Tema 16 · Infección, desinfección, asepsia, antisepsia y esterilización

Tema 16. Infección, desinfección, asepsia, antisepsia y esterilización

Tema 16. Infección, desinfección, asepsia, antisepsia y esterilización

Concepto: infección, desinfección, asepsia y antisepsia.

Desinfectantes y antisépticos: mecanismos de acción de los desinfectantes.

Métodos de limpieza y desinfección del material e instrumental sanitario.

Cadena epidemiológica de la infección nosocomial. Barreras higiénicas.

Consecuencias de las infecciones nosocomiales.

Esterilización: concepto. Métodos de esterilización según los tipos de material. Tipos de controles. Manipulación y conservación del material estéril.

1. CONCEPTOS GENERALES

1.1. INFECCIÓN O ENFERMEDAD INFECCIOSA

Se conoce como infección a la invasión y multiplicación de microorganismos en el cuerpo, al cual invaden y colonizan, provocando una respuesta local o general. Estos microorganismos pueden ser bacterias, virus u hongos. No hay que confundir este término con el de infestación. Este último, se refiere a la colonización por parásitos como el plasmodium, tenias, helmintos, ascaris y oxiuros.

La infección no implica necesariamente la presencia de enfermedad infecciosa dado que el organismo dispone de mecanismos de defensa capacitados para la lucha contra el agente agresor. Por el contrario, cuando aparece un cuadro de signos y síntomas (fiebre, malestar general, lesiones cutáneas, etc) significa que el agente infeccioso vence los mecanismos de defensa, crece y prolifera invadiendo tejidos y células a los que lesiona. Este cuadro se llama enfermedad infecciosa.

1.2. LIMPIEZA

Proceso de separación, por medios físicos y/o mecánicos, de la suciedad y contaminación grosera depositada, que sirve de soporte físico y nutritivo ideal para los microorganismos.

También elimina microorganismos por la acción del arrastre. Es decir, eliminación de la suciedad visible.

Es un proceso indispensable que debe realizarse siempre antes de la desinfección o esterilización.

Las superficies contaminadas tienen, actualmente, un importante papel patogénico en relación a la proliferación de patógenos multirresistentes. La persistencia de estos organismos en objetos y materiales del entorno del paciente hace que la limpieza de superficies sea uno de los mecanismos de control y prevención básicos en la transmisión de infecciones. Generalmente el biocida más eficaz es el hipoclorito sódico (lejía) a concentraciones de 1.000 ppm.

Factores del círculo de limpieza de Sinner: son los principales factores que influyen para la limpieza de un material previa a la desinfección o esterilización.

Los componentes del círculo de Sinner son interdependientes; es decir, si se modifica uno de ellos, hay que corregir los demás.

Por ejemplo, si la acción mecánica no varía y se disminuye la temperatura, se compensará aumentando la cantidad de detergente, el tiempo de lavado, etc.

Combinando estos factores se establecen los programas de lavado de las máquinas: muy sucio, normal, delicado, etc.

1.3. DESINFECCIÓN

Eliminación de microorganismos patógenos de una superficie o un objeto inanimado. Para conseguir la desinfección hay que cepillar y lavar el objeto (agua y jabón o detergente) que se quiere desinfectar y después aplicar una técnica de desinfección física (ej. ebullición) o química (ej. solución desinfectante).

La desinfección no incluye la eliminación de las formas de resistencias esporuladas (esporas).

1.4. ASEPSIA

Se habla de asepsia al referirnos al conjunto de técnicas que garantizan la ausencia de gérmenes o microorganismos infecciosos, tanto en superficie como en profundidad, de los materiales expuestos o de los seres vivos.

Se sirve de medios físicos para conseguir la eliminación de microorganismos. Ej. El calor seco. En la práctica clínica la asepsia se refiere al empleo de material estéril.

1.5. ANTISEPSIA

Procedimientos utilizados para reducir o eliminar las formas vegetativas de los microorganismos residentes en piel o mucosas para anular su potencial infeccioso. No se alcanza la esterilización. En la práctica consiste en el empleo de desinfectantes.

1.6. DESINSECTACIÓN

Todas las medidas y técnicas utilizadas para controlar y eliminar los insectos y otros artrópodos que pueden perjudicar al ser humano, transmitiendo las enfermedades al hombre o servir como vector de transmisión.

1.7. DESRATIZACIÓN

Utilización tanto de barreras físicas como de productos capaces de mantener una instalación libre de roedores, eliminación de ratas y ratones en un determinado ambiente.

2. DESINFECTANTES Y ANTISÉPTICOS

Los fármacos antisépticos y desinfectantes desempeñan un papel fundamental en la prevención de la instauración y propagación de las infecciones. Un adecuado protocolo de desinfección es determinante para aquellas situaciones en las que existe mayor facilidad de transporte de gérmenes como son las técnicas agresivas, la cirugía, las estancias prolongadas o la alteración del sistema inmune.

En la piel y anejos se localizan gran cantidad de microorganismos que pueden generar infecciones, por lo que cualquier procedimiento en el que se altere la barrera natural de la piel debe ir precedido de la aplicación de un antiséptico. Tampoco debe olvidarse que muchos productos de limpieza o de uso cotidiano contienen en su composición agentes desinfectantes para lograr un mayor efecto.

Los antisépticos son fármacos antimicrobianos que se aplican de forma tópica con el fin de destruir los gérmenes nocivos o impedir su crecimiento y multiplicación.

Hay 3 categorías legales bajo las que puede comercializarse un desinfectante:

• Biocidas: antisépticos para piel sana y desinfectantes de ambientes clínicos y quirúrgicos. Tienen esta consideración los antisépticos para piel sana y los desinfectantes de ambientes y superficies utilizados en los ámbitos clínicos o quirúrgicos y que no entran en contacto con el paciente directamente, tales como los destinados a pasillos, zonas de hospitalización, zonas de atención y tratamiento, mobiliario, etc. Tipo 1 (Biocidas para la higiene humana) y Tipo 2 (Desinfectantes utilizados en los ámbitos de la vida privada y la salud pública y otros biocidas) del Grupo principal 1: Desinfectantes y biocidas generales.

• Medicamentos: antisépticos de piel dañada. Tienen esta consideración los desinfectantes que se destinan a aplicarse en piel dañada: heridas, cicatrices, quemaduras, infecciones de la piel, etc., así como los destinados al campo quiúrgico preoperatorio (excepto los antisépticos de piel sana destinados al lavado quirúrgico de manos), y los destinados a la desinfección y mantenimiento del punto de inyección.

• Productos sanitarios: productos para la desinfección de productos sanitarios. Tienen esta consideración los productos que se destinan específicamente a la desinfección de productos sanitarios. Desinfectantes tipo II. Pueden ser:

  • Desinfectantes de productos sanitarios no invasivos: desinfectantes destinados a incubadoras, camillas, monitores, etc. Se clasifican como clase IIA.
  • Desinfectantes de productos sanitarios invasivos: desinfectantes destinados a endoscopios, instrumental quirúrgico, etc. Se clasifican como clase IIB.

Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha dictado la Resolución de 2 de junio de 2021, por la que se atribuye la condición de medicamento de uso humano a los antisépticos destinados al campo quirúrgico preoperatorio y a la desinfección del punto de inyección.

Un esterilizante destruye toda forma de vida conocida, ya sea patógena o no.

Con la desinfección y la esterilización se logra la asepsia, que es el conjunto de maniobras realizadas con el fin de impedir que el microorganismo se ponga en contacto con el huésped.

Mediante los antisépticos, se consigue la antisepsia, esto es, el conjunto de maniobras encaminadas a destruir o inhibir el crecimiento del microorganismo localizado en la superficie del cuerpo humano.

2.1. ANTISÉPTICOS

2.1.1. TIPOS DE ANTISÉPTICOS

• Bacteriostáticos: antisépticos que consiguen frenar el crecimiento de los microorganismos. Este procedimiento es reversible por lo que cuando deja de estar presente la sustancia bacteriostática, los microorganismos pueden volver a reproducirse.
• Bactericidas: Son sustancias que provocan la destrucción del microorganismo por lo que su acción sobre el mismo es irreversible.

2.1.2. CARACTERÍSTICAS DEL ANTISÉPTICO IDEAL

• Amplio espectro: capacidad de actuación sobre múltiples microorganismos
• Gran potencia: activo frente a virus, bacterias, hongos y esporas
• No tóxico
• Activo en presencia de tejido necrótico y líquidos corporales
• Rápido efecto
• Buen poder de penetración
• Eficacia prolongada

Los antisépticos se usan para disminuir la colonización de microorganismos y así evitar la infección sobre todo en dos situaciones:

• Heridas abiertas.
• Procedimientos invasivos: canalización venosa, intervención quirúrgica o punción diagnóstica.

