en el paciente hospitalizado, sirven los catéteres centrales no tunelizados, los PICC y los catéteres periféricos; a medio plazo, los PICC, los tunelizados y los reservorios. Los no tunelizados se desaconsejan en la NP domiciliaria por sus altas tasas de infección, obstrucción, desplazamiento y trombosis venosa. La NP de más de 3 meses suele requerir un dispositivo de larga duración: catéter tunelizado (Hickman, Broviac) o reservorio implantado. La Guía del SNS los agrupa en externos (tunelizados y PICC) e internos (reservorios). El PICC tiene más flebitis y desplazamientos y menor duración que los tunelizados.

• Luces: se recomienda el catéter con menos luces posible y reservar una luz exclusivamente para la NP. No debe administrarse medicación por una luz única con NP por las incompatibilidades con los componentes.

8. Cuidados de enfermería durante la administración

Antes de conectar:

• Comprobar que la bolsa coincide con la prescripción y su etiqueta (nombre, componentes, aditivos, fecha de preparación y caducidad); revisar que no tenga pérdidas, materias extrañas, decoloración ni separación de fases.

• Higiene de manos, guantes estériles, técnica aséptica en toda la manipulación y comprobar la posición y la permeabilidad del acceso.

• Desinfectar la conexión (clorhexidina, povidona yodada o alcohol al 70 %).

• El Hospital Virgen del Rocío indica desinfectar el bioconector 15 s y lavar la vía con 10 ml de suero fisiológico antes de conectar.

Durante la infusión:

• La administración se hace siempre con bomba de infusión (ritmo preciso y constante). Revisar el ritmo por turno.

• No acelerar la velocidad si va retrasada: no se aumenta la infusión para recuperar volumen ni en respuesta a necesidades de líquidos.

• Evitar interrumpir bruscamente la NP (riesgo de hipoglucemia). El SAS indica, si ocurre, administrar suero glucosado al 10 % al mismo ritmo que la NP. La NP no se interrumpe para cuidados rutinarios, traslados ni pruebas.

• No añadir medicación a la bolsa, ni administrar fármacos ni extraer sangre por la vía de la NP. Si no hay otra vía, consultar al farmacéutico; con catéter unilumen o sin otro acceso se suspende la NP, se irriga con suero salino, se administra el fármaco y se lava de nuevo antes de reconectar. Las llaves de varios pasos solo se usan cuando es necesario administrar otros fármacos y no hay otra vía, con tapones o válvulas en los puertos.

• Lípidos: en infusión separada, ≤ 12 h; las NP con lípidos incluidos se completan en 24 h.

• Curas: vigilar el punto de inserción, mantener la zona limpia, cubierta y protegida; el apósito se cambia si está mojado, despegado o sucio. El Manual MSD indica cambio en general cada 48 h con técnica estéril (la Guía del SNS: gasa o transparente, al menos semanal en domicilio).

• Valorar constantes vitales, signos de sepsis, sobrecarga de líquidos, hiperglucemia o hipoglucemia y alteraciones del potasio; balance hídrico (cada 24 h en el procedimiento del SAS), control de glucemia según prescripción, y peso. En niños (SENPE): balance hídrico diario y antropometría, además del control analítico.

• Enseñar al paciente y cuidador a avisar ante dolor, ardor o inflamación en el acceso.

Lavado del catéter: se sella con suero salino (o heparina en reservorios o luces que permanecen cerradas más de 8 h según ESPEN). Para prevenir la oclusión se lava con suero fisiológico tras medicación o extracción.

9. Cambio de sistemas y tiempos

• Bolsa de NP: se cambia cada 24 h y no está conectada más de 24 h.

• Equipo de infusión: el procedimiento del SAS (grado B) manda cambiarlo cada 24 h, al iniciar la bolsa nueva, con técnica aséptica; SENPE recomienda cambiar los equipos con cada cambio de bolsa; la Guía del SNS: filtro de partículas de 1,2 µm que se recambia cada 24 h. El Manual MSD: tubuladura externa cada 24 h junto con la primera bolsa del día.

• Ante final inminente sin bolsa nueva: mantener la velocidad, no acelerar, sustituir temporalmente por un glucosado y avisar al médico (el SAS indica glucosado al 10 %).

• Bolsa con lípidos completa en 24 h; la emulsión lipídica sola, 12 h.

10. Complicaciones mecánicas

Relacionadas con la colocación del catéter y su manejo (Guía del SNS, SENPE): neumotórax (la más frecuente; mayor riesgo en la punción de subclavia), lesión de la arteria subclavia, malposición del catéter, embolia gaseosa (inserción o manipulación), oclusión del catéter (trombosis más frecuente; también precipitados de sustancias de la NP), trombosis venosa, rotura o desplazamiento y lesión del plexo braquial. La bacteriemia no es una complicación mecánica sino infecciosa. La embolia gaseosa tampoco es metabólica.

11. Complicaciones infecciosas

• Las infecciones asociadas a catéter son de las complicaciones más comunes y graves. Tipos: infección del orificio de salida, del túnel, del bolsillo del reservorio y bacteriemia o sepsis asociada al catéter (la más frecuente).

• Germen más frecuente: bacterias Gram positivas (en su mayoría estafilococo coagulasa negativo, Staphylococcus epidermidis); más de la mitad. Después, según el consenso pediátrico SENPE/SEGHNP/SEFH: Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, Enterococcus y Candida.

• Vías de contaminación: extraluminal (piel) e intraluminal (conexión), frecuentes; bolsa y diseminación hematógena, raras. Riesgo mayor en catéteres femorales que en yugulares o subclavios.

• Prevención: técnica aséptica en el manejo del catéter, lavado de manos y guantes estériles; una buena técnica de manejo previene la sepsis de catéter.

• Actitud: ante signos evidentes de infección local en el punto de inserción de un catéter central de corta duración, ESPEN indica retirar el catéter (y tratar con antibiótico adecuado); no se recomienda aplicar pomadas antibióticas en el punto de inserción (Guía del SNS).

• Para el diagnóstico: hemocultivos pareados de sangre periférica y del catéter. Causas que exigen retirar un catéter de larga duración: infección del túnel, shock séptico, hongos, complicación grave.

12. Complicaciones metabólicas

• Hiperglucemia: la complicación metabólica más frecuente (hasta el 20 % según la Guía del SNS); por exceso de aporte de glucosa o velocidad, resistencia a la insulina, diabetes o infección. Meta < 180 mg/dL (MSD). Prevención (Guía del SNS): aporte de glucosa < 5 g/kg/día, por debajo del extremo alto del rango habitual (3-6 g/kg/día) y del techo de velocidad de 5 mg/kg/min, y controles de glucemia. Tratamiento: reducir el aporte de glucosa y añadir insulina.

• Hipoglucemia: por interrupción brusca; se previene disminuyendo la velocidad al final.

• Alteraciones hidroelectrolíticas (incluidos sodio y potasio) por aporte escaso o excesivo o por pérdidas (ostomías, fístulas, diarrea).

• Sobrecarga de volumen (aumento de peso > 1 kg/día, según MSD).

• Alteraciones hepatobiliares (esteatosis, colestasis, barro biliar, colelitiasis, colecistitis) en NP prolongada; enfermedad metabólica ósea (osteomalacia, osteoporosis) tras más de 3 meses. Las hepatobiliares se previenen con aporte mixto glucosa/grasa, infusión cíclica, estímulo de la alimentación oral y prevención de las infecciones del catéter; la ósea, con aporte adecuado de calcio, fósforo y vitamina D, ejercicio regular y densitometría periódica (Guía del SNS). La atrofia intestinal no es una complicación metabólica.

• La diarrea no figura entre las complicaciones de la NP que recogen la Guía del SNS ni el Manual MSD (que la citan como causa de pérdidas hidroelectrolíticas o como indicación de NP), a diferencia de las complicaciones de la nutrición enteral.

Clasificación global: la NP se acompaña de complicaciones mecánicas, infecciosas, metabólicas y psicosociales (Guía del SNS). Las mecánicas se relacionan con la colocación y el manejo del catéter; las metabólicas pueden ser agudas (variaciones de glucemia y electrolitos) o a largo plazo (hígado y hueso).

