Tema 9. Calidad asistencial y seguridad del paciente en la Gerencia Regional de Salud

Epígrafe oficial: El Plan en gestión de la calidad y seguridad del paciente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. Dimensiones de la calidad asistencial. El ciclo de evaluación y mejora continua. La gestión de la calidad a través de la gestión por procesos. La seguridad de los pacientes. Eventos adversos más frecuentes. Prácticas seguras de evidencia demostrada en la prevención de eventos adversos asociados a los cuidados. Sistemas de notificación.

1. El Plan en gestión de la calidad y seguridad del paciente de la GRS

1.1. El Plan 2011‑2015

El Plan en Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente de la Gerencia Regional de Salud nació para facilitar el despliegue en los centros de las líneas estratégicas y objetivos de la GRS 2011‑2015 sobre calidad y seguridad, teniendo en cuenta el III Plan de Salud de Castilla y León y el Plan de Calidad del SNS. Su objetivo final era mejorar la calidad del servicio de salud y contribuir a su sostenibilidad reduciendo los «costes de la no calidad» (solo en seguridad del paciente, estimados en unos 1.200 millones de euros anuales para el SNS). Se organizaba en dos bloques de proyectos:

• Gestión de calidad: guías clínicas en la historia clínica electrónica, gestión por procesos «organizativos», red de unidades de calidad y referentes de seguridad, gestión del conocimiento, autoevaluación con el modelo EFQM, cumplimiento de estándares de la cartera de Atención Primaria, cuadro de mando hospitalario, compromiso con el profesional, variabilidad en la indicación de procedimientos y encuestas a pacientes.

• Seguridad del paciente: gestión de riesgos a través de SISNOT, plan de vigilancia y control de la infección relacionada con la asistencia, Bacteriemia Zero y Neumonía Zero, higiene de manos, transmisión de microorganismos multirresistentes, listado de verificación quirúrgica de la OMS, infección quirúrgica zero, conciliación de la medicación al alta, prescripción en ancianos (STOPP‑START), mapas de riesgos, información al ciudadano y difusión de buenas prácticas.

1.2. El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente 2022‑2026

Su sucesor, aprobado por Resolución del Director Gerente de 29 de septiembre de 2022 con el lema «Transformando JUNTOS para aportar VALOR», toma el modelo EFQM como marco y se articula en 8 ejes: Marco de la transformación (EFQM), No hacer y buen hacer (evitar intervenciones innecesarias, orientar al valor), Ruta hacia la excelencia (reconocimiento Sacyl Excelente), Infección Zero, Otras prácticas seguras, Transformando juntos (cultura de seguridad con profesionales y pacientes), La hora de las TIC y Cimientos sólidos (estructura de calidad).

Fuente: Gerencia Regional de Salud, «Plan en Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente» y «Plan de Calidad y Seguridad del Paciente 2022‑2026», https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/planes-estrategias/plan-gestion-calidad-seguridad-paciente.

2. Dimensiones de la calidad asistencial

Avedis Donabedian definió la calidad asistencial como la atención que maximiza el bienestar del paciente tras valorar el balance de beneficios y riesgos de todo el proceso, y propuso evaluarla en estructura (recursos), proceso (lo que se hace) y resultado (lo que se consigue). Las dimensiones de la calidad más citadas son:

• Calidad científico‑técnica o competencia profesional: aplicar adecuadamente los conocimientos y la tecnología disponibles.

• Efectividad: grado en que una intervención consigue el resultado esperado en condiciones reales (la eficacia es ese resultado en condiciones ideales o experimentales).

• Eficiencia: obtener el máximo resultado con el menor coste posible.

• Accesibilidad: facilidad para obtener la atención cuando se necesita, sin barreras geográficas, económicas, organizativas o culturales.

• Aceptabilidad / satisfacción: grado en que la atención cumple las expectativas del paciente (trato, información, confort).

• Adecuación: correspondencia entre la atención y la necesidad del paciente.

• Continuidad de la atención entre profesionales y niveles.

• Seguridad: minimizar los riesgos y daños evitables.

El Institute of Medicine (2001) resume la calidad en seis objetivos: atención segura, efectiva, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa.

Fuente: Donabedian A, «The quality of care. How can it be assessed?», JAMA 1988;260(12):1743-1748, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3045356/; Institute of Medicine, «Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century» (2001), https://nap.nationalacademies.org/catalog/10027.

3. El ciclo de evaluación y mejora continua

La mejora continua se apoya en el ciclo PDCA de Shewhart y Deming: Planificar (Plan: identificar el problema, analizar sus causas y diseñar el cambio), Hacer (Do: aplicarlo, a ser posible a pequeña escala), Verificar (Check: medir los resultados) y Actuar (Act: consolidar o corregir y volver a empezar).