Como norma general, los antisépticos no deben ser usados de forma prolongada en las heridas debido a que pueden interferir en la cicatrización de las mismas.

El lavado de manos, bien con agua y jabón, bien con antisépticos de base alcohólica, es la medida antiséptica más simple y eficaz que puede realizarse para evitar la diseminación de microorganismos.

2.1.3. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTISÉPTICOS

Los antisépticos como el alcohol tienen una acción rápida contra bacterias, pero con un tiempo corto de actividad.

Por el contrario, clorhexidina o triclosan tienen una acción antimicrobiana más lenta, pero persisten durante más tiempo, manteniendo su efecto de forma prolongada. En general, cuando se requiere un efecto prolongado se prefiere la clorhexidina.

Las soluciones hidroalcohólicas tienen gran rapidez de acción, amplio espectro, no es necesario lavado o secado. Tienen efecto antiséptico residual.

• Son más eficaces que los jabones habituales.
• No son esporicidas.
• Si hay restos de materia (porque las manos están visiblemente sucias o bien porque se ha formado una película tras varios usos de la solución hidroalcohólica) se deben lavar con agua y jabón, y en ese caso no utilizar esta solución.
• No debe usarse sobre heridas (daña los tejidos).
• No se deben utilizar en pacientes con Clostridium difficile.

Comparativa de velocidad de acción y espectro de los antisépticos (celdas de la tabla original, sin cabecera de columnas reconstruible con seguridad):

• Clorhexidina (0,05 - 4%): +++ +++ +++ +++ — Rápida
• Compuestos yodados: ++ + + +++ — Intermedia
• Iodóforos: +++ +++ +++ ++ +++ — Intermedia
• Triclosan: +++ + + + + — Intermedia
• Compuestos de amonio cuaternario: +++ ++ + - +++ — Lenta

2.1.4. CONDICIONES DE UTILIZACIÓN DE LOS ANTISÉPTICOS

• Antes de la utilización de un antiséptico es fundamental que la zona de aplicación esté libre de materia orgánica. Esto se consigue limpiando la piel o la herida con agua y detergente. En el caso de la clorhexidina, podemos omitir lo anteriormente mencionado, sólo hay que extraer los cuerpos extraños y lavar la herida directamente con el producto.
• Cuando hay que aplicarlos sobre grandes superficies es preciso considerar su grado de absorción cutánea, dado que pueden ocasionar toxicidad sistémica.
• Respetar el tiempo de actuación y las concentraciones indicadas por el fabricante.
• Evitar el uso de presentaciones con capacidad superior a medio litro. Lo ideal sería el empleo de monodosis.
• Cuando se utilizan antisépticos diluidos debe tenerse en cuenta la fecha de preparación y su caducidad.
• Los envases opacos mantienen en mejores condiciones las disoluciones de los antisépticos.
• No deben mezclarse soluciones de antisépticos, excepto si su acción se ve potenciada (por ejemplo, alcohol y yodo).
• Los envases de antisépticos no deben reutilizarse.

2.2. DESINFECCIÓN

Procedimiento químico que consigue la eliminación o destrucción de la mayor parte de los microorganismos sobre superficies u objetos inanimados. No se incluye la eliminación de las formas de resistencias esporuladas (esporas).

A diferencia de los antisépticos, los desinfectantes son productos más tóxicos, que se usan sobre superficies inanimadas o sobre objetos.

2.2.1. NIVELES DE DESINFECCIÓN

Los diferentes niveles de desinfección que se pueden realizar en el medio hospitalario varía en función de los productos utilizados y de su concentración:

− Desinfección de alto nivel (DAN): Elimina todos los microorganismos, incluso algunas esporas bacterianas, pero no elimina priones.

− Desinfección de nivel intermedio (DIN): Elimina la mayoría de bacterias, virus y hongos, pero no elimina micobacterias, ni esporas ni priones.

− Desinfección de bajo nivel (DBN): Elimina algunas bacterias y algunos hongos y virus, pero no virus sin envuelta, micobacterias, esporas ni priones.

La forma de eliminar todos los microorganismos es la esterilización, pues no se consigue con desinfección.

CLASIFICACIÓN DE LOS MICROORGANISMOS SEGÚN NIVELES DE RESISTENCIA (MAILLARD)

NIVEL DE DESINFECCIÓN Y DE ESTERILIZACIÓN REQUERIDO SEGÚN LOS NIVELES DE RESISTENCIA DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS:

2.2.2. TIPOS DE DESINFECCIÓN:

En relación al concepto de desinfección hay que establecer dos tipos de desinfección:

• Desinfección final: aquella que se realiza cuando se ha producido el alta del paciente y si las circunstancias lo indican.
• Desinfección concomitante o concurrente: aquella que se realiza durante el ingreso del paciente.

2.2.3. CARACTERÍSTICAS DEL DESINFECTANTE IDEAL

De amplio espectro.

Acción rápida.

No deben afectar factores externos (activo frente a materia orgánica y compatible con otros productos).

Baja toxicidad y sin toxicidad residual.

Compatible con los materiales (no corroer ni deteriorarlos).

Sin olor.

Soluble en agua.

Bajo costo.

Estable.

Fácil de usar.

• Tipo y grado de contaminación microbiológica.
• La carga orgánica.
• La limpieza realizada previamente: si no se realiza una limpieza previa adecuada no se consigue desinfectar ni esterilizar los materiales.

2.2.4. CONSIDERACIONES GENERALES

• Cualquier microorganismo que contacte con tejidos humanos que son normalmente estériles puede producir infección, es por ello que todos los objetos que puedan entrar en contacto con los tejidos estériles han de estar esterilizados.
• Algunos tejidos humanos no precisan de objetos esterilizados, pero sí de objetos sometidos a una desinfección de nivel alto (mucosas).
• La piel intacta supone la primera barrera y la más efectiva frente a la entrada de microorganismos. Los objetos que se usarán sobre la piel han de estar desinfectados (nivel intermedio).
• La limpieza del material sanitario es la fase previa a la esterilización o desinfección.

Eliminar los restos de materia orgánica (sangre, pus, tejidos, etc.) es esencial para permitir que actúen los agentes esterilizantes o desinfectantes.

2.2.5. MÉTODOS DE DESINFECCIÓN DEL MATERIAL SANITARIO

La desinfección del material sanitario se define como el conjunto de técnicas destinadas a eliminar los microorganismos patógenos, exceptuando el virus de la hepatitis.

Algunos desinfectantes son capaces de desinfectar y esterilizar a la vez dependiendo de su composición química, concentración a que se usan y tiempo de acción.

Los métodos de desinfección de material se clasifican en dos grandes grupos:

A) DESINFECCIÓN FÍSICA

Calor

• Ebullición o hervido: (hervir agua u otro medio de cultivo líquido a 100º C). Destruye las formas vegetativas de los microorganismos. Puede aplicarse a alimentos y a instrumentos delicados que no soportan el calor intenso como los citoscopios. No garantiza la eliminación de las esporas.
• Pasteurización: Calentar el producto a desinfectar durante 30 minutos a 60ºC prosiguiendo luego a un enfriamiento rápido del producto.
• Una técnica similar a la pasteurización es la uperización: se calienta el producto a 130 - 140ºC durante 1 - 2 segundos.

Radiaciones ultravioleta: lámparas germicidas (acción bactericida y viricida). Se utilizan en quirófanos, salas de prematuros y en el tratamiento de la tuberculosis. Hay que tener una serie de precauciones: colocar el foco a más de dos metros de altura, orientar la luz hacia arriba, etc. La radiación puede provocar daños en la piel (cáncer) y en la conjuntiva.

Ultrasonidos. Escaso efecto como bactericidas. Se utilizan para la extracción de enzimas y agentes bacterianos o para la liberación de materia orgánica adherida a fómites antes de su desinfección por otro método.

Filtración del aire y flujo laminar. La filtración del aire mediante mascarilla o tapando los tubos de cultivo con algodón graso o utilizando filtros de HEPA acoplados al aire acondicionado. El flujo laminar hace pasar el aire en forma vertical, horizontal u oblicua y se utilizan junto a los filtros HEPA, en quirófanos y zonas de pacientes con alto riesgo de infección para mantener una zona libre de microorganismos. Se utilizan también en el servicio de Farmacia para la preparación de citostáticos o nutriciones parenterales.

B) DESINFECCIÓN QUÍMICA

Son sustancias que realizan función desinfectante (en objetos inanimados) y pueden realizar función antiséptica (destruye microorganismos en tejidos vivos).

En relación al germen sobre el que actúa, el desinfectante, se le denomina: fungicida, viricida, bactericida, etc.

Alcohol: Se usa a concentraciones entre el 60 y 90%, siendo la más efectiva al 70%.