13. Síndrome de realimentación

Conjunto de alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, déficits vitamínicos) y fisiológicas (sobrecarga de volumen) tras renutrir a sujetos desnutridos. Riesgo mayor en desnutrición grave y con aportes altos de glucosa. Prevención: inicio paulatino de la realimentación, controlar las calorías (sobre todo la glucosa) en desnutridos, controles de K, Mg y P, vigilar edemas y balance de líquidos (restricción de volumen). Según el Hospital General de Valencia, la repleción calórica debe ser lenta, en torno a 20 kcal/kg/día o 1.000 kcal/día inicialmente, con tiamina empírica y corrección de electrolitos. Es decir: poco volumen y poca glucosa al iniciar la NP en el desnutrido grave. Tratamiento: reducir la glucosa, tratar la sobrecarga hídrica y los déficits.

14. Monitorización

Valoración inicial completa (indicación, estado nutricional, acceso). Controles analíticos al inicio y después con frecuencia según la situación (SENPE, niños: hemograma, electrolitos, urea/creatinina, glucosa, equilibrio ácido-base, calcio/fósforo, proteínas totales y albúmina, enzimas hepáticas y bilirrubina, colesterol y triglicéridos; por ejemplo 2-3 veces por semana al principio). Si la NP se prolonga meses se añaden oligoelementos, vitaminas, mineralización y estudio de coagulación.

Fuentes (consultadas el 22/10/2026):

• Guía de Nutrición Parenteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad): https://www.sanidad.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/docs/guiaNPD.pdf

• Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica (Nutr Hosp 2007;22:710-19): https://gruposdetrabajo.sefh.es/gefp/images/stories/documentos/4-ATENCION-FARMACEUTICA/Nutricion/Documento-Consenso-NPP.pdf

• Pérez-Portabella C, Redecillas S. Administración de la nutrición parenteral pediátrica (SENPE, Nutr Hosp 2017;34(Supl 3):50-52): https://www.redalyc.org/pdf/3092/309252057011.pdf

• Gomis P. Preparación de las nutriciones parenterales pediátricas (SENPE, Nutr Hosp 2017;34(Supl 3):44-49): https://www.redalyc.org/pdf/3092/309252057007.pdf

• Servicio Andaluz de Salud, Procedimiento «Alimentación parenteral» (2010): https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/alimentacion_parenteral.pdf

• Junta de Andalucía, Proceso Nutrición clínica y dietética, Anexo 14 (elaboración de NP): https://juntadeandalucia.es/export/drupaljda/salud_5af19571d6df4_20_anexo14_elaboracion_nutricion.pdf

• Hospital Universitario Virgen del Rocío (SAS), Manual clínico, administración de NPT: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/procedimientos-generales-de-enfermeria/preparacion-y-administracion-de-tratamiento/administracion-de-nutricion-parenteral-npt/

• Hospital General Universitario de Valencia, Protocolo SARTD de nutrición parenteral (recoge ESPEN/Pittiruti 2009): https://chguv.san.gva.es/documents/10184/43081/SARTD-PROTOCOLOS+DE+CUIDADOS+CRITICOS-+NUTRICION+PARENTERAL.pdf/2c8553ff-e798-43a4-a38b-2f3007b9c048

• Hospital General Universitario de Valencia, Sesión sobre síndrome de realimentación (2018): https://chguv.san.gva.es:443/documents/10184/791132/MATEO-SINDROME+REALIMENTACI%C3%93N-Sesion+SARTD+CHGUV-12-02-18.pdf/a808a931-8a1a-4fd3-9693-4c96382c9749

• Manual MSD para profesionales, Nutrición parenteral: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-nutricionales/soporte-nutricional/nutrici%C3%B3n-parenteral

• Ficha técnica CIMA-AEMPS, SmofKabiven Periférico: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/ft/70513/FT_70513.pdf

Otros aspectos de la nutrición

Obesidad: valoración antropométrica

• Índice de masa corporal (IMC): peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado; se expresa en kg/m². En adultos, sobrepeso es IMC ≥ 25 kg/m² y obesidad IMC ≥ 30 kg/m². Sirve para identificar el sobrepeso y la obesidad (el exceso de peso corporal); es una herramienta de cribado que no diagnostica por sí sola la cantidad de grasa corporal.

• Perímetro de cintura: complementa al IMC. Según MedlinePlus, una cintura mayor de 102 cm en hombres y de 89 cm en mujeres (40 y 35 pulgadas) aumenta el riesgo de enfermedad cardiaca y de diabetes tipo 2; esas cifras son un umbral de riesgo aumentado, no la ausencia de riesgo por debajo de ellas, pues el riesgo crece con el perímetro. La guía del Ministerio de Salud de Chile considera obesidad abdominal, y por tanto riesgo cardiovascular aumentado, un perímetro ≥ 90 cm en hombres y ≥ 80 cm en mujeres.

• Técnica de medición (guía del Ministerio de Salud de Chile): cinta métrica flexible y no elástica; la persona de pie, con el peso repartido por igual en ambos pies y los brazos colgando libremente; sin cinturón ni ropa gruesa; la medida se toma en el punto medio entre el borde inferior de la última costilla y la cresta ilíaca, al final de una espiración normal; la cinta debe quedar ajustada sin comprimir los tejidos blandos.

Complicaciones de la obesidad

La obesidad se asocia a complicaciones cardiovasculares (hipertensión, dislipemia que acelera la aterosclerosis, enfermedad coronaria, ictus), respiratorias (apnea obstructiva del sueño por el aumento de tejido adiposo en lengua y faringe), osteoarticulares (osteoartritis por sobrecarga articular) y metabólicas (resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, síndrome metabólico). También se asocia a enfermedad hepática esteatósica, colelitiasis, reflujo gastroesofágico, algunos cánceres y enfermedad renal.

Hidratos de carbono: sacarosa y lactosa

La sacarosa (azúcar de mesa) es un disacárido formado por glucosa y fructosa. La lactosa (azúcar de la leche) está compuesta por glucosa y galactosa.

Intolerancia a la lactosa y galactosemia

• Intolerancia a la lactosa: el intestino delgado no produce suficiente lactasa, la enzima que digiere la lactosa. Los síntomas empiezan entre 30 minutos y 2 horas después de tomar lácteos: hinchazón, calambres, diarrea, gases y náuseas (la fiebre no figura entre ellos). La producción de lactasa suele disminuir con la edad (a partir de los 5 años en personas de origen europeo) y la intolerancia es muy frecuente en adultos; también puede deberse a enfermedades intestinales, infecciones o cirugía. Tratamiento: reducir los lácteos con lactosa, lácteos sin lactosa, suplementos de lactasa; al evitar lácteos hay que cuidar el aporte de calcio y vitamina D.

• Galactosemia: déficit enzimático hereditario (clásicamente de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa; también de galactocinasa o de UDP-galactosa 4-epimerasa). Tratamiento: eliminar toda fuente de galactosa, sobre todo la lactosa (leche materna, lácteos, fórmulas infantiles de leche y la lactosa usada como edulcorante en alimentos procesados), con suplementos de calcio y vitaminas si hacen falta.

Enfermedad celíaca

• El gluten está en el trigo, la cebada y el centeno, y posiblemente en la avena (riesgo de contaminación cruzada). Productos que no contienen gluten (lista del protocolo del Ministerio de Sanidad): arroz, maíz, tapioca, mijo, sorgo, teff, trigo sarraceno y quinoa (en grano, sin moler). Los productos de avena sin gluten son aptos si no superan 20 mg de gluten por kg (Reglamento (UE) 828/2014, según el protocolo del Ministerio de Sanidad).

• Tratamiento: dieta sin gluten de por vida.

• Manifestaciones en niños: distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor abdominal, heces grasas y malolientes, retraso del crecimiento y baja estatura, pérdida de peso, irritabilidad y cambios de ánimo; anemia ferropénica. El protocolo del Ministerio de Sanidad (Listado I) recoge la falta de apetito entre los síntomas del niño pequeño.

Carencias de micronutrientes

• Pelagra (déficit de niacina o vitamina B3, o de triptófano): diarrea, lesiones escamosas en la piel expuesta al sol, confusión o delirio, debilidad y pérdida de apetito. Causas: dieta pobre en niacina o triptófano (maíz no tratado), malabsorción y alcoholismo intenso. Tratamiento: suplementos de niacina. La niacina se encuentra en leche, huevos, cereales y panes enriquecidos, arroz, pescado, carnes magras, legumbres, cacahuetes y aves.

• Magnesio: su déficit (hipomagnesemia) produce manifestaciones neuromusculares: temblores, fasciculaciones, tetania y, si es grave, convulsiones tónico-clónicas (sobre todo en niños).