En el ámbito sanitario se usa el ciclo de evaluación y mejora, con estas fases:

1. Identificar una oportunidad de mejora (problemas de calidad, quejas, indicadores).

2. Analizar sus causas (diagrama de Ishikawa o causa‑efecto, Pareto, tormenta de ideas).

3. Diseñar criterios de calidad válidos y fiables, con sus excepciones y aclaraciones.

4. Diseñar el estudio de evaluación (dimensión, unidades, fuente de datos, muestreo).

5. Recoger y analizar los datos (grado de cumplimiento).

6. Diseñar e implantar las medidas correctoras.

7. Reevaluar para comprobar si la mejora se ha producido.

La monitorización continua con indicadores y estándares permite detectar nuevas oportunidades y cerrar el ciclo. Los modelos de excelencia (EFQM) y de certificación (ISO 9001) aplican la misma lógica a toda la organización.

Fuente: Gerencia Regional de Salud, «Plan en Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente», https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/planes-estrategias/plan-gestion-calidad-seguridad-paciente.

4. La gestión de la calidad a través de la gestión por procesos

Un proceso es un conjunto de actividades interrelacionadas que transforman entradas en salidas con valor para un cliente (el paciente). La gestión por procesos considera la organización como un sistema de procesos relacionados, en el que un fallo en un punto repercute en otros (la falta de hemoderivados desprograma una intervención; el retraso de un resultado retrasa un diagnóstico). Se clasifican en:

• Estratégicos: orientan la organización (plan estratégico, voz del cliente, plan de calidad).

• Clave u operativos: contactan directamente con el paciente y dan razón de ser al servicio (hospitalización, urgencias, consultas, cirugía, rehabilitación).

• De soporte o apoyo: dan recursos a los demás (laboratorio, esterilización, mantenimiento, sistemas de información).

Se representan en el mapa de procesos; cada proceso tiene un propietario o responsable, límites, entradas y salidas, actividades, indicadores y un plan de mejora. El Plan de la GRS distinguía los procesos clínicos (vías clínicas y rutas asistenciales por patología, útiles en procesos estandarizables) de los procesos organizativos, que garantizan que ciertas actividades críticas (acogida, consentimiento informado, valoración de riesgos al ingreso, administración de fármacos de alto riesgo, pases de turno, información al alta) se hagan sistemáticamente en todos los pacientes. Sus ventajas: más eficiencia, integración de servicios y definición de las relaciones cliente‑proveedor entre procesos.

Fuente: Gerencia Regional de Salud, «Plan en Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente» (proyecto 2), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/planes-estrategias/plan-gestion-calidad-seguridad-paciente.

5. La seguridad de los pacientes

La seguridad del paciente es la reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable (OMS). Conceptos básicos:

• Incidente: evento o circunstancia que podría haber causado o causó daño innecesario. Si no llega al paciente o no le causa daño es un incidente sin daño o casi error.

• Evento (efecto) adverso: incidente que produce daño al paciente, derivado de la asistencia y no de su enfermedad de base. Puede ser evitable o no.

• Error: acto u omisión que no consigue el resultado previsto.

El modelo del queso suizo de James Reason explica que los eventos adversos surgen cuando se alinean fallos latentes del sistema y errores activos de las personas: el enfoque debe ser sistémico y no culpabilizador. La Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS y el Plan de la GRS promueven la cultura de seguridad, la gestión de riesgos y la atención a las «segundas víctimas» (profesionales implicados en un evento adverso).

Fuente: Ministerio de Sanidad, «Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud», https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/.

6. Eventos adversos más frecuentes

Estudio ENEAS (2005, hospitales): la incidencia de pacientes con eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria fue del 9,3 % (8,4 % si se cuentan solo los relacionados directamente con la asistencia hospitalaria) y el 42,8 % se consideró evitable. Por causa inmediata: medicación 37,4 %, infección nosocomial 25,3 % y problemas técnicos durante un procedimiento 25,0 %. Los eventos adversos prevenibles más frecuentes en el hospital se relacionan, por tanto, con la infección asociada a la asistencia, la medicación y los procedimientos; las infecciones suponen la mayor parte del coste de la «no seguridad».

Estudio APEAS (Atención Primaria, 2007): la prevalencia de eventos adversos fue de 11,18 por 1.000 consultas (cifra que recoge también el Plan de la GRS) y el 70,2 % se consideraron claramente evitables; en el 48,2 % de los casos los factores causales estaban relacionados con la medicación, la causa más frecuente también en Primaria.

Otros eventos asociados a los cuidados especialmente relevantes para enfermería y fisioterapia: caídas, úlceras (lesiones) por presión, infecciones asociadas a catéteres y sondas, errores de identificación y errores en la administración de medicamentos.