• Es un antiséptico de nivel intermedio, activo frente a bacterias, hongos y virus. No activo frente a esporas.
• Su mecanismo de acción: produce la precipitación y desnaturalización de las proteínas.
• Se inactiva frente a materia orgánica y tiene baja acción residual.
• Inflamable. Irrita piel no intacta y heridas.
• Se debe evitar en plásticos y caucho. Daña el cabezal de los tonómetros.

Compuestos derivados de amonio cuaternario (cloruro de benzaconio): Fungicida, y con acción limitada frente a virus y bacterias.

• Barato. Se inactiva frente a materia orgánica.

• Es barato, aunque es tóxico (irritante) y corrosivo.

Derivados clorados: Hipoclorito de sodio (lejía), cloraminas y ácido hipocloroso. (oxidantes)

• Bactericidas de alta potencia mediante inactivación enzimática (Bacterias, virus, actividad fungicida y tuberculicida)
• Desinfección de superficies (suelos, lavabos) y equipos, así como tejidos. Distintas diluciones
• Son irritantes de piel y mucosas y existe una tendencia a sustituirlo por otros productos.
• Barato.
• Se inactivan frente a materia orgánica
• No deben utilizarse en desinfección de alto nivel.

Reductores: glutaraldehído al 2%: Bactericida

Desinfectante de alto nivel para equipo médico como endoscopios, tubos de espirómetros, dializadores, transductores, equipos de terapia respiratoria, etc.

• No corrosivo para el metal ni lentes plásticos o gomas.
• No se debe usar en desinfección de superficies por su alta toxicidad.
• Irritante para piel y mucosas. Necesidad de protección del personal (bata, guantes, mascarilla...).
• No utilizar agua caliente para preparar la dilución.

Ácido peracético: realiza desinfección de alto nivel. Es activo frente a materia orgánica y a bajas temperaturas. Acción rápida.

• A altas concentraciones produce irritación de piel y mucosas. A concentraciones mayores de 1% puede ser cancerígeno.
• Corrosivo con metales; daña caucho y plásticos.

Peróxido de hidrógeno: actúa como antiséptico y desinfectante de uso externo de corta duración y amplio espectro de acción, incluyendo gérmenes anaerobios.

• No se considera un desinfectante adecuado para el material quirúrgico.
• Mecanismo de acción: formación de radicales libres.
• Bactericida, viricida, fungicida, tuberculocida y esporicida.
• Es estable. Es caro. A altas concentraciones irrita piel y mucosas; y es corrosivo.
• Actualmente está aumentando el uso de vaporizadores de peróxido de hidrógeno para la desinfección de salas hospitalarias (quirófanos, boxes, habitaciones...), especialmente ante estancias previas de pacientes colonizados con gérmenes multirresistentes y previo al acceso de un nuevo paciente para que no exista infección cruzada. Se impregnan el aire y las superficies con el producto. Es tóxico por lo que las salas deben estar correctamente selladas.

2.2.6. TÉCNICAS DE DESINFECCIÓN

• Inmersión: Material a desinfectar ya limpio y seco se debe sumergir completamente en la solución desinfectante, durante el tiempo que precise. Una vez transcurrido el tiempo de desinfección se debe aclarar con abundante agua y secar el material. Nunca se almacenará el material sumergido en el agente
• Vaporización y fumigación: se trata de producir vapores o gases capaces de impregnar el aire y las superficies.
• Loción y humedecimiento: sobre bayetas o mopas
• Aerosoles, microbrumas y micronieblas: las gotitas de desinfectante permanecen suspendidas en el aire.
• Autoeyectores: el desinfectante se vehiculiza en un gas (freón) para su microdifusión.
• Pulverización (las gotas que se producen son más gruesas que en los aerosoles).

2.2.7. PAUTAS DE USO DE LOS DESINFECTANTES

2.2.8. CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL Y MATERIAL CLÍNICO

A) Según las características y duración del mismo

− Inventariable: forma parte del inventario del centro porque tiene una vida larga aunque presente un cierto desgaste o deterioro. Se refiere al mobiliario general: camas, mesas, sillas, vitrinas, máquinas, etc.

− Fungible: se deteriora con el uso, es frágil y tiene una vida corta. Puede ser desechable, o bien reutilizable después de una limpieza adecuada y esterilización posterior. Se refiere a material de vidrio, sondas, bisturís, pinzas, tijeras, etc.

B) Según la peligrosidad infectiva Los materiales se clasifican según Spaulding en:

• Crítico: material que entra en contacto con el sistema vascular o tejidos estériles.
• Semicrítico: material que entra en contacto con mucosas o piel no íntegra.
• No crítico: material que entra en contacto con piel intacta.

El glutaraldehído, el peróxido de hidrógeno, el ortofenilaldehído (OPA), el ácido peracético, el peróxido de hidrógeno y el cloro son considerados desinfectantes de alto nivel. El reprocesado de material sanitario semicrítico para su desinfección tiene lugar a través de contacto con líquido desinfectante. El tiempo de contacto oscila entre 8 y 45 min a temperaturas entre 20 y 25 °C.

Se puede realizar de manera automática o manual, aunque la primera, mediante máquinas desinfectadoras, minimiza los errores humanos, evita contacto de los profesionales con sustancias tóxicas y no requiere de sistemas de ventilación especiales.

2.2.9. CLASIFICACIÓN DE LAS ÁREAS HOSPITALARIAS

Las áreas institucionales se clasifican en críticas, semicríticas o no críticas según el riesgo de infección generado por la actividad que allí se realice.

• Se consideran áreas críticas o de alto riesgo de infección, Área quirúrgica (incluye esterilización), Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Reanimación, Unidad de Quemados, Hemodiálisis, hemodinámica, neonatos, paritorios, Radiología invasiva.
• Son áreas semicríticas o de mediano riesgo de infección las unidades de hospitalización, consultas externas, urgencias, sala de autopsia, servicios centrales (farmacia, hospital de día, rehabilitación, cocina, biberonería, radiología, laboratorios y lavandería).
• Dentro de las áreas no críticas o de bajo riesgo de infección se encuentran las oficinas, pasillos, biblioteca, archivos, capilla, vestuarios, despachos, central de teléfonos, lencería, cafetería, salón de actos, ascensores...

3. CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Enfermedad transmisible: enfermedad que se atribuye a un agente infeccioso o a sus productos toxicos. Se presenta porque el agente o sus productos toxicos son transmitidos desde una persona, animal o un reservorio infectado a un huésped susceptible, sea directamente o indirectamente, por un intermediario vegetal o animal, un vector o el medio inanimado.

La enfermedad es consecuencia de un complejo proceso de interacción de factores inherentes al agente, al huésped y al medio ambiente.

Para que se pueda transmitir una infección se requieren:

• una fuente de microorganismos infectante,
• un huésped susceptible y
• una vía de transmisión del microorganismo (ambiente).

Identificando los posibles eslabones de cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisión y prevenir el desarrollo de enfermedades.

La CADENA EPIDEMIOLÓGICA es una secuencia de elementos que se articulan en la transmisión. Puede definirse como la secuencia de eventos que intervienen en la infección.

Para que una infección se desarrolle debe haber un origen, es decir, un agente causal, un patógeno capaz de causar enfermedad. A su vez, el patógeno debe tener un reservorio donde poder crecer y multiplicarse, al que llamamos fuente. Los seres humanos y los animales son reservorios para los microorganismos.

Si no presenta signos (datos objetivos como elevación de temperatura, etc), ni síntomas (calor, rubor, cansancio, etc) de infección son llamados portadores y pueden transmitir el patógeno a otras personas o animales.

El patógeno debe ser capaz de abandonar el reservorio, en otras palabras, debe tener una “puerta de salida”. En el cuerpo humano, las salidas son los aparatos respiratorio, gastrointestinal, urinario y reproductor, las roturas de la piel y la sangre.

3.1. AGENTES ETIOLÓGICOS. PATÓGENOS

A) BACTERIAS

• Cocos: si son redondos.
• Bacilos: tienen forma de bastón.
• Cocobacilos: son ovalados.
• Vibrios: en forma de “coma”.
• Espiroquetas: en espiral.

Los cocos tienen distinto nombre según la forma de agruparse:

• Estafilococos: se agrupan formando racimos.
• Estreptococos: cuando forman cadenas.
• Diplococos: es la unión de dos cocos que adoptan forma en grano de café.

Según su localización preferente:

• Enterococos: son los que se localizan preferentemente en el intestino.
• Neumococos: se desarrollan sobre todo en el aparato respiratorio.
• Meningococos: se desarrollan sobre todo en las meninges.

B) VIRUS

Son seres unicelulares mucho más pequeños que las bacterias.

Sólo se pueden observar con el microscopio electrónico.