Purinas, osteoporosis e hipertensión

• Purinas (gota): elevan el ácido úrico las vísceras (incluidas las mollejas), anchoas, sardinas, mejillones, espárragos, champiñones, caldos de carne y, en parte, la carne roja y los mariscos; también el alcohol, sobre todo la cerveza. La mayor parte del ácido úrico no procede de la dieta.

• Osteoporosis: el déficit prolongado de calcio la favorece. Fuentes de calcio: lácteos; verduras de hoja verde como el brócoli, la col rizada y las hojas de nabo (grelos); sardinas y salmón enlatados con espinas; almendras; alimentos enriquecidos. La vitamina D ayuda a absorber el calcio.

• Hipertensión: restringir sodio (no más de 2.300 mg/día; 1.500 mg/día es una meta más eficaz). Son altos en sodio los jugos de tomate y de otras verduras, las carnes curadas, los encurtidos, las salsas, la mayoría de los quesos y los alimentos enlatados. Para sazonar se usan pimienta, ajo, hierbas y limón en lugar de sal.

Reflujo gastroesofágico: consejos higiénico-dietéticos

Según MedlinePlus, no tumbarse durante 3-4 horas después de comer (el Manual MSD indica evitar comer 4 horas antes de acostarse); elevar la cabecera de la cama 10-15 cm (las almohadas que solo elevan la cabeza pueden no servir); comidas más pequeñas y frecuentes; evitar alcohol, tabaco, cafeína, menta y alimentos ácidos o con tomate si desencadenan síntomas (el Manual MSD añade chocolate y grasas); perder peso si hay sobrepeso.

Disfagia

EAT-10 (Eating Assessment Tool): escala de autoevaluación de 10 ítems para el cribado de la disfagia; cada ítem tiene cinco niveles de dificultad, con una puntuación total de 0 a 40.

Balance hídrico

Las pérdidas insensibles son las de piel y pulmones: unos 0,4-0,5 ml/kg/h en un adulto de 70 kg (650-850 ml/día). La fiebre añade pérdida de agua. El sudor puede ser relevante con calor o ejercicio intenso; las pérdidas por heces son mínimas salvo vómitos o diarrea importantes.

Hierro oral (ficha técnica CIMA de un preparado de liberación prolongada)

Un comprimido al día. Para absorberse mejor se toma en ayunas: 1 hora antes o 3 horas después de las comidas. Solo si no se tolera en ayunas, la ficha técnica permite tomarlo con las comidas, aunque así se absorbe menos. Se traga entero, sin masticar, con agua. Hay que dejar al menos 2 horas con antiácidos de calcio, aluminio o magnesio y con los lácteos, que reducen su absorción; té, café y vino tinto también la inhiben; la vitamina C la aumenta.

Fuentes (consultadas el 22/10/2026): OMS, Obesidad y sobrepeso, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight · MedlinePlus, Riesgos de la obesidad para la salud, https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000348.htm · Manual MSD profesional, Obesidad, https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/obesidad-y-s%C3%ADndrome-metab%C3%B3lico/obesidad · MINSAL Chile, Orientación técnica Programa de Salud Cardiovascular 2017, https://extranet.who.int/ncdccs/Data/CHL_B4_Programa-de-salud-cardiovascular.-MINSAL-Chile-2017.pdf · MedlinePlus, Edulcorantes y azúcares, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002444.htm · MedlinePlus, Intolerancia a la lactosa, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000276.htm · Manual MSD profesional, Galactosemia, https://www.msdmanuals.com/es/professional/pediatr%C3%ADa/trastornos-hereditarios-del-metabolismo/galactosemia · MedlinePlus, Celiaquía, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000233.htm · NIDDK, Síntomas y causas de la enfermedad celíaca, https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/enfermedad-celiaca/sintomas-causas · Ministerio de Sanidad, Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, https://www.sanidad.gob.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf · MedlinePlus, Pelagra, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000342.htm · MedlinePlus, Niacina, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002409.htm · Manual MSD profesional, Hipomagnesemia, https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/trastornos-electrol%C3%ADticos/hipomagnesemia · Manual MSD, Gota, https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-de-los-huesos-articulaciones-y-m%C3%BAsculos/artritis-por-pirofosfato-c%C3%A1lcico-y-gota/gota · MedlinePlus, Calcio en la dieta, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002412.htm · NIAMS, Calcio y vitamina D, https://www.niams.nih.gov/health-topics/calcium-and-vitamin-d-important-bone-health · MedlinePlus, La hipertensión arterial y la dieta, https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/007483.htm · MedlinePlus, Dieta con bajo contenido de sal, https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000109.htm · MedlinePlus, Alta tras reflujo gastroesofágico, https://www.medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000197.htm · Manual MSD, ERGE, https://www.msdmanuals.com/es/hogar/trastornos-gastrointestinales/trastornos-esof%C3%A1gicos-y-de-la-degluci%C3%B3n/enfermedad-por-reflujo-gastroesof%C3%A1gico-erge · Diagnostic Accuracy of the EAT-10 (texto abierto vía Europe PMC, PMC9873714), https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9873714/ · Manual MSD profesional, Balance hídrico y de sodio, https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/metabolismo-h%C3%ADdrico/balance-h%C3%ADdrico-y-de-sodio · Ficha técnica CIMA-AEMPS (Tardyferon), https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/52994/FichaTecnica.html

Prevención de la contaminación cruzada y almacenamiento. Deben existir zonas de manipulación de alimentos diferenciadas para preparar productos crudos y elaborados. Si las dimensiones del local no lo permiten, se realizarán las operaciones de manipulación de alimentos crudos y elaborados en momentos distintos, siempre realizando una limpieza y desinfección entre unos y otros. Los cubos de basura serán de fácil limpieza y desinfección, provistos de cierre hermético y bolsas de un solo uso, con sistema de apertura por pedal. Almacenamiento frigorífico y no frigorífico: las paredes, suelos y techos de los almacenes serán de materiales impermeables, no absorbentes, lisos y de fácil limpieza y desinfección. Las estanterías, bandejas y ganchos destinados a almacenar los productos serán de materiales resistentes a las operaciones de limpieza y desinfección y se encontrarán en perfecto estado de conservación, sin roturas, grietas ni óxidos. Existirán palets (no de madera) que aíslen los productos del suelo como mínimo 10 cm. Los almacenes deben ser protegidos de la luz del sol y de la entrada de insectos y roedores. Las cámaras frigoríficas (refrigeración y congelación) deben disponer de termómetro situado en una zona que permita su fácil lectura o bien de dispositivos de registro de temperatura, ambos controlados periódicamente. (Fuente: Guía de Buenas Prácticas Higiénico-Sanitarias, Consejería de Sanidad, Región de Murcia.)

Descongelación (evitar descongelaciones incorrectas). En el caso de los alimentos congelados antes de su preparación se seguirá el siguiente proceso: a) Si se trata de piezas de carne o pescado, se descongelarán a temperatura de refrigeración, nunca a temperatura ambiente; si pudieran cocinarse asadas, hervidas o guisadas directamente sin descongelar, se asegurará que el calor llegue hasta el corazón del producto. b) Los huevos congelados (ovoproductos: claras, yemas o ambos juntos) se descongelarán a temperatura de refrigeración y se procederá inmediatamente a su uso. c) Las hortalizas se pueden cocinar directamente sin someterlas a descongelación previa, introduciéndolas en un recipiente con agua hirviendo, cuando vayan a servirse cocidas. d) Cuando se utilicen frutas congeladas para su consumo en fresco es aconsejable efectuar una descongelación lenta a temperatura de refrigeración. e) Los platos preparados ultracongelados, por no precisar descongelación, serán sometidos al cocinado inmediato antes de su consumo. f) Los alimentos deben descongelarse en un recipiente que permita la evacuación del agua resultante de la descongelación. Control tiempo-temperatura: se debe garantizar que todo producto cocinado alcance en el centro de la pieza 70°C, controlando la potencia de los hornos y planchas y las temperaturas de aceites y frituras. (Fuente: Guía de Buenas Prácticas Higiénico-Sanitarias, Consejería de Sanidad, Región de Murcia.)

