Documentación sanitaria clínica y no clínica
Concepto de documento sanitario
Un documento sanitario es todo soporte (en papel o electrónico) que contiene datos, valoraciones e informaciones generados en el proceso asistencial o en la gestión de un centro o servicio de salud. La Ley 41/2002 define la documentación clínica como el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial (art. 3).
La documentación sanitaria se clasifica en dos grandes grupos:
1. Documentación CLÍNICA
Es la que recoge datos relativos a la asistencia y al estado de salud del paciente. Su elemento central es la historia clínica.
La historia clínica (Ley 41/2002)
- Definición (art. 3): conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
- Fin principal (art. 16): garantizar una asistencia adecuada al paciente. Es un instrumento destinado fundamentalmente a la asistencia, y a ella tiene acceso el personal que diagnostica o trata al paciente.
Contenido mínimo de la historia clínica (art. 15)
La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Su contenido mínimo incluye, entre otros:
- Documentación relativa a la hoja clinicoestadística.
- Autorización de ingreso.
- Informe de urgencia.
- Anamnesis y exploración física.
- Evolución.
- Órdenes médicas.
- Hoja de interconsulta.
- Informes de exploraciones complementarias.
- Consentimiento informado.
- Informe de anestesia.
- Informe de quirófano o de registro del parto.
- Informe de anatomía patológica (informe de necropsia cuando proceda).
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería (hoja de enfermería).
- Aplicación terapéutica de enfermería.
- Gráfica de constantes.
- Informe clínico de alta.
Los documentos relativos al ingreso hospitalario (autorización de ingreso, anestesia, quirófano, etc.) solo son exigibles cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
Conservación (art. 17)
Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. También se conservará a efectos judiciales y cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización del Sistema Nacional de Salud.
Usos, propiedad y custodia
- Usos (art. 16): asistencial (principal); también con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, garantizando la confidencialidad y, como regla general, la disociación de los datos.
- Custodia: corresponde a los centros sanitarios establecer mecanismos de custodia activa y diligente de las historias clínicas (recogida, integración, recuperación y comunicación de la información).
- Acceso del paciente (art. 18): el paciente tiene derecho a acceder a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, con la reserva de las anotaciones subjetivas de los profesionales y de los datos de terceros.
2. Documentación NO CLÍNICA
Es la de carácter administrativo y de gestión, que no contiene datos asistenciales directos. Se distingue:
- Intracentro: registros internos, libros (de registro, de quirófano, de partos), citaciones, partes de ingreso/alta, hojas de movimiento de pacientes, hojas de gestión interna.
- Extracentro: documentos que relacionan el centro con el exterior, como volantes, partes (de baja, de interconsulta externa, de notificación de enfermedades de declaración obligatoria), comunicaciones y citaciones a otros niveles asistenciales.
Normalización documental
La normalización persigue que los documentos sanitarios tengan un formato, estructura y codificación homogéneos, facilitando su cumplimentación, archivo, recuperación y explotación estadística. Permite la comparabilidad de la información entre centros y la integración en los sistemas de información sanitaria.
Fuente: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (arts. 3, 14, 15, 16, 17 y 18). BOE-A-2002-22188.