Para reproducirse invaden las células del huésped y utilizan sus sistemas de reproducción celular.

No son autónomos, necesitan parasitar las células para crecer y multiplicarse.

C) HONGOS

Son organismos vegetales que invaden y colonizan al huésped.

D) PARÁSITOS

Microorganismos que obtienen alimento o protección de otro organismo huésped.

CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE ETIOLÓGICO:

• Contagiosidad: es la capacidad de propagarse que tiene el agente.
• Infectividad: es la capacidad de provocar o no enfermedad, es decir, la capacidad de instalarse y multiplicarse en los tejidos.
• Patogenicidad: es la capacidad de provocar enfermedad en los infectados.
• Virulencia: supone la gravedad que el agente causal puede provocar en el huésped.
• Inmunogenicidad: capacidad de inducir inmunidad específica y duradera.

3.2. FUENTE DE INFECCIÓN

Es el lugar o animal del que el hombre resulta contagiado. A menudo se solapa con el reservorio, aunque no necesariamente.

Las fuentes de infección pueden ser:

• El hombre enfermo: por ejemplo, el niño que padece sarampión y lo contagia por vía aérea a otro niño.
• El ser humano sano, sin síntomas, que transmite la enfermedad durante el período de incubación de la misma se llama portador incubador, y si la transmite durante la convalecencia, después de haber pasado la enfermedad, se llama portador convaleciente.
• El portador sano: persona sana que transmite la enfermedad sin padecerla o sin haberla padecido. Por ej, la “salmonela” (bacteria) puede permanecer acantonada en la vesícula biliar de personas infectadas que no sufren enfermedad alguna; son los portadores sanos.
  • Si el portador no está liberando salmonela a través de las heces se dice que es un portador inactivo.
  • Si ocasionalmente o de forma continuada libera salmonela con sus deyecciones, se le conoce como portador activo.
  • Un portador que de forma continuada a lo largo de meses o años lleva los gérmenes siendo contaminador potencial o efectivo es un portador crónico.
• Un animal: no sólo puede ser el reservorio, sino también puede actuar como fuente de infección; es el caso de la rabia: al contacto con la saliva del animal rabioso.
• Una fuente inanimada: el agua, los alimentos o los fómites pueden ser fuente de infección para el hombre. Pensemos en el ejemplo del cólera, cuyo germen puede haber contaminado cursos de agua natural o artificial y es al beber dicha agua o ingerir vegetales crudos lavados con ella cuando adquirimos la infección.

RESERVORIO:

Lugar donde vive, crece y se multiplica el agente causal. En él el agente infeccioso se mantiene y perpetúa de manera que, por los mecanismos de transmisión, podrá desplazarse de un lugar a otro y así colonizar otro reservorio al que ocasionalmente le puede causar infección si encuentra las condiciones para ello.

Tipos de reservorios:

• Humanos.
• Animales.
• Materia inanimada.

En el reservorio, el microorganismo se multiplica.

3.3. MECANISMO DE TRANSMISIÓN

Existen unas determinadas vías por las que se efectúa la transmisión de enfermedades de unos individuos a otros. Básicamente se han hecho dos distinciones entre los mecanismos de contagio, pudiéndolos considerar como directos o indirectos.

a) CONTAGIO DIRECTO.

Es la transferencia inmediata del agente infeccioso desde la fuente de infección de un reservorio o huésped colonizado o infectado hasta la puerta de entrada de otro que todavía no lo está. Transmisión persona-persona.

Este mecanismo puede ser el contacto directo o por gotitas o restos de epitelios que por medio de la tos y el estornudo se diseminan y llegan a depositarse en las puertas de entrada que se encuentran a poca distancia.

En este caso las manos son el principal mecanismo de transmisión en las infecciones cruzadas que se originan en los hospitales.

FORMAS DE CONTAGIO DIRECTO:

• Mediante gotitas de saliva. Las gotitas de saliva pueden ser de Pfluge (son más pesadas y caen) y Wells (quedan en suspensión). Se eliminan al hablar, toser, etc. y pueden llevar gérmenes, por lo que, al ser éstos inhalados por la persona sana, se contagia. Por este mecanismo se transmiten fundamentalmente las enfermedades infecciosas de la boca y tracto respiratorio.
• Por contacto físico. En las infecciones de la piel, en la transmisión de enfermedades por mordedura, al estar en contacto las manos con productos contaminados del enfermo (esputo, heces, etc.), en las infecciones congénitas materno-fetales, enfermedades de transmisión sexual, etc.
• A través de las manos de una tercera persona. Sería el caso del auxiliar de clínica que, contamina con sus manos a un paciente y, le transmite la infección.
• Por inoculación directa. La transmisión de los gérmenes se produce a través de jeringas contaminadas o por transfusión. Para que esto ocurra, los enfermos o portadores deben presentar gérmenes en la sangre. Este mecanismo es que el sucede en la hepatitis B y C, paludismo, VIH, etc.

Algunas enfermedades infectocontagiosas pueden transmitirse por varias vías.

b) CONTAGIO INDIRECTO.

Entre el agente infeccioso y el nuevo huésped media un vehículo o un vector.

Persona-objeto-persona.

• El vehículo puede ser cualquier objeto inanimado: fómites (ropa de cama, instrumental médico, juguetes), alimentos contaminados, agua, etc. Se denomina vehículo. El agente infeccioso puede multiplicarse en el objeto antes de llegar a la puerta de entrada del huésped susceptible.
• El vector puede ser cualquier ser vivo inferior, generalmente artrópodos, que transportan pasivamente (en las patas) o activamente (el agente se multiplica en el artrópodo antes de ser transmitido como en el caso del paludismo) al microorganismo.
• Transmisión por las manos del personal sanitario, que contaminadas con otro paciente, sin realizar la higiene de manos, manipula a un tercera persona y le transmite la infección.

MECANISMOS DE CONTAGIO INDIRECTO:

El agua. Los gérmenes eliminados por la fuente de infección pueden permanecer en ella hasta contaminar a la persona susceptible. Algunas enfermedades que se transmiten por este mecanismo son el cólera, fiebre tifoidea, etc.

Los fómites. Son aquellos objetos inanimados contaminados por gérmenes que pueden permanecer mucho tiempo fuera del organismo humano. Para ello, los microorganismos deben presentar cierta resistencia al medio ambiente.

Fómites pueden ser ropa de cama, vestidos, vajilla, cubiertos, libros, etc.

Las manos del personal sanitario.

Los alimentos. Los gérmenes que contaminan los alimentos pueden tener distintas procedencias:

• Pueden proceder de un animal: ej. la leche contaminada que ocasiona en el hombre la brucelosis o fiebre de Malta.
• Pueden llegar a los alimentos durante su manipulación.
• Los gérmenes también pueden colonizar los alimentos a través de agua contaminada; esto puede ocurrir con pescados, mariscos, con verduras al ser regadas, etc.
• Los aerosoles: gotitas suspendidas en el aire que pueden desplazarse varios metros de distancia y mantenerse por un tiempo en el aire.

3.4. PERSONA SUSCEPTIBLE O HUÉSPED

La susceptibilidad es la condición necesaria para que el hombre se convierta en huésped y se afecte por un agente causal. Es el último eslabón de la cadena epidemiológica.

Que se produzca o no la infección viene determinado por circunstancias externas (factores extrínsecos) y por la susceptibilidad y capacidad del huésped frente al microorganismo (factores intrínsecos).

a) FACTORES EXTRÍNSECOS.

Son factores externos a la persona que ayudan o impiden la proliferación de la infección. Pueden ser:

• Biológicos:
  • El número de contaminantes y reservorios biológicos de los mismos.
  • La presencia de vectores biológicos activos y pasivos.
  • Características alimenticias y estado nutricional de la población.
• Físicos:
  • Limpieza y saneamiento del medio.
• Sociales:
  • Niveles asistenciales sanitarios.
  • Renta per cápita.
  • Nivel y patrones culturales.
  • Legislación y política sanitaria.
  • Desarrollo tecnológico.

b) FACTORES INTRÍNSECOS.

Son los mecanismos de defensa que tiene el organismo frente a los agentes infecciosos.

3.5. FASES DE LA ENFERMEDAD TRANSMISIBLE

1. Periodo de incubación: Intervalo entre la entrada del germen en el organismo y la aparición de los primeros síntomas. Cada enfermedad tiene un periodo de incubación característico; depende de la cantidad de microorganismos que penetran en el huésped susceptible, de su tasa de multiplicación, si la multiplicación tiene lugar cerca, o no, de la puerta de entrada y de la respuesta inmune.
2. Periodo prodrómico: En este periodo se observan signos generales inespecíficos. El agente (y sus toxinas) no han afectado aun a órganos dianas, pero hay afectación en la puerta de entrada o generalizada.
3. Periodo clínico: Se presentan signos y síntomas definitorios de la enfermedad.