Definiciones: Limpieza es la eliminación de suciedad, residuos de alimentos, polvo, grasa o cualquier otra materia indeseable. Desinfección es la reducción de la cantidad de microorganismos sin dañar el producto, mediante agentes químicos o procedimientos físicos. Contaminación es la presencia de una materia indeseable en el producto. Los productos y útiles de limpieza (detergentes, fregonas, etc.) deben estar en locales o armarios de uso exclusivo; los envases destinados a contener alimentos, tras su consumo, no deben ser utilizados para almacenar productos de limpieza. Desinfección y limpieza de útiles: se realizará en máquinas industriales (lavavajillas) que permitan alcanzar la temperatura de 82°C. En caso de carecer de esta maquinaria, los pasos serán: enjuagar; lavar con detergentes autorizados para uso alimentario; sumergir a 80°C durante 30 segundos; aclarar con agua abundante. Desinfección de verduras y hortalizas: 1.º eliminar los restos de tierra, parásitos, etc. bajo el chorro de agua; 2.º desinfectarlas sumergiéndolas durante 5 minutos en agua a la que se añaden unas gotas de lejía de uso alimentario; 3.º realizar varios enjuagues con abundante agua para eliminar los restos de lejía. (Fuente: Guía de Buenas Prácticas Higiénico-Sanitarias, Consejería de Sanidad, Región de Murcia.)

El manipulador de alimentos siempre deberá lavarse las manos: al iniciar la jornada de trabajo; después de ir al servicio; cuando haya tenido que tocar objetos no rigurosamente limpios (dinero, teléfono, llaves); después de que se haya tocado el pelo, nariz o boca; entre dos manipulaciones de materias primas diferentes; y siempre, al retornar al puesto de trabajo después de una ausencia. Las uñas deben ser cortas y permanecer limpias. Las joyas en manos y muñecas deben evitarse. En caso de que se produzca una herida en las manos se deben proteger con una cubierta impermeable para evitar el contacto con los alimentos. (Fuente: Guía de Buenas Prácticas Higiénico-Sanitarias, Consejería de Sanidad, Región de Murcia.)

Según la Guía de Buenas Prácticas Higiénico-Sanitarias (Consejería de Sanidad, Región de Murcia), las temperaturas de conservación de los alimentos son las siguientes:

• Carnes y productos cárnicos: 0-7°C

• Pescados: 0-3°C

• Productos lácteos: 0-8°C

• Comidas refrigeradas: 0-5°C

• Congelados: -18°C

En caso de existir una sola cámara de refrigeración, el rango de temperatura será entre 0-4°C. Control de temperaturas a la llegada del producto: productos refrigerados entre 0 y 5°C, con un margen de ±2°C; productos congelados: -18°C. La congelación se realiza a una temperatura igual o inferior a los 18°C bajo cero.

1. El presente Reglamento establece normas generales destinadas a los operadores de empresa alimentaria en materia de higiene de los productos alimenticios, teniendo particularmente en cuenta los principios siguientes:

a) el operador de empresa alimentaria es el principal responsable de la seguridad alimentaria;

b) la necesidad de garantizar la seguridad alimentaria a lo largo de la cadena alimentaria, empezando en la producción primaria;

c) la importancia de que los alimentos que no pueden almacenarse con seguridad a temperatura ambiente, en particular los alimentos congelados, mantengan la cadena de frío;

d) la aplicación general de procedimientos basados en los principios de análisis de peligros y puntos críticos de control (APPCC) que, junto con la aplicación de prácticas higiénicas correctas, debería reforzar la responsabilidad de los operadores de empresa alimentaria;

e) las guías de prácticas correctas son un instrumento valioso para ayudar a los operadores de empresa alimentaria en todos los niveles de la cadena alimentaria a cumplir las normas sobre higiene de los alimentos y a aplicar los principios de APPCC;

f) la necesidad de establecer criterios microbiológicos y requisitos relativos a la temperatura basados en una evaluación científica de los riesgos;

g) la necesidad de garantizar que los alimentos importados tienen, como mínimo, el mismo nivel higiénico que los alimentos producidos en la Comunidad o que tienen un nivel equivalente. El presente Reglamento se aplicará a todas las etapas de la producción, la transformación y la distribución de alimentos y a las exportaciones, sin perjuicio de otros requisitos más específicos en materia de higiene alimentaria.

2. El presente Reglamento no se aplicará a:

a) la producción primaria para uso doméstico privado;

b) a la preparación, manipulación o almacenamiento domésticos de productos alimenticios para consumo doméstico privado;

c) el suministro directo por parte del productor de pequeñas cantidades de productos primarios al consumidor final o a establecimientos locales de venta al por menor para el abastecimiento del consumidor final.

d) los centros de recogida y tenerías que entran dentro de la definición de empresa del sector alimentario únicamente porque manipulan materias primas para la producción de gelatina o colágeno.

3. Los Estados miembros establecerán, con arreglo a su Derecho nacional, normas que regulen las actividades a que hace referencia la letra c) del apartado 2. Estas normas nacionales deberán garantizar la realización de los objetivos del presente Reglamento.

1. A efectos del presente Reglamento se entenderá por:

a) «higiene alimentaria»: denominada en lo sucesivo «higiene»: las medidas y condiciones necesarias para controlar los peligros y garantizar la aptitud para el consumo humano de un producto alimenticio teniendo en cuenta la utilización prevista para dicho producto;

b) «productos primarios»: los productos de producción primaria, incluidos los de la tierra, la ganadería, la caza y la pesca;

c) «establecimiento»: cualquier unidad de una empresa del sector alimentario;

d) «autoridad competente»: la autoridad central de un Estado miembro facultada para garantizar el cumplimiento de los requisitos del presente Reglamento o cualquier otra autoridad en la que la autoridad central haya delegado dicha competencia; en su caso igualmente la autoridad correspondiente de un país tercero;

e) «equivalente»: respecto a sistemas diferentes, capaz de alcanzar los mismos objetivos;

f) «contaminación»: la introducción o presencia de un peligro;

g) «agua potable»: el agua que cumple los requisitos mínimos establecidos en la Directiva 98/83/CE del Consejo, de 3 de noviembre de 1998, relativa a la calidad de las aguas destinadas al consumo humano ( 1 );

h) «agua de mar limpia»: el agua de mar natural, artificial o purificada o el agua salobre que no contenga microorganismos, sustancias nocivas o plancton marino tóxico en cantidades que puedan afectar directa o indirectamente a la calidad sanitaria de los productos alimenticios;

i) «agua limpia»: el agua de mar limpia o el agua dulce de calidad higiénica similar;

j) «envasado y envase»: la introducción de un producto alimenticio en un envase o recipiente en contacto directo con el mismo, así como el propio envase o recipiente;

k) «embalaje»: la colocación de uno o más productos alimenticios envasados en un segundo recipiente, así como el propio recipiente;

l) «recipiente herméticamente cerrado»: el recipiente diseñado para que sea seguro ante la presencia de peligros.

m) «transformación»: cualquier acción que altere sustancialmente el producto inicial, incluido el tratamiento térmico, el ahumado, el curado, la maduración, el secado, el marinado, la extracción, la extrusión o una combinación de esos procedimientos;

n) «productos sin transformar»: los productos alimenticios que no hayan sido sometidos a una transformación, incluyendo los productos que se hayan dividido, partido, seccionado, rebanado, deshuesado, picado, pelado o desollado, triturado, cortado, limpiado, desgrasado, descascarillado, molido, refrigerado, congelado, ultracongelado o descongelado;

o) «productos transformados»: los productos alimenticios obtenidos de la transformación de productos sin transformar. Estos productos pueden contener ingredientes que sean necesarios para su elaboración o para conferirles unas características específicas;

2. Las definiciones establecidas en el Reglamento (CE) no 178/2002 serán igualmente de aplicación.

3. En los anexos, las expresiones «cuando sea necesario», «en su caso», «adecuado» y «suficiente» se entenderán respectivamente como cuando sea necesario, en su caso, adecuado y suficiente para alcanzar los objetivos del presente Reglamento.

Los operadores de empresa alimentaria se cerciorarán de que en todas las etapas de la producción, la transformación y la distribución de alimentos bajo su control se cumplen los requisitos de higiene pertinentes contemplados en el presente Reglamento.

1. Los operadores de empresa alimentaria que desempeñen su actividad en la producción primaria y en las operaciones conexas enumeradas en el anexo I cumplirán las normas generales en materia de higiene que figuran en la parte A del anexo I y los requisitos específicos fijados en el Reglamento (CE) no 853/2004.

2. Los operadores de empresa alimentaria que desempeñen su actividad en cualquiera de las fases de producción, transformación y distribución de alimentos posteriores a aquellas a las que es de aplicación el apartado 1 cumplirán las normas generales de higiene que figuran en el anexo II y los requisitos específicos fijados en el Reglamento (CE) no 853/2004.