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo, «Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005», https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/proyectos/financiacionEstudios/estudiosEpidemiologicos/docs/ENEAS.pdf; Ministerio de Sanidad y Consumo, «Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud» (2008), https://seguridaddelpaciente.sanidad.gob.es/proyectos/financiacionEstudios/estudiosEpidemiologicos/docs/APEAS.pdf.

7. Prácticas seguras de evidencia demostrada en la prevención de eventos adversos asociados a los cuidados

• Higiene de manos: la medida más eficaz frente a la infección asociada a la asistencia; estrategia multimodal de la OMS (primer reto mundial, 2005, «una atención limpia es una atención segura») con preparados de base alcohólica en el punto de atención y los 5 momentos: antes del contacto con el paciente, antes de una tarea limpia/aséptica, después de exposición a fluidos, después del contacto con el paciente y después del contacto con su entorno.

• Proyectos Zero en UCI (Bacteriemia Zero, Neumonía Zero, Resistencia Zero, ITU Zero): paquetes de medidas sencillas; en Castilla y León redujeron las bacteriemias por catéter un 50 % y las neumonías asociadas a ventilación un 70 %.

• Identificación inequívoca del paciente (pulsera identificativa, dos identificadores).

• Prevención de caídas: valoración del riesgo al ingreso y medidas individualizadas.

• Prevención de úlceras por presión: valoración del riesgo con escalas validadas (Braden, Norton), cambios posturales, superficies especiales de manejo de presión y cuidado de la piel.

• Uso seguro del medicamento y conciliación de la medicación en las transiciones.

• Cirugía segura con el listado de verificación quirúrgica de la OMS.

• Comunicación estructurada en las transferencias y cambios de turno.

Fuente: Gerencia Regional de Salud, «Plan de Calidad y Seguridad del Paciente 2022‑2026», https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/calidad-seguridad-paciente/plan-calidad-seguridad/plan-calidad-seguridad-paciente-2022-2026.

8. Sistemas de notificación

Los sistemas de notificación y registro de incidentes buscan analizar los incidentes de la práctica diaria para detectar los factores que contribuyen a su aparición y poner en marcha medidas que eviten su repetición: se notifica para aprender, no para castigar. Según las recomendaciones de la OMS deben ser no punitivos, confidenciales, independientes, analizados por expertos, oportunos, orientados al sistema y con capacidad de respuesta; habitualmente son voluntarios y admiten notificación anónima.

• En el SNS existe el SiNASP (Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente).

• En Castilla y León el sistema corporativo es SISNOT, sistema de notificación y gestión de incidentes sin daño, implantado en hospitales y extendido a Atención Primaria; lo gestionan unidades funcionales de gestión de riesgos, que analizan los casos (análisis causa‑raíz, mapas de riesgos), emiten alertas y difunden buenas prácticas.

• Junto a estos existen los sistemas obligatorios de farmacovigilancia (tarjeta amarilla) y tecnovigilancia de productos sanitarios.

Fuente: Gerencia Regional de Salud, «Plan en Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente» (proyecto 1: SISNOT), https://www.saludcastillayleon.es/institucion/es/planes-estrategias/plan-gestion-calidad-seguridad-paciente; Organización Mundial de la Salud, «World Alliance for Patient Safety: WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems» (WHO/EIP/SPO/QPS/05.3, 2005), https://www.who.int/publications/i/item/WHO-EIP-SPO-QPS-05.3.

Lo esencial para el examen

• El Plan en gestión de la calidad y seguridad del paciente desplegaba las líneas GRS 2011‑2015 en proyectos de calidad y de seguridad; hoy lo sucede el Plan 2022‑2026 (8 ejes, marco EFQM).

• Donabedian: estructura, proceso y resultado.

• Dimensiones: competencia científico‑técnica, efectividad, eficiencia, accesibilidad, aceptabilidad/satisfacción, adecuación, continuidad y seguridad.

• Eficacia = condiciones ideales; efectividad = condiciones reales; eficiencia = resultado en relación con el coste.

• Ciclo PDCA (Shewhart/Deming): planificar, hacer, verificar, actuar; el ciclo de mejora termina siempre en reevaluación.

• Procesos estratégicos, clave/operativos y de soporte, representados en el mapa de procesos.

• ENEAS 2005: incidencia 9,3 %, 42,8 % evitables; medicación 37,4 %, infección nosocomial 25,3 %, procedimientos 25,0 %.

• Prácticas seguras: higiene de manos (5 momentos), proyectos Zero, identificación, caídas, úlceras por presión, conciliación y checklist quirúrgico.

• Notificación no punitiva y confidencial; en Castilla y León, SISNOT (incidentes sin daño); en el SNS, SiNASP.