3.6. PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

• Esporádica: Cuando la enfermedad aparece de manera ocasional (no influyen ni el lugar ni el tiempo).
• Endemia: Cuando la enfermedad se presenta de forma continua en una zona geográfica determinada. Diferenciamos:
  • Holoendemia: el porcentaje de población afectada es mayor del 75%.
  • Hiperendemia: el porcentaje de población afectada se encuentra entre el 50 y el 75%.
  • Mesoendemia: el porcentaje de población afectada se encuentra entre el 10 y el 50%.
  • Hipoendemia: el porcentaje de población afectada es menor del 10%.
• Epidemia: Cuando el aumento de la incidencia alcanza niveles alarmantes a lo comúnmente establecido.
• Endemoepidemia: Cuando el aumento de la incidencia de la enfermedad es superior al esperado en el contexto de una epidemia.
• Pandemia: Cuando el número de afectados se disemina por grandes extensiones del mundo.

4. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y BARRERAS HIGIÉNICAS

Son las medidas que se emplean para romper la cadena de transmisión. La prevención de las enfermedades transmisibles debe ir encaminada a la actuación sobre todos los eslabones de la cadena epidemiológica:

MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN CADA ESLABÓN DE LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA

Diagnóstico y tratamiento precoz

Debe hacerse lo antes posible para tratar y controlar la evolución de la enfermedad transmisible.

Encuesta y ficha epidemiológica

Interrogatorio relacionado con la situación de salud del paciente. Los datos obtenidos se recogen en la ficha epidemiológica. Por ejemplo: vacunas recibidas, fechas de aplicación, etc.

Declaración obligatoria

Dirigidas a las autoridades sanitarias:

Hay enfermedades consideradas de Declaración Obligatoria (EDO) y otras de Declaración Internacional (DIO), reguladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Aislamiento, vigilancia y cuarentena

Tienen como objetivo evitar la aparición de nuevos casos de enfermedad:

• El aislamiento se realiza en el domicilio o en el hospital.
• La vigilancia es el seguimiento de los aspectos relacionados con la enfermedad transmisible en una comunidad.
• La cuarentena es la restricción de la actividad de personas que han estado expuestas al contagio de una enfermedad transmisible. Dura, al menos, el periodo de incubación de la enfermedad.

Desinfección y desparasitación

Tienen como objeto la destrucción de los agentes infecciosos eliminados por el paciente mediante la aplicación de métodos físicos o químicos.

Estas medidas, pueden ser concurrentes (aplicación mientras dura la enfermedad) o finales (se aplican tras el alta del paciente).

Educación sanitaria

Tiene como objetivo la información y formación de las personas para que adquieran hábitos higiénicos y sanitarios que les permitan mantener un buen estado de salud.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN SOBRE EL MECANISMO DE TRANSMISIÓN

Generales

Son medidas de control sobre abastecimientos de agua potable, depuración, eliminación de aguas residuales, eliminación de basuras, control sobre los alimentos, higiene de edificios públicos, lucha contra la contaminación, etc.

Específicos

• Desinfección: tiene como objetivo la destrucción de microorganismos patógenos para evitar su transmisión, actuando sobre personas, animales, medioambiente, objetos y excreciones.
• Desinsectación: tiene como objetivo la destrucción de insectos perjudiciales para la salud o para la economía mediante procedimientos mecánicos, físicos o químicos (insecticidas).
• Desratización: tiene como objetivo la destrucción de roedores perjudiciales para la salud mediante métodos pasivos (obstáculos) o activos (trampas, cepos, venenos).

MEDIDAS DE PREVENCIÓN SOBRE EL HUÉSPED

Las barreras higiénicas se resumen en:

Barreras físicas:

• Limpieza, desinsectación y desratización
• Uso de material desechable y/o estéril, filtros de aire, luces germicidas, etc.

Barreras químicas: uso de antisépticos, desinfectantes, antibióticos y quimioterápicos.

Barreras biológicas: uso de vacunas profilácticas.

Barreras educativas: generalización de comportamientos y conductas adecuadas para evitar contactos infectantes: lavado de manos.

Quimioprofilaxis

Consiste en la administración de fármacos para evitar la aparición de una enfermedad.

Inmunización

Su objetivo es provocar en el paciente una respuesta positiva frente a la acción de determinados microorganismos patógenos, para protegerlo de sus efectos perjudiciales. Puede ser:

• Activa: se adquiere por mecanismos naturales cuando el huésped genera su propia respuesta inmunitaria frente a un antígeno (después de padecer la enfermedad) o por mecanismos artificiales, cuando se administran vacunas. No tiene un efecto inmediato, es de larga duración y se asocia con la estimulación de la respuesta inmunológica.
• Pasiva: se adquiere el administrar anticuerpos sintetizados por otros individuos inmunes (gammaglobulinas y antitoxinas) y a través de anticuerpos maternos durante el proceso de la gestación o de lactancia (natural). Tiene un efecto inmediato, es de corta duración y no está asociada con la estimulación de la respuesta inmunitaria.

Educación sanitaria

Su objetivo es la información y la formación de las personas para que adquieran hábitos higiénicos y sanitarios que les permitan mantener un buen estado de salud. Las medidas incluyen orientaciones sobre hábitos higiénicos, alimentarios y de descanso.

TÉCNICA BÁSICA DE LIMPIEZA

• Dentro de los establecimientos sanitarios la limpieza básica de cada unidad debe hacerse de manera exhaustiva por personal entrenado e informado de la importancia del trabajo que realiza.
• La limpieza se hará con el máximo silencio y respetando escrupulosamente el horario asignado. Si queda interrumpido el trabajo, no dejar ningún elemento que intercepte el paso del personal.
• La limpieza se iniciará por las zonas no ocupadas, adaptándose en cada unidad a la rutina del trabajo de la propia unidad, respetando siempre la frecuencia.
• Se iniciará siempre desde las zonas limpias hacia las zonas sucias.
• Barrido húmedo: La limpieza será siempre húmeda evitando así el desplazamiento entre superficies del polvo y la suciedad.
• Fregado: Se utilizará la técnica del doble cubo.

El cubo limpio es de un color (por ej azul) y de otro color (por ej el rojo) el cubo sucio.

Para el contenido de los cubos, se presentan tres opciones y las tres son válidas.

En el protocolo intracentro, la Unidad de Medicina Preventiva escogerá la opción que va a incorporar.

Recomendación del grupo de trabajo:

• Cubo color AZUL: 9 litros de agua + opción escogida
• Cubo color ROJO: 4 litros de agua + opción escogida

Deben usarse productos desinfectantes adecuados y a las dosis correctas para evitar que se formen reservorios de gérmenes. Actualmente los más usados son el hipoclorito al 1/10 y los glutaraldehidos.

• Se coloca la prensa o escurridor sobre el cubo rojo
• Se introduce la fregona limpia en el cubo azul
• Se escurre la fregona sobre el cubo rojo
• Se friega, procurando siempre ir de la zona limpia a la zona sucia de la estancia
• Se introduce la fregona en el cubo rojo, se enjuaga varias veces y se escurre al máximo
• Se sumerge la fregona en el cubo azul
• Se escurre moderadamente y se sigue fregando

Se deberá cambiar el agua lo más frecuentemente posible, cuando se agota la solución del cubo azul y siempre cuando el agua del cubo rojo esté visiblemente sucia.

• Limpieza con paños: los paños son clasificados por colores en función de donde vayan a ser utilizados. Aunque no existe un consenso oficial, el código de colores para trapos de limpieza y demás utensilios establece los siguientes colores:
  • Paño de color azul, se utilizará para limpiar todo objeto o superficie que no sea ni sanitarios ni retrete.
  • Paño de color amarillo, se utilizará únicamente para limpiar los sanitarios que no sea retrete.
  • Paño de color rojo, se utilizará únicamente para limpiar retretes.

(Los colores son orientativos)

5. CONSECUENCIAS DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

Las consecuencias de las infecciones nosocomiales pueden ser graves e incluso mortales para el paciente. Aparecen entre un 4 y un 10% de los pacientes ingresados en un hospital (en pacientes de más de 65 años alcanza un porcentaje cercano al 50%), tienen una tasa de mortalidad del 1% por ellas mismas y contribuyen con un 3% más a la mortalidad de otras enfermedades.

Estos datos por sí mismos ya son alarmantes; si a esto añadimos el alto costo sanitario que suponen para la Sanidad, podemos darnos cuenta de la importancia de la prevención de este tipo de infecciones. Por ejemplo, la prolongación media de estancias hospitalarias por causa de estas infecciones es de 5-10 días, variando estas cifras entre un 4-23% más, según la gravedad de la infección.