3. Los operadores de empresa alimentaria adoptarán, en la medida en que proceda, las siguientes medidas de higiene específicas:

a) cumplimiento de los criterios microbiológicos para los productos alimenticios;

b) procedimientos necesarios para alcanzar los objetivos fijados de cara a lograr las metas del presente Reglamento;

c) cumplimiento de los requisitos relativos al control de la temperatura de los productos alimenticios;

d) mantenimiento de la cadena del frío;

e) muestreo y análisis.

4. La Comisión establecerá los criterios, los requisitos y los objetivos mencionados en el apartado 3, así como los métodos de toma de muestras y análisis conexos. Estas medidas, destinadas a modificar elementos no esenciales del presente Reglamento completándolo, se adoptarán con arreglo al procedimiento de reglamentación con control contemplado en el artículo 14, apartado 3.

5. En caso de que el presente Reglamento, así como el Reglamento (CE) no 853/2004 y sus medidas de ejecución, no especifiquen los métodos de muestreo o de análisis, los operadores de empresa alimentaria podrán utilizar métodos adecuados establecidos en otras legislaciones comunitarias o nacionales o, a falta de éstos, métodos que ofrezcan resultados equivalentes a los obtenidos utilizando el método de referencia, siempre y cuando estén validados científicamente con arreglo a normas o protocolos reconocidos internacionalmente.

6. Los operadores de empresa alimentaria podrán utilizar las guías que citan los artículos 7, 8 y 9 como ayuda en el cumplimiento de sus obligaciones con arreglo al presente Reglamento.

1. Los operadores de empresa alimentaria deberán crear, aplicar y mantener un procedimiento o procedimientos permanentes basados en los principios del APPCC.

2. Los principios APPCC son los siguientes:

a) detectar cualquier peligro que deba evitarse, eliminarse o reducirse a niveles aceptables;

b) detectar los puntos críticos de control en la fase o fases en las que el control sea esencial para evitar o eliminar un peligro o reducirlo a niveles aceptables;

c) establecer, en los puntos críticos de control, límites críticos que diferencien la aceptabilidad de la inaceptabilidad para la prevención, eliminación o reducción de los peligros detectados;

d) establecer y aplicar procedimientos de vigilancia efectivos en los puntos críticos de control;

e) establecer medidas correctivas cuando la vigilancia indique que un punto crítico de control no está controlado;

f) establecer procedimientos, que se aplicarán regularmente, para verificar que las medidas contempladas en las letras a) a e) son eficaces, y

g) elaborar documentos y registros en función de la naturaleza y el tamaño de la empresa alimentaria para demostrar la aplicación efectiva de las medidas contempladas en las letras a) a f). Cuando se introduzca alguna modificación en el producto, el proceso o en cualquiera de sus fases, los operadores de empresa alimentaria revisarán el procedimiento y introducirán en él los cambios necesarios.

3. El apartado 1 se aplicará únicamente a los operadores de empresa alimentaria que intervengan en cualquier etapa de la producción, transformación y distribución de alimentos posteriores a la producción primaria y a las operaciones asociadas enumeradas en el anexo I.

4. Los operadores de empresa alimentaria:

a) aportarán a la autoridad competente, en la manera en que ésta lo solicite, pruebas de que cumplen el requisito contemplado en el apartado 1, teniendo en cuenta la naturaleza y el tamaño de la empresa alimentaria;

b) garantizarán que los documentos que describan sus procedimientos desarrollados de acuerdo con el presente artículo estén actualizados permanentemente;

c) conservarán los demás documentos y registros durante un período adecuado.

5. Las normas de desarrollo para la aplicación del presente artículo podrán aprobarse de conformidad con el procedimiento previsto en el apartado 2 del artículo 14. Tales normas podrán facilitar a determinados operadores de empresa alimentaria la aplicación del presente artículo, en particular estableciendo el uso de los procedimientos que fijen las guías para la aplicación de los principios del APPCC con el fin de cumplir con lo dispuesto en el apartado 1. Las normas podrán también especificar el período durante el cual los operadores de empresa alimentaria deberán conservar los documentos y registros de conformidad con la letra c) del apartado 4.

1. Los operadores de empresa alimentaria colaborarán con las autoridades competentes de conformidad con otras disposiciones aplicables de la legislación comunitaria o, si éstas no existieran, del derecho nacional.

2. En particular, los operadores de empresa alimentaria notificarán a la autoridad competente apropiada todos los establecimientos que estén bajo su control en los que se realice cualquiera de las operaciones de producción, transformación y distribución de alimentos de la forma requerida por la autoridad competente, con el fin de proceder a su registro. Los operadores de empresa alimentaria velarán asimismo por que la autoridad competente disponga continuamente de información actualizada sobre los establecimientos, notificándole cualquier cambio significativo en las actividades que se lleven a cabo y todo cierre de establecimientos existentes.

3. No obstante, los operadores de empresa alimentaria velarán por que los establecimientos hayan sido autorizados por la autoridad competente, tras haber efectuado al menos una visita in situ , cuando sea necesaria una autorización con arreglo a:

a) la legislación nacional del Estado miembro en el que esté situado el establecimiento;

b) el Reglamento (CE) no 853/2004, o bien

c) una decisión adoptada por la Comisión. Esta medida, destinada a modificar elementos no esenciales del presente Reglamento, se adoptará con arreglo al procedimiento de reglamentación con control contemplado en el artículo 14, apartado 3. Los Estados miembros que exijan con arreglo a la legislación nacional la autorización de determinados establecimientos situados en su territorio, de conformidad con lo dispuesto en la letra a), informarán a la Comisión y a los demás Estados miembros de las normas nacionales correspondientes.

Los Estados miembros fomentarán la elaboración de guías nacionales de prácticas correctas de higiene y para la aplicación de los principios del sistema APPCC de conformidad con el artículo 8. Se elaborarán guías comunitarias con arreglo al artículo 9.

Se alentará la difusión y el uso de guías tanto nacionales como comunitarias. No obstante, los operadores de empresa alimentaria podrán utilizar estas guías con carácter voluntario.

1. Cuando se elaboren las guías nacionales de prácticas correctas serán elaboradas y difundidas por la industria alimentaria:

a) en consulta con los representantes de otras partes cuyos intereses puedan verse afectados de manera sustancial, como por ejemplo las autoridades competentes y las asociaciones de consumidores;

b) teniendo en cuenta los códigos de prácticas pertinentes del Codex Alimentarius ; y

c) teniendo en cuenta las recomendaciones que figuran en la parte B del anexo I, cuando se refieran a la producción primaria y a las operaciones conexas enumeradas en el anexo I.

2. Las guías nacionales podrán elaborarse bajo los auspicios de un organismo nacional de normalización de los mencionados en el anexo II de la Directiva 98/34/CE ( 2 ).

3. Los Estados miembros estudiarán las guías nacionales para garantizar que:

a) han sido elaboradas de conformidad con el apartado 1;

b) la aplicación de su contenido sea viable para los sectores a los que se refieren, y

c) sean idóneas para cumplir las disposiciones de los artículos 3, 4 y 5 en los sectores o para los productos alimenticios de que se trate.

4. Los Estados miembros remitirán a la Comisión las guías nacionales que cumplan los requisitos del apartado 3. La Comisión creará y mantendrá un sistema de registro de dichas guías y lo pondrá a la disposición de los Estados miembros.

5. Las guías de prácticas correctas elaboradas de conformidad con lo dispuesto en la Directiva 93/43/CE seguirán siendo aplicables tras la entrada en vigor del presente Reglamento siempre y cuando sean compatibles con los objetivos de éste último.

1. Antes de elaborar guías comunitarias de prácticas correctas de higiene o para la aplicación de los principios del sistema de APPCC, la Comisión consultará al Comité a que se refiere el artículo 14. El objetivo de esta consulta será estudiar la conveniencia de elaborar dichas guías, así como su alcance y su contenido.

2. En caso de que se confeccionen las guías comunitarias, la Comisión velará por que sean elaboradas y difundidas:

a) por, o en consulta con, representantes de los distintos sectores empresariales europeos de la industria alimentaria, incluidas las PYME, y demás partes interesadas, como las asociaciones de consumidores;

b) en colaboración con las partes interesadas que puedan verse afectadas de manera sustancial, incluidas las autoridades competentes;

c) teniendo en cuenta los códigos de prácticas del Codex Alimentarius , y

d) teniendo en cuenta las recomendaciones que figuran en la parte B del anexo I, cuando se refieran a la producción primaria y a las operaciones conexas enumeradas en el anexo I.

3. El Comité a que se refiere el artículo 14 evaluará los proyectos de guías comunitarias para garantizar que:

a) han sido elaboradas de conformidad con el apartado 2;

b) la aplicación de su contenido es viable en toda la Comunidad para los sectores a que se refieren, y

c) sean idóneas para cumplir las disposiciones de los artículos 3, 4 y 5 en los sectores o para los productos alimenticios de que se trate.

4. La Comisión invitará al Comité contemplado en el artículo 14 a que revise periódicamente las guías comunitarias preparadas de conformidad con el presente artículo, en cooperación con las instancias mencionadas en el apartado 2. El propósito de dicha revisión consistirá en garantizar que las guías sigan siendo aplicables y tener en cuenta los avances científicos y tecnológicos.

5. Los títulos y referencias a las guías comunitarias preparadas de acuerdo con el presente artículo se publicarán en la serie C del Diario Oficial de la Unión Europea .

Por lo que respecta a la higiene de los alimentos importados, los requisitos pertinentes de la legislación alimentaria mencionados en el artículo 11 del Reglamento (CE) no 178/2002 incluirán los requisitos establecidos en los artículos 3 a 6 del presente Reglamento.

Por lo que respecta a la higiene de los alimentos exportados o reexportados, los requisitos pertinentes de la legislación alimentaria contemplados en el artículo 12 del Reglamento (CE) no 178/2002 incluirán los requisitos establecidos en los artículos 3 a 6 del presente Reglamento.

Las medidas transitorias de alcance general destinadas a modificar elementos no esenciales del presente Reglamento, incluso completándolo con nuevos elementos no esenciales, en particular especificaciones adicionales de los requisitos establecidos en el presente Reglamento, se adoptarán con arreglo al procedimiento de reglamentación con control contemplado en el artículo 14, apartado 3. Podrán adoptarse otras medidas de ejecución o transitorias con arreglo al procedimiento de reglamentación contemplado en el artículo 14, apartado 2.

1. La Comisión podrá adaptar o actualizar los anexos I y II teniendo en cuenta: ◄

a) la necesidad de revisar las recomendaciones formuladas en el punto 2 de la parte B del anexo I;

b) la experiencia adquirida mediante la aplicación de sistemas basados en el APPCC con arreglo al artículo 5;

c) los avances tecnológicos y sus consecuencias prácticas, y las expectativas del consumidor respecto a la composición de los alimentos;

d) el asesoramiento científico, y en particular nuevas evaluaciones de riesgos;

e) los criterios microbiológicos y de temperatura para los productos alimenticios. Estas medidas, destinadas a modificar elementos no esenciales del presente Reglamento, incluso completándolo, se adoptarán con arreglo al procedimiento de reglamentación con control contemplado en el artículo 14, apartado 3.

2. La Comisión podrá conceder excepciones respecto de lo dispuesto en los anexos I y II, en particular, con el fin de facilitar la aplicación del artículo 5 por lo que se refiere a las pequeñas explotaciones, teniendo en cuenta los factores de riesgo pertinentes, siempre que dichas excepciones no afecten a la realización de los objetivos del presente Reglamento. Estas medidas, destinadas a modificar elementos no esenciales del presente Reglamento completándolo, se adoptarán con arreglo al procedimiento de reglamentación con control contemplado en el artículo 14, apartado 3.

3. Los Estados miembros podrán adoptar medidas nacionales de adaptación de los requisitos establecidos en el anexo II con arreglo a los apartados 4 a 7 siempre que no quede comprometida la realización de los objetivos del presente Reglamento.

a) Las medidas nacionales contempladas en el apartado 3 tendrán por objeto:

i) permitir seguir utilizando métodos tradicionales en cualquiera de las fases de producción, transformación o distribución de alimentos, o bien ii) responder a las necesidades de las empresas del sector alimentario en regiones con limitaciones geográficas especiales;

b) En cualesquiera otras circunstancias, únicamente se aplicarán a la construcción, diseño y equipamiento de los establecimientos.

5. Los Estados miembros que deseen adoptar las medidas nacionales contempladas en el apartado 3 lo notificarán a la Comisión y a los demás Estados miembros. La notificación:

a) incluirá una descripción detallada de los requisitos que el Estado miembro considera que deben ser adaptados y de la naturaleza de la adaptación que se pretende;

b) describirá los productos alimenticios y los establecimientos a que se refiera;

c) explicará los motivos de la adaptación, incluso, cuando proceda, facilitando un resumen del análisis de peligros efectuado e indicando las medidas previstas para asegurar que la adaptación no comprometa los objetivos del presente Reglamento, y

d) proporcionará cualquier otra información pertinente.

6. Los demás Estados miembros dispondrán de tres meses a partir de la recepción de la notificación prevista en el apartado 5 para enviar comentarios escritos a la Comisión. Para las adaptaciones resultantes de lo dispuesto en la letra b) del apartado 4 el plazo se ampliará a cuatro meses a petición de cualquier Estado miembro. La Comisión podrá consultar a los Estados miembros en el seno del comité previsto en el apartado 1 del artículo 14 y estará obligada a hacerlo si recibe comentarios escritos de uno o varios Estados miembros. La Comisión, de conformidad con el procedimiento mencionado en el apartado 2 del artículo 14, podrá decidir si las medidas previstas pueden ser aplicadas, condicionándolas, en caso necesario, a las modificaciones oportunas. Cuando sea conveniente, la Comisión podrá proponer medidas de aplicación general con arreglo a los apartados 1 o 2 del presente artículo.

7. Los Estados miembros podrán adoptar medidas nacionales de adaptación de los requisitos del anexo II sólo:

a) conforme a una decisión adoptada con arreglo al apartado 6, o bien

b) si un mes después de la expiración del plazo previsto en el apartado 6 la Comisión no hubiera informado a los Estados miembros de que ha recibido comentarios escritos o de su intención de proponer la adopción de una decisión de conformidad con el apartado 6.

1. La Comisión estará asistida por el Comité permanente de la cadena alimentaria y de sanidad animal.

2. En los casos en que se haga referencia al presente apartado, serán de aplicación los artículos 5 y 7 de la Decisión 1999/468/CE, observando lo dispuesto en su artículo 8. El plazo contemplado en el apartado 6 del artículo 5 de la Decisión 1999/468/CE queda fijado en tres meses.

3. En los casos en que se haga referencia al presente apartado, serán de aplicación el artículo 5 bis, apartados 1 a 4, y el artículo 7 de la Decisión 1999/468/CE, observando lo dispuesto en su artículo 8.

La Comisión consultará a la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria sobre cualquier cuestión incluida en el ámbito de aplicación del presente Reglamento que pueda tener repercusiones sanitarias importantes y, en particular, antes de proponer criterios, requisitos u objetivos de conformidad con el apartado 4 del artículo 4.

1. La Comisión presentará al Parlamento Europeo y al Consejo un informe a más tardar el 20 de mayo de 2009.

2. Dicho informe examinará en particular a la experiencia obtenida de la aplicación del presente Reglamento y considerará la conveniencia y la viabilidad de adoptar disposiciones para extender los requisitos del artículo 5 a los operadores de empresa alimentaria que desempeñan su actividad en la producción primaria y en las operaciones conexas que se enumeran en el anexo I.

3. En caso necesario, la Comisión adjuntará al informe las propuestas oportunas.

1. La Directiva 93/43/CEE quedará derogada con efecto a partir de la fecha de aplicación del presente Reglamento.

2. Las referencias a la Directiva derogada se entenderán hechas al presente Reglamento.

3. No obstante, las decisiones adoptadas con arreglo al apartado 3 del artículo 3 y al artículo 10 de la Directiva 93/43/CEE permanecerán en vigor hasta su sustitución por decisiones adoptadas de conformidad con el presente Reglamento o el Reglamento (CE) no 178/2002. Hasta tanto se determinen los criterios o requisitos mencionados en las letras a) a e) del apartado 3 del artículo 4 del presente Reglamento, los Estados miembros podrán mantener cualesquiera normas nacionales relativas a dichos criterios o requisitos que hayan sido adoptadas de conformidad con la Directiva 93/43/CEE.

4. Hasta tanto se aplique la nueva legislación comunitaria sobre las normas relativas a los controles oficiales de los alimentos, los Estados miembros adoptarán todas las medidas adecuadas para garantizar el cumplimiento de las obligaciones establecidas en el presente Reglamento o con arreglo al mismo.