A estos gastos directos, hay que añadir otros gastos económicos y sociales indirectos, como muertes no previstas, secuelas, absentismo laboral, pruebas diagnósticas, tratamientos, etc.

6. ESTERILIZACIÓN

Es el procedimiento empleado para la destrucción o eliminación de cualquier tipo de vida microbiana de los materiales procesados, incluidas las esporas. Es un concepto absoluto, el material solo puede estar estéril o no estéril, no existen términos intermedios.

La esterilización de productos sanitarios es una actividad imprescindible y de máxima relevancia para la prevención de riesgos microbiológicos en los centros sanitarios, ya que de ella depende de forma directa toda el área quirúrgica y muchos otros servicios que, en mayor o menor medida, utilizan materiales estériles.

La calidad de los servicios prestados en un hospital se ve altamente influenciada por la existencia de un proceso de esterilización eficaz. Este dependerá de las instalaciones, de la organización del trabajo y de la preparación de los profesionales de la Central de esterilización, de tal forma que sean capaces de proporcionar a las diferentes unidades y servicios hospitalarios material esterilizado bajo un mismo criterio y responsabilidad.

Hay que tener en cuenta que este proceso va a tener sus peculiaridades dependiendo de las condiciones arquitectónicas, del personal y de la organización en cada hospital, ya que no en todos los hospitales están centralizadas las tareas de limpieza, acondicionamiento, envasado, esterilización y almacenamiento del material.

Cuando una carga microbiana se expone a un método de esterilización, la velocidad a la que se produce su muerte es proporcional a la aplicación de ese método, durante un tiempo determinado. En función de esto, experimentalmente se determinan las curvas de muerte de los microorganismos, que permiten evaluar los métodos de esterilización.

Este estudio incluye dos parámetros: valor Z y valor D:

• Valor Z: Temperatura requerida para reducir en un 90% los microorganismos, sobre un objeto determinado en un tiempo concreto.
• Valor D: Tiempo de reducción decimal de una carga de microorganismos. Puede definirse también como el tiempo necesario para destruir el 90% de los microorganismos, en un objeto determinado, a una temperatura concreta.

Por ello se utiliza el concepto de que ningún método de esterilización puede asegurar la eliminación completa de los microorganismos; en realidad, lo que se consigue es que la posibilidad de que exista un microorganismo sea extremadamente baja (0,000001 = 10-6 posibilidad de bioburden, o carga microbiana superviviente).

La FDA (Food and Drugs Administratio) es la agencia reguladora estadounidense, que exige que cada método de esterilización debe documentar y certificar que la probabilidad de encontrar un artículo no estéril es menor que una en un millón. A este indicador se le llama SAL (Sterility assurance level) de 10-6. Este indicador es el más utilizado en la actualidad para demostrar y definir que un instrumento está estéril.

Objetivos de la esterilización:

• Eliminar toda forma microbiana que pueda haber en un objeto.
• Garantizar la esterilización del objeto, hasta el momento de su utilización.

Máximo poder de destrucción: bactericida, tuberculicida, esporicidida, fungicida y virucida.

Seguro, sencillo y fácil de manejar.

Inofensivo para la salud de los profesionales.

Compatibilidad con las características del material.

Capacidad para monitorizar o controlar.

Gran poder de penetración en el interior de los paquetes y en los instrumentales.

Rápida actividad en poco tiempo.

Bajo coste y alto rendimiento.

Válido para esterilizar cualquier tipo de material.

6.1. CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

En una Central de esterilización se aprecian dos zonas de trabajo claramente diferenciadas, zona sucia y zona limpia. Este diseño permite establecer un sistema de flujos de trabajo y garantizar una adecuada circulación por la Central.

• Zona sucia: área de recepción y acondicionamiento del material sucio.

  Si se utilizan carros de transporte, debe existir una zona para su limpieza, ya sea manual o mecánica, cercana a la zona de recepción del material sucio.

• Zona limpia: El acceso a esta zona debe de estar restringido al personal de esta zona. Se distinguen a su vez dos áreas:

  • Área de empaquetado, preparación y esterilizadores.
  • Área de almacenes de material estéril.

Todas estas zonas estarán delimitadas estructuralmente.

FASES DEL PROCESO DE LA ESTERILIZACIÓN:

1. Limpieza: La limpieza rigurosa es el primer paso obligado antes de poner en marcha cualquier método de esterilización. Incluye su preparación (clasificación y apertura), lavado y secado.
2. Embalaje: El embalaje debe permitir la penetración del agente esterilizante y mantener la esterilidad hasta su utilización.
3. Esterilización: Esterilizar según material y con los controles de calidad adecuados.
4. Almacenaje hasta su uso.
5. Transporte al servicio que va a utilizarlo.

Trazabilidad: se debe realizar un seguimiento documentado durante todo el circuito, desde la recepción del material hasta su entrega en el servicio de origen.

La finalidad de la trazabilidad es reconstruir las condiciones en las que se realizó el proceso de esterilización. Es lograr el control integral del producto a lo largo de todas las fases del proceso. La trazabilidad en la esterilización es el proceso por el que podemos conocer todas las fases por las que ha pasado el producto hasta llegar a ser esterilizado.

6.2. LIMPIEZA DEL MATERIAL

La limpieza es un proceso esencial para la reutilización del material, siendo imprescindible para garantizar la máxima eficacia del proceso de esterilización.

Todo material recibido en la unidad central de esterilización, el no utilizado, el de nueva incorporación y el reparado, se someterá siempre a un ciclo de lavado y desinfección. La limpieza es el proceso mecánico en el cual se elimina, por arrastre, la suciedad visible y materia orgánica de una superficie u objeto.

Los objetivos de la limpieza del material son:

• eliminar los restos de materia orgánica e inorgánica
• reducir el número de microorganismos
• proteger los instrumentos contra la corrosión y el desgaste
• favorecer los procesos de desinfección y esterilización

Cada instrumento que va a ser sometido al proceso de lavado dispondrá de una ficha técnica suministrada por el fabricante. El RD 1591/2009, de 16 octubre, exige al fabricante especificar en ficha técnica cómo se debe tratar el instrumental, instrucciones y especificaciones.

El servicio de Medicina Preventiva y la comisión de infecciones del hospital establecerán los productos limpiadores y desinfectantes que se empleen en el proceso de limpieza de material. Deben existir protocolos de trabajo escritos, de forma que el personal sepa en todo momento como limpiar cada tipo de material o los equipos que se reciban en la zona de lavado, así como el material a utilizar.

A) CLASIFICACIÓN, DESMONTAJE Y DESARTICULACIÓN

Una vez que el material llega a la zona de lavado se catalogará, con el fin de asegurar que se le somete al tratamiento correcto, en:

• Material termorresistente: Es material que se va a esterilizar por vapor y supone el mayor volumen del conjunto a esterilizar.
• Material termosensible: Incluye materiales como lentes, motores eléctricos y taladros, cámaras y el instrumental delicado de microcirugía.
• Equipo voluminoso: Separar y desechar las partes que contengan de un solo uso.
• Equipo de terapia respiratoria y anestesia: Los circuitos reutilizables de anestesia, las mascarillas, las partes reprocesables de los respiradores y los nebulizadores, deben de manejarse de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.

Una vez clasificado:

• Todo el material articulado debe abrirse para facilitar la limpieza. También se desmontará aquel que pueda hacerse con facilidad.

B) LAVADO

El área de lavado se considera laboralmente como zona sucia, pero debe mantenerse siempre lo más limpia posible.

• Lavado según tipo de material:

  • Material termorresistente: El instrumental que esté muy manchado o tenga materia orgánica seca adherida requerirá una limpieza previa a la descontaminación automática, en caso de que no se disponga de lavadoras que incluyan programas para detergentes enzimáticos y alta eficacia de arrastre de materia seca y adherida.
  • Material termosensible: Este material, debido a sus características, debe ser desarmado y lavado a mano antes de continuar el proceso de descontaminación, usando detergentes que formen poca espuma y, si el material puede sumergirse, se pasará al lavado bajo el agua para evitar o reducir la formación de aerosoles. El instrumental delicado y de microcirugía no debe lavarse en equipos automáticos que no sean adecuados, debido a las turbulencias que se producen. Se debe lavar manualmente salvo que el fabricante aconseje el uso del ultrasonido o el uso de lavadoras automáticas de tecnología superior.
  • Equipo voluminoso: Limpiar cuidadosamente las partes reutilizables con solución de limpieza adecuada. Se seguirán las recomendaciones del fabricante.
  • Equipos de terapia respiratoria y anestesia: Deben lavarse de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.

• Tipos de lavado:

  • Lavado automático: La limpieza automática es la habitualmente indicada para la limpieza del material.