El presente Reglamento entrará en vigor a los veinte días de su publicación en el Diario Oficial de la Unión Europea. Será aplicable dieciocho meses después de la fecha en que entren en vigor todos los actos siguientes:

a) el Reglamento (CE) no 853/2004;

b) el Reglamento (CE) no 854/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 29 de abril de 2004, por el que se establecen normas específicas para la organización de controles oficiales de los productos de origen animal destinados al consumo humano y se modifican las Directivas 89/662/CEE y 92/118/CEE del Consejo y la Decisión 95/408/CE del Consejo ( 3 ), y

c) la Directiva 2004/41/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 21 de abril de 2004, por la que se derogan determinadas directivas que establecen las condiciones de higiene de los productos alimenticios y las condiciones sanitarias para la producción y comercialización de determinados productos de origen animal destinados al consumo humano ( 4 ). No obstante, no será aplicable antes del 1 de enero de 2006.

REQUISITOS GENERALES DE LOS LOCALES DESTINADOS A LOS PRODUCTOS ALIMENTICIOS (QUE NO SEAN LOS MENCIONADOS EN EL CAPÍTULO III) 1. Los locales destinados a los productos alimenticios deberán conservarse limpios y en buen estado de mantenimiento. 2. La disposición, el diseño, la construcción, el emplazamiento y el tamaño de los locales destinados a los productos alimenticios: a) permitirán un mantenimiento, limpieza y/o desinfección adecuados, evitarán o reducirán al mínimo la contaminación transmitida por el aire y dispondrán de un espacio de trabajo suficiente que permita una realización higiénica de todas las operaciones; b) evitarán la acumulación de suciedad, el contacto con materiales tóxicos, el depósito de partículas en los productos alimenticios y la formación de condensación o moho indeseable en las superficies; c) permitirán unas prácticas de higiene alimentaria correctas, incluida la protección contra la contaminación, y en particular el control de las plagas, y d) cuando sea necesario, ofrecerán unas condiciones adecuadas de manipulación y almacenamiento a temperatura controlada y capacidad suficiente para poder mantener los productos alimenticios a una temperatura apropiada que se pueda comprobar y, si es preciso, registrar. 3. Deberá estar disponible un número suficiente de inodoros de cisterna conectados a un sistema de evacuación eficaz. Los inodoros no deberán comunicar directamente con las salas en las que se manipulen los productos alimenticios. 4. Deberá estar disponible un número suficiente de lavabos, situados convenientemente y destinados a la limpieza de las manos. Los lavabos para la limpieza de las manos deberán disponer de agua corriente caliente y fría, así como de material de limpieza y secado higiénico de aquellas. En caso necesario, las instalaciones destinadas al lavado de los productos alimenticios deberán estar separadas de las destinadas a lavarse las manos. 5. Deberá disponerse de medios adecuados y suficientes de ventilación mecánica o natural. Deberán evitarse las corrientes de aire mecánicas desde zonas contaminadas a zonas limpias. Los sistemas de ventilación deberán estar construidos de tal modo que pueda accederse fácilmente a los filtros y a otras partes que haya que limpiar o sustituir. 6. Todos los sanitarios deberán disponer de suficiente ventilación natural o mecánica. 7. Los locales destinados a los productos alimenticios deberán disponer de suficiente luz natural o artificial. 8. Las redes de evacuación de aguas residuales deberán ser suficientes para cumplir los objetivos pretendidos y estar concebidas y construidas de modo que se evite todo riesgo de contaminación. Cuando los canales de desagüe estén total o parcialmente abiertos, deberán estar diseñados de tal modo que se garantice que los residuos no van de una zona contaminada a otra limpia, en particular, a una zona en la que se manipulen productos alimenticios que puedan representar un alto riesgo para el consumidor final. 9. Cuando sea necesario, el personal deberá disponer de vestuarios adecuados. 10. Los productos de limpieza y desinfección no deberán almacenarse en las zonas en las que se manipulen productos alimenticios.

REQUISITOS ESPECÍFICOS DE LAS SALAS DONDE SE PREPARAN, TRATAN O TRANSFORMAN LOS PRODUCTOS ALIMENTICIOS (EXCLUIDOS LOS COMEDORES Y LOS LOCALES MENCIONADOS EN EL CAPÍTULO III) 1. El diseño y disposición de las salas en las que se preparen, traten o transformen los productos alimenticios (excluidos los comedores y aquellos locales que se detallan en el título del capítulo III, pero incluidos los espacios contenidos en los medios de transporte) deberán permitir unas prácticas correctas de higiene alimentaria, incluida la protección contra la contaminación entre y durante las operaciones. En particular: a) las superficies de los suelos deberán mantenerse en buen estado y ser fáciles de limpiar y, en caso necesario, de desinfectar, lo que requerirá el uso de materiales impermeables, no absorbentes, lavables y no tóxicos, a menos que los operadores de empresa alimentaria puedan convencer a la autoridad competente de la idoneidad de otros materiales utilizados. En su caso, los suelos deberán permitir un desagüe suficiente; b) las superficies de las paredes deberán conservarse en buen estado y ser fáciles de limpiar y, en caso necesario, de desinfectar, lo que requerirá el uso de materiales impermeables, no absorbentes, lavables y no tóxicos; su superficie deberá ser lisa hasta una altura adecuada para las operaciones que deban realizarse, a menos que los operadores de empresa alimentaria puedan convencer a la autoridad competente de la idoneidad de otros materiales utilizados; c) los techos (o, cuando no hubiera techos, la superficie interior del tejado), falsos techos y demás instalaciones suspendidas deberán estar construidos y trabajados de forma que impidan la acumulación de suciedad y reduzcan la condensación, la formación de moho no deseable y el desprendimiento de partículas; d) las ventanas y demás huecos practicables deberán estar construidos de forma que impidan la acumulación de suciedad, y los que puedan comunicar con el exterior deberán estar provistos, en caso necesario, de pantallas contra insectos que puedan desmontarse con facilidad para la limpieza. Cuando debido a la apertura de las ventanas pudiera producirse contaminación, éstas deberán permanecer cerradas con falleba durante la producción; e) las puertas deberán ser fáciles de limpiar y, en caso necesario, de desinfectar, lo que requerirá que sus superficies sean lisas y no absorbentes, a menos que los operadores de empresa alimentaria puedan convencer a las autoridades competentes de la idoneidad de otros materiales utilizados, y f) las superficies (incluidas las del equipo) de las zonas en que se manipulen los productos alimenticios, y en particular las que estén en contacto con éstos, deberán mantenerse en buen estado, ser fáciles de limpiar y, en caso necesario, de desinfectar, lo que requerirá que estén construidas con materiales lisos, lavables, resistentes a la corrosión y no tóxicos, a menos que los operadores de empresa alimentaria puedan convencer a las autoridades competentes de la idoneidad de otros materiales utilizados. 2. Se dispondrá, en caso necesario, de instalaciones adecuadas para la limpieza, desinfección y almacenamiento del equipo y los utensilios de trabajo. Dichas instalaciones deberán estar construidas con materiales resistentes a la corrosión, ser fáciles de limpiar y tener un suministro suficiente de agua caliente y fría. 3. Se tomarán las medidas adecuadas, cuando sea necesario, para el lavado de los productos alimenticios. Todos los fregaderos o instalaciones similares destinadas al lavado de los productos alimenticios deberán tener un suministro suficiente de agua potable caliente, fría o ambas, en consonancia con los requisitos del capítulo VII, y deberán mantenerse limpios y, en caso necesario, desinfectados.

DISPOSICIONES APLICABLES A LOS PRODUCTOS ALIMENTICIOS 1. Ningún operador de empresa alimentaria deberá aceptar materias primas o ingredientes distintos de animales vivos, ni ningún otro material que intervenga en la transformación de los productos, si se sabe que están tan contaminados con parásitos, microorganismos patógenos o sustancias tóxicas, en descomposición o extrañas, o cabe prever razonablemente que lo estén, que, incluso después de que el operador de empresa alimentaria haya aplicado higiénicamente los procedimientos normales de clasificación, preparación o transformación, el producto final no sería apto para el consumo humano. 2. Las materias primas y todos los ingredientes almacenados en una empresa del sector alimentario deberán conservarse en condiciones adecuadas que permitan evitar su deterioro nocivo y protegerlos de la contaminación. 3. En todas las etapas de producción, transformación y distribución, los productos alimenticios deberán estar protegidos contra cualquier foco de contaminación que pueda hacerlos no aptos para el consumo humano o nocivos para la salud, o contaminarlos de manera que pueda considerarse razonablemente desaconsejable su consumo en ese estado. 4. Deberán aplicarse procedimientos adecuados de lucha contra las plagas. Deberán aplicarse asimismo procedimientos adecuados para evitar que los animales domésticos puedan acceder a los lugares en que se preparan, manipulan o almacenan productos alimenticios (o, cuando la autoridad competente lo autorice en casos específicos, para evitar que dicho acceso dé lugar a contaminación). 5. Las materias primas, ingredientes, productos semiacabados y productos acabados que puedan contribuir a la multiplicación de microorganismos patógenos o a la formación de toxinas no deberán conservarse a temperaturas que puedan dar lugar a riesgos para la salud. No deberá interrumpirse la cadena de frío. No obstante, se permitirán períodos limitados no sometidos al control de temperatura por necesidades prácticas de manipulación durante la preparación, transporte, almacenamiento, presentación y entrega de los productos alimenticios, siempre que ello no suponga un riesgo para la salud. Las empresas del sector alimentario que elaboren, manipulen y envasen productos alimenticios transformados deberán disponer de salas adecuadas con suficiente capacidad para almacenar las materias primas separadas de los productos transformados y de una capacidad suficiente de almacenamiento refrigerado separado. 6. Cuando los productos alimenticios deban conservarse o servirse a bajas temperaturas, deberán refrigerarse cuanto antes, una vez concluida la fase del tratamiento térmico, o la fase final de la preparación en caso de que éste no se aplique, a una temperatura que no dé lugar a riesgos para la salud. 7. La descongelación de los productos alimenticios deberá realizarse de tal modo que se reduzca al mínimo el riesgo de multiplicación de microorganismos patógenos o la formación de toxinas. Durante la descongelación, los productos alimenticios deberán estar sometidos a temperaturas que no supongan un riesgo para la salud. Cuando el líquido resultante de este proceso pueda presentar un riesgo para la salud deberá drenarse adecuadamente. Una vez descongelados, los productos alimenticios se manipularán de tal modo que se reduzca al mínimo el riesgo de multiplicación de microorganismos patógenos o la formación de toxinas. 8. Las sustancias peligrosas o no comestibles, incluidos los piensos, deberán llevar su pertinente etiqueta y se almacenarán en recipientes separados y bien cerrados. 9. El equipo, los medios de transporte o los recipientes utilizados para la transformación, manipulación, transporte o almacenamiento de alguna de las sustancias o productos que causan alergias o intolerancias, mencionados en el anexo II del Reglamento (UE) n.º 1169/2011, no se utilizarán para la transformación, manipulación, transporte ni almacenamiento de alimentos que no contengan dicha sustancia o producto, a menos que se hayan limpiado el equipo, los medios de transporte o los recipientes y se haya comprobado al menos la ausencia en ellos de cualquier resto visible de dicha sustancia o producto.

REQUISITOS DEL EQUIPO 1. Todos los artículos, instalaciones y equipos que estén en contacto con los productos alimenticios: a) deberán limpiarse perfectamente y, en caso necesario, desinfectarse. La limpieza y desinfección se realizarán con la frecuencia necesaria para evitar cualquier riesgo de contaminación; b) su construcción, composición y estado de conservación y mantenimiento deberán reducir al mínimo el riesgo de contaminación; c) a excepción de los recipientes y envases no recuperables, su construcción, composición y estado de conservación y mantenimiento deberán permitir que se limpien perfectamente y, en caso necesario, se desinfecten, y d) su instalación permitirá la limpieza adecuada del equipo y de la zona circundante. 2. Si fuese necesario, los equipos deberán estar provistos de todos los dispositivos de control adecuados para garantizar el cumplimiento de los objetivos del presente Reglamento. 3. Si para impedir la corrosión de los equipos y recipientes fuese necesario utilizar aditivos químicos, ello deberá hacerse conforme a las prácticas correctas.

DESPERDICIOS DE PRODUCTOS ALIMENTICIOS 1. Los desperdicios de productos alimenticios, los subproductos no comestibles y los residuos de otro tipo deberán retirarse con la mayor rapidez posible de las salas en las que estén depositados alimentos para evitar su acumulación. 2. Los desperdicios de productos alimenticios, los subproductos no comestibles y los residuos de otro tipo deberán depositarse en contenedores provistos de cierre, a menos que los operadores de empresa alimentaria puedan convencer a las autoridades competentes de la idoneidad de otros contenedores o sistemas de evacuación. Dichos contenedores deberán presentar unas características de construcción adecuadas, estar en buen estado y ser de fácil limpieza y, en caso necesario, de fácil desinfección. 3. Deberán tomarse medidas adecuadas para el almacenamiento y la eliminación de los desperdicios de productos alimenticios, subproductos no comestibles y otros deshechos. Los depósitos de desperdicios deberán diseñarse y tratarse de forma que puedan mantenerse limpios y, en su caso, libre de animales y organismos nocivos. 4. Todos los residuos deberán eliminarse higiénicamente y sin perjudicar al medio ambiente con arreglo a la normativa comunitaria aplicable a tal efecto, y no deberán constituir una fuente de contaminación directa o indirecta.

SUMINISTRO DE AGUA 1. a) Deberá contarse con un suministro adecuado de agua potable, que se utilizará siempre que sea necesario para evitar la contaminación de los productos alimenticios. b) Podrá utilizarse agua limpia para los productos de la pesca enteros, y agua de mar limpia para los moluscos bivalvos, los equinodermos, los tunicados y los gasterópodos marinos vivos. También podrá utilizarse agua limpia para el lavado externo. Cuando se utilice agua limpia, deberá disponerse de las instalaciones adecuadas para su suministro, de modo que se garantice que su uso no es fuente de contaminación del producto alimenticio. 2. Cuando se utilice agua no potable, por ejemplo, para la prevención de incendios, la producción de vapor, la refrigeración y otros usos semejantes, deberá circular por una canalización independiente debidamente señalizada. El agua no potable no deberá contener ninguna conexión con la red de distribución de agua potable ni habrá posibilidad alguna de reflujo hacia ésta. 3. El agua reciclada que se utilice en el proceso de transformación o como ingrediente no deberá representar riesgos de contaminación. Deberá ser de una calidad idéntica a la del agua potable, a menos que la autoridad competente haya determinado que la calidad del agua no puede afectar a la salubridad de los productos alimenticios en su forma acabada. 4. El hielo que vaya a estar en contacto con los productos alimenticios o que pueda contaminarlos deberá hacerse con agua potable o, en caso de que se utilice para refrigerar productos de la pesca enteros, con agua limpia. Deberá elaborarse, manipularse y almacenarse en condiciones que lo protejan de toda contaminación. 5. El vapor utilizado en contacto directo con los productos alimenticios no deberá contener ninguna sustancia que entrañe peligro para la salud o pueda contaminar el producto. 6. Cuando se aplique el tratamiento térmico a productos alimenticios que estén en recipientes herméticamente cerrados, deberá velarse por que el agua utilizada para enfriar éstos después del tratamiento térmico no sea una fuente de contaminación de los productos alimenticios.

HIGIENE DEL PERSONAL 1. Todas las personas que trabajen en una zona de manipulación de productos alimenticios deberán mantener un elevado grado de limpieza y deberán llevar una vestimenta adecuada, limpia y, en su caso, protectora. 2. Las personas que padezcan o sean portadoras de una enfermedad que pueda transmitirse a través de los productos alimenticios, o estén aquejadas, por ejemplo, de heridas infectadas, infecciones cutáneas, llagas o diarrea, no deberán estar autorizadas a manipular los productos alimenticios ni a entrar bajo ningún concepto en zonas de manipulación de productos alimenticios cuando exista riesgo de contaminación directa o indirecta. Toda persona que se halle en tales circunstancias, que esté empleada en una empresa del sector alimentario y que pueda estar en contacto con productos alimenticios deberá poner inmediatamente en conocimiento del operador de empresa alimentaria la enfermedad que padece o los síntomas que presenta y si es posible, también sus causas.

FORMACIÓN Los operadores de empresa alimentaria deberán garantizar: 1. la supervisión y la instrucción o formación de los manipuladores de productos alimenticios en cuestiones de higiene alimentaria, de acuerdo con su actividad laboral; 2. que quienes tengan a su cargo el desarrollo y mantenimiento del procedimiento mencionado en el apartado 1 del artículo 5 del presente Reglamento o la aplicación de las guías pertinentes hayan recibido una formación adecuada en lo tocante a la aplicación de los principios del APPCC; y 3. el cumplimiento de todos los requisitos de la legislación nacional relativa a los programas de formación para los trabajadores de determinados sectores alimentarios.