    Recomendaciones:

    • Todos los artículos deberán ser colocados en cestillos especiales o en accesorios de que se disponga apropiados en cada caso para lograr una limpieza eficaz.
    • No se sobrecargarán los cestillos, ya que se impediría el perfecto lavado y aclarado de todas las superficies y se dañaría el material.
    • Para evitar la coagulación de las sustancias albúminas en la fase de lavado, la temperatura del agua no debe de sobrepasar los 45ºC y la solución debe tener una concentración apropiada.
    • Los productos de limpieza y los combinados de limpieza y desinfección deben seguir las recomendaciones del fabricante (tiempo, inmersión, concentración y temperatura) y deben ser respetadas escrupulosamente. Una dosificación correcta asegura un resultado de limpieza perfecto.
    • Comprobar que el ciclo se ha realizado correctamente.

  • Tratamiento con ultrasonido. Recomendaciones:

    • Para el lavado con ultrasonidos, el material se depositará abierto dentro de las cestas o bandejas y se comprobará que no se produzcan zonas de sombra.
    • La temperatura de las soluciones de limpieza en el baño de ultrasonidos debe de ser como mínimo de 40ºC.
    • Después de un lavado con ultrasonidos se realizará un aclarado, preferiblemente con agua desmineralizada, y el secado.

  • Lavado manual: Se procederá de este modo con todo aquel material que no pueda ser lavado de forma mecánica, bien por una emergencia o por no permitirlo la estructura del mismo.

    Recomendaciones:

    • Se utilizará el vestuario adecuado y guantes apropiados.
    • Se preparará la pila o cubeta con los productos de limpieza y productos combinados de limpieza y desinfección. Se respetarán las normas del fabricante de concentración y tiempo de inmersión.
    • La dilución no sobrepasará la temperatura ambiente.
    • El material antes de ser sumergido se abrirá.
    • Se evitará la formación de aerosoles.
    • No se usarán cepillos metálicos ni productos abrasivos (se recomiendan cepillos blandos y plásticos).
    • Para evitar posibles manchas sobre el instrumental, se recomienda un aclarado con agua desmineralizada.

C) SECADO

Es un proceso muy importante ya que, de no realizarse adecuadamente, interfiere en el resultado final de la esterilización, no pudiendo garantizar el proceso y puede provocar el deterioro del material.

Se requiere un meticuloso secado interno y externo.

El secado manual se recomienda con paños de papel, paños blandos sin pelusas o textil deshilachable.

El secado de forma mecánica es el más aconsejable y se realiza mediante aire a presión.

Para el material de microcirugía se recomienda el secado automático en ciclo de ultrasonido.

TEST DE SUCIEDAD

Son sistemas o dispositivos que nos garantizan que el proceso de lavado ha sido correcto y complementan la inspección visual del profesional.

Algunos son:

• Test para objetos canulados. Para verificar el proceso de limpieza en instrumentos canulados, existen dispositivos de prueba que simulan objetos tubulados. Una tira similar a la del test para instrumental se coloca en el interior de una cápsula, con lúmenes por ambas caras. Las dimensiones de este objeto son parecidas a las de instrumentos canulados de grandes dimensiones. Su operatividad es la misma que en el caso del test de instrumentos.
• Indicadores químicos para comprobación de la cavitación.
• Test de proteínas.

6.3. EMBALAJE DEL MATERIAL

Para mantener en el tiempo la esterilidad del material conseguida en el proceso de esterilización, se hace necesario protegerlo previamente de las condiciones ambientales adversas, mediante el envasado o empaquetado en sistemas de embalaje. Estos sistemas están basados o bien en papeles del tipo llamado “grado médico”, en bolsas mixtas (papel y bicapa de poliestireno), textiles o en contenedores con filtros o válvulas.

El embalaje debe permitir la penetración del agente esterilizante y mantener la esterilidad hasta su utilización.

Cada paquete se debe identificar mediante una etiqueta en la que debe constar:

• Fecha de esterilización
• Fecha de caducidad
• Nº de esterilizador en el que se realizó la esterilización
• Nº de ciclo
• Turno de personal
• Tipo de programa

TIPOS DE ENVASES PARA MATERIAL ESTÉRIL

• ENVASES DE PAPEL:

  El papel que se usa para la esterilización deberá de reunir las siguientes características:

  • La porosidad suficiente para permitir el paso de agentes esterilizantes y evitar el paso de microorganismos.
  • Gran resistencia física a manipulaciones.
  • Características químicas especiales para que sean inocuos y no corrosivos.
  • Los pegamentos y tintas también son especiales regidos por normas internacionales.
  • Dobles cierres de seguridad (costuras, fondos...)
  • No tendrá arrugas, desgarros.......
  • Llevará en su cara externa un control químico de esterilización.
  • Fecha de fabricación y código de barras.

  Tipos de envases de papel:

  • Bolsas de papel, están hechas de papel especial según las normas con doble pliegue de fondo y cierre de seguridad mediante soldaduras térmicas.
  • Bolsas de papel y plástico (mixta) tienen una cara de papel y otra de plástico de poliéster-polipropileno.
  • Rollos mixtos, tienen las características de las anteriores, pero la presentación en rollos, de los que se van cortando trozos según necesidades. Se sella por ambos lados con soldadura térmica.
  • Papel crepado; se utiliza en la esterilización por óxido de etileno y para la triple barrera.

• CONTENEDORES:

  Son cajas (contenedores) de aluminio. Tienen un mecanismo valvular que se abre y se cierra durante el proceso de esterilización en el autoclave, cuando éste termina quedan herméticamente cerrados.

6.4. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN

Los dividimos en:

• Agentes físicos:

  • Calor seco (Estufa de Poupinel)
  • Calor húmedo (Autoclave)

• Agentes químicos:

A) ESTERILIZACIÓN POR CALOR SECO: ESTUFA DE POUPINEL

Calentamiento en el interior de un aparato de acero inoxidable, provocando la muerte de los microorganismos por oxidación de sus componentes.

Difunde por conducción y son necesarias altas temperaturas (entre 160ºC y 180ºC).

Ventajas:

• Barato
• No corrosivo, nula toxicidad residual.

Desventajas:

• Ciclos largos (proceso lento que necesita altas temperaturas).
• Puede deteriorar los materiales.

Aplicación:

Se emplea básicamente para la esterilización de vidrio y material de laboratorio, polvos y sustancias oleosas (aceites, parafinas, grasas).

No precisa envoltorios porosos. El más utilizado es el aluminio en forma de bolsas.

B) ESTERILIZACIÓN POR CALOR HÚMEDO/AUTOCLAVE

El calor por vapor produce la destrucción de los microorganismos por coagulación de las proteínas celulares. Para ello debe tener una calidad de vapor del 97% o superior y no debe haber aire residual (es imprescindible la eliminación del aire por lo que se somete a la cámara o bien a una inyección fuerte y prolongada de vapor, o bien a una succión de vacíos).

La presión será mayor que la atmosférica.

Es la primera alternativa a tener en cuenta en la esterilización en material termorresistente (instrumental metálico, textil, etc).

El tiempo de exposición varía con la temperatura, tipo de material y si el material está o no empaquetado.

Ventajas:

• Gran eficacia
• No tóxico
• Rápido
• Económico
• Fácil monitorización del proceso (detección de aire diariamente antes del ciclo del primer día, que veremos después)

Desventajas:

• No válido para material termosensible (deterioro de filos cortantes)
• No penetra polvos, grasas
• Tiempo de preparación de los materiales a esterilizar: envolverlos en papel y cargarlos con cuidado en el autoclave.

Las etapas del ciclo de esterilización en autoclave se pueden dividir en:

1. MARCHA: Se cierran las puertas herméticamente para que la cámara quede estanca.
2. PURGA DE AIRE: En esta fase se eliminará el aire contenido en la cámara y se favorecerá a la eliminación posterior del aire dentro de los paquetes y de los contenedores.
3. PREPARACIÓN: Para la extracción del aire de los productos y de la cámara, se realiza una serie de fases (hasta cuatro) de inyección de vapor (de recámara a cámara) seguidas de fases de vacío (prevacío), mediante el sistema de vacío, para eliminar completamente el aire restante.
4. CALENTAMIENTO: Se introduce vapor en la cámara y en el interior de los contenedores, hasta alcanzar la temperatura y presión de esterilización.
5. ESTERILIZACIÓN: Se mantiene constante la temperatura y presión en la cámara durante el correspondiente tiempo de esterilización.
6. DESVAPORIZACIÓN: El vapor de la cámara es eliminado por el sistema de vacío y se produce un descenso de la presión.
7. SECADO: Se inicia un vacío final, profundo y duradero. Se mantiene el vapor en la recámara, para mantener caliente la cámara y ayudar a secar el producto a fin de evitar todo tipo de recontaminación bacteriana durante el transporte y el almacenamiento.

C) ESTERILIZACIÓN POR GAS PLASMA

Combina vapor de peróxido de hidrógeno con plasma, transformándose en radicales libres y rompiendo las células. Temperatura menor de 50º y duración de 45 minutos.

Está indicado en material termosensible. Debe estar perfectamente seco, si no fuera así, se puede inactivar.

Ventajas:

• No es corrosivo ni tóxico (se descompone en agua y oxígeno)
• Ciclo rápido
• Material termosensible
• Seguro para el personal
• No es necesario airear
• Fácil instalación y manejo

Inconvenientes:

• No válido para ropa ni celulosa y requiere de envoltorios de polipropileno
• Capacidad reducida
• Caro
• No se puede esterilizar material con lúmenes menores de 3 mm de diámetro ni longitud superior a 1 metro.

D) ESTERILIZACIÓN POR ÓXIDO DE ETILENO

Se forma un gas que requiere unas temperaturas de entre 50-60ºC y una humedad adecuada para conseguir una acción incluso esporicida.

La Occupational Safety and Health Administration de Estados Unidos (OSHA) tiene asignado como valor límite 1 ppm y a partir de una exposición de 0,5 ppm exige un control ambiental, crear un área restringida, control médico y formación del personal que trabaja en la zona.

Ventajas:

• Útil para material termosensible (gomas, plásticos...)
• Buena penetrabilidad.
• No corrosivo

Desventajas:

• Tóxico, irritante, puede producir quemaduras químicas y reacciones alérgicas
• Intoxicación aguda. Síntomas en pocas horas: irritación en los ojos, nariz y garganta, problemas gastrointestinales (náuseas, vómitos), neuralgias y cefaleas.

La recuperación al cesar la exposición es completa.

• Intoxicación crónica: manifestaciones neurológicas.
• Caro.
• Ciclos largos (2-4 horas)
• Requiere aireación. Una vez finalizado el ciclo, todos los materiales deben ser aireados durante 6 horas como mínimo.
• Inflamable y explosivo, reactivo con otros químicos.
• Estos sistemas de esterilización están siendo eliminados debido al riesgo ocupacional y ambiental.

E) ESTERILIZACIÓN A BAJA TEMPERATURA CON FORMALDEHÍDO

Esterilización con vapor a baja temperatura (50-60ºC) combinado con formaldehído al 2%.

Ventajas:

• No genera residuos tóxicos
• No requiere aireación complementaria
• Útil para material termosensible
• No se inactiva en presencia de materia orgánica
• No requiere embalajes especiales
• Facilidad de manejo

Desventajas:

• Inflamable
• Tóxico e irritante

F) ESTERILIZACIÓN POR ÁCIDO PERACÉTICO

En este proceso de esterilización el agente esterilizante (ácido peracético) actúa por oxidación. Útil para material termosensible y que se puede sumergir totalmente: material como endoscopios, cámaras ópticas, etc (material que no puede ser empaquetado).

Temperatura de proceso: 50-55ºC.

Ventajas:

• Ciclo rápido de 20-30 minutos
• El material no necesita ser secado previamente
• Efectivo en presencia de materia orgánica
• Esporicida a bajas temperaturas
• Los residuos no dañan al medio ambiente
• No produce efectos adversos en el personal
• Monitorización biológica y química
• Al finalizar la esterilización se puede reutilizar

Desventajas:

• No se puede almacenar material
• Corrosivo
• Sólo se puede usar en material sumergible
• Caro

6.5. MONITORIZACIÓN DEL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN

Todos los procedimientos de verificación y control se ajustarán a las definiciones y características exigidas en las normas UNE de aplicación en cada caso, siempre que sea posible. La monitorización del proceso se realiza mediante una serie de controles físicos, químicos y biológicos:

A. Físicos

Se realizan a través de dispositivos mecánicos que forman parte integrante de las autoclaves y equipos de esterilización y cumplen distintas funciones de registro: termómetros, temporizadores, gráficas, relojes, manómetros.

B. Químicos

Se conocen también con el nombre de indicadores colorimétricos. Son tiras reactivas con franjas de colores que contiene sustancias químicas que cambian de color o estado cuando se exponen a una o más variables críticas del proceso de esterilización como temperatura-humedad o temperatura-concentración del agente esterilizante.

Ej. serían la cinta testigo para autoclave que tiene como objetivo diferenciar los paquetes que han sido procesados de aquellos que no ha sido procesados.

Esta prueba tiene que realizarse de forma diaria en el autoclave de vapor (antes de iniciar la jornada en el primer ciclo de esterilización del día, sin carga de material para esterilizar; es decir, con el autoclave vacío), tras la instalación de un nuevo equipo y después de una reparación.

C. Biológicos

Son dispositivos que portan una determinada concentración de esporas de bacterias concretas difíciles de destruir por procesos de esterilización:

• Bacillus stearothermophilus para ciclos de vapor (autoclave de calor húmedo), esterilización con autoclave de formaldehido, esterilización por gas plasma o peróxido de hidrógeno.
• Bacillus subtilis cepa Niger (bacillus atropheus) para autoclave de calor seco, Autoclave de OE y esterilización por ácido peracético líquido.

Estos controles biológicos se presentan, unos en ampollas de lectura rápida en 24-48 horas y otros en soporte papel inoculado o de Tyvek-Mylar para cultivo de las esporas en el laboratorio de microbiología.

Los controles biológicos son los únicos controles que garantizan esterilidad.

6.6. MANIPULACIÓN Y CONSERVACIÓN DEL MATERIAL ESTÉRIL

VIDA DE ANAQUEL:

Cantidad de tiempo que un artículo envuelto permanecerá estéril después de que ha pasado por un proceso de esterilización.

Una vez esterilizado el material, el período de duración de la esterilización va a depender de:

• El tipo de envoltorio utilizado
• Las condiciones de almacenamiento
• Tipo de material
• Transporte

CUIDADOS DE CONSERVACIÓN Y ALMACENAJE

• Los envases deberán salir secos y aireados (en caso del óxido de etileno).

• Los controladores habituales de esterilidad no indican que el material esté estéril, solo que el proceso ha sido llevado a cabo, siendo conveniente una revisión del envase antes de su almacenamiento.

• Los envases no deberán almacenarse en lugares cerrados hasta que se hayan enfriado.

• Durante el transporte hacia su almacenamiento, se evitará su paso por zonas contaminadas.

• Si un envase sufriera algún tipo de deterioro, se descartará.

• Si entrara en contacto con superficies mojadas, húmedas o contaminas también se descartará.

• Se colocarán de manera ordenada, sin amontonar ni arrugar, evitando manipulaciones innecesarias (Manipulaciones: 1º cuando se saca del aparato de esterilización, 2º al almacenarlo, 3º al utilizar el material).

• Debe estar establecido un orden para utilizar en primer lugar el material esterilizado más antiguo.

• En la central de esterilización se almacenará en estantes abiertos. Si se ubican en otras unidades será en estantes cerrados.

• Estos estantes estarán a 25 cm del suelo y 45 del techo.

• Las paredes deben ser lisas, sin rugosidades.

• El lugar donde se ubicará el almacén debe tener un acceso restringido.

• Las condiciones climáticas ideales para el mantenimiento son:

  • Ventilación (aconsejable 6 renovaciones/hora).
  • Temperatura (15ºC a 25ºC).
  • Humedad (40-60%).

MATERIAL PARA EMPAQUETAR:

6.7. TRANSPORTE DEL MATERIAL

Cuando se transporta material esterilizado a los distintos servicios del hospital, se tiene que hacer de manera que se garantice la integridad del envoltorio: utilizar carros herméticos para el transporte a las unidades clínicas del hospital. El material esterilizado y debidamente empaquetado y sellado debe guardarse en lugar seco, en cajones o vitrinas fuera del contacto directo con el aire y polvo de las habitaciones.

6.8. RIESGOS EN LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN

El personal debe estar correctamente formado. Conocer los riesgos y los equipos de protección que deben utilizar en cada zona.

Deben estar correctamente vacunados (VHB, antitetánica, gripe). Conocer y realizar higiene de manos y limpieza de superficies.

Deben disponer de zona de almacenamiento de deshechos con recipientes adecuados.

Riesgos generales: por mala iluminación de algunas áreas, mala distribución del mobiliario, falta de adherencia del suelo.

• Caídas
• Heridas
• Cortes
• Abrasiones

Riesgos específicos:

• Accidentes biológicos
• Quemaduras
• Calor excesivo
• Cansancio visual
• Descargas eléctricas
• Ruidos
• Problemas debido a levantamientos de pesos
• Incendios

Equipos de protección:

• delantal
• gorro
• guantes
• mascarilla