Investigación y Enfermería Basada en la Evidencia

La investigación en Ciencias de la Salud es el proceso sistemático que permite generar conocimiento nuevo, verificar hipótesis y mejorar la práctica clínica. En Enfermería sustenta la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE): la toma de decisiones clínicas apoyada en la mejor evidencia científica disponible, la experiencia profesional y las preferencias del paciente.

Este tema desarrolla tres bloques interrelacionados: la metodología de la investigación, la estadística descriptiva y la práctica basada en la evidencia.

El método científico

El método científico es el conjunto ordenado de pasos que sigue la investigación para obtener conocimiento válido y fiable. Es sistemático (sigue una secuencia lógica de fases), empírico (se basa en la observación y la experiencia, no en opiniones), objetivo (minimiza los sesgos del investigador), replicable (otro investigador debe poder repetirlo y obtener resultados similares) y autocorrectivo (los resultados pueden revisarse y refutarse con nueva evidencia).

Tipos de investigación: cuantitativa y cualitativa

Investigación cuantitativa

Estudia fenómenos que pueden medirse y cuantificarse numéricamente. Busca establecer relaciones causa-efecto, generalizar resultados a poblaciones y contrastar hipótesis mediante técnicas estadísticas. Es de carácter deductivo (parte de una teoría o hipótesis general para contrastarla con los datos).

Investigación cualitativa

Estudia la realidad en su contexto natural, interpretando fenómenos según los significados que las personas les otorgan (vivencias, creencias, actitudes). Es de carácter inductivo (parte de casos concretos para generar teoría). Utiliza entrevistas en profundidad, grupos focales u observación participante; en Enfermería es útil para comprender experiencias de enfermedad, cuidado o afrontamiento.

Ambos enfoques no son excluyentes: existen diseños mixtos que combinan datos cuantitativos y cualitativos.

Investigación básica e investigación aplicada

• Investigación básica (o fundamental): amplía el conocimiento científico y comprende los mecanismos de un fenómeno, sin buscar aplicación práctica inmediata. Genera las bases teóricas de la investigación aplicada.

• Investigación aplicada: utiliza esos conocimientos para resolver problemas concretos, con utilidad directa e inmediata (por ejemplo, evaluar la eficacia de una técnica de cuidado). La investigación clínica y de cuidados en Enfermería es, mayoritariamente, aplicada.

Estudios descriptivos y analíticos

Dentro de los diseños cuantitativos (especialmente en epidemiología), los estudios se clasifican según su finalidad:

Estudios descriptivos

Su objetivo es describir la frecuencia y distribución de un fenómeno (enfermedad, factor de riesgo, característica) en una población, sin establecer causalidad. Responden a ¿quién?, ¿cuándo?, ¿dónde? Ejemplos: casos o series de casos (descripción detallada de uno o varios casos clínicos), estudios transversales o de prevalencia («fotografía» de la población en un momento puntual) y estudios ecológicos (comparan datos agregados de poblaciones, no de individuos).

Estudios analíticos

Su objetivo es analizar relaciones causa-efecto entre una exposición (factor de riesgo) y un efecto (enfermedad o resultado de salud). Se dividen en:

• Observacionales (el investigador no interviene, solo observa):

• Cohortes: se parte de expuestos y no expuestos a un factor y se sigue su evolución en el tiempo (prospectivo) para ver quién desarrolla la enfermedad. Permiten calcular el riesgo relativo.

• Casos y controles: se parte de enfermos (casos) y sanos (controles) y se indaga retrospectivamente su exposición pasada a factores de riesgo. Útiles en enfermedades poco frecuentes; permiten calcular la odds ratio.

• Experimentales (el investigador interviene, asignando una intervención):

• Ensayo clínico aleatorizado (ECA): los sujetos se asignan al azar a un grupo experimental (recibe la intervención) y a un grupo control (placebo o tratamiento habitual). Es el diseño con mayor nivel de evidencia para valorar eficacia, pues la aleatorización reduce sesgos y hace los grupos comparables.

• Cuasiexperimentales: intervienen sobre los sujetos pero sin aleatorización completa.

Estudios de procesos y de resultados

En la evaluación de la calidad asistencial (modelo de Donabedian) se distinguen tres dimensiones: estructura (recursos materiales, humanos y organizativos disponibles), proceso (cómo se realiza la actividad asistencial, si se ajusta a protocolos y guías) y resultados (efecto final de la atención sobre la salud del paciente: mortalidad, complicaciones, calidad de vida, satisfacción).

Estructura metodológica de un trabajo científico

Todo trabajo de investigación sigue, con carácter general, la estructura clásica IMRyD:

1. Título: claro, conciso e informativo.

2. Resumen (abstract): síntesis del objetivo, metodología, resultados y conclusiones, con palabras clave.

3. Introducción: problema de investigación, marco teórico y justificación; finaliza con el objetivo/s e hipótesis.

4. Material y métodos: diseño, población y muestra, criterios de inclusión/exclusión, variables, instrumentos y análisis estadístico. Debe permitir la replicabilidad.

5. Resultados: exposición objetiva de los datos, con tablas y gráficos, sin interpretación.

6. Discusión: interpreta resultados, compara con literatura previa y señala limitaciones y aplicabilidad.

7. Conclusiones: respuesta concreta a los objetivos.

8. Bibliografía: referencias según normas estandarizadas (por ejemplo, Vancouver).

Etapas del proceso de investigación

1. Identificación y formulación del problema.

2. Revisión bibliográfica del conocimiento existente.

3. Formulación de objetivos e hipótesis.

4. Diseño metodológico: tipo de estudio, población y muestra.

5. Recogida de datos.

6. Análisis de los datos (estadística descriptiva e inferencial).

7. Interpretación de resultados y conclusiones.

8. Difusión (publicación, congresos).

Fuentes de datos

• Fuentes primarias: datos originales, recogidos directamente por el investigador para el propósito específico del estudio (encuestas, entrevistas, observación directa, mediciones clínicas).

• Fuentes secundarias: datos ya existentes, recogidos con otra finalidad, que el investigador reutiliza (historias clínicas, registros administrativos, bases de datos sanitarias, estadísticas oficiales, publicaciones previas).

Estadística descriptiva

La estadística es la ciencia que se ocupa de la recogida, organización, presentación, análisis e interpretación de datos. Se divide clásicamente en dos grandes ramas:

• Estadística descriptiva: organiza, resume y presenta los datos de una muestra o población, sin extraer conclusiones más allá de los datos observados.

• Estadística inferencial: a partir de los datos de una muestra, permite extraer conclusiones generalizables a toda la población, con un margen de error calculado.

Variables estadísticas

Una variable es cualquier característica que puede tomar distintos valores en los individuos estudiados.

• Cualitativas (o categóricas): expresan una cualidad, no un número. Nominales: sin orden lógico (sexo, grupo sanguíneo). Ordinales: con orden o jerarquía (grado de dolor leve/moderado/intenso).

• Cuantitativas (o numéricas): expresan una cantidad medible. Discretas: valores enteros, contables (número de hijos). Continuas: cualquier valor dentro de un intervalo (talla, peso, tensión arterial).

Medidas de tendencia central

• Media aritmética: suma de todos los valores dividida entre el número de datos. La más utilizada, pero muy sensible a los valores extremos (outliers).

• Mediana: valor central al ordenar los datos de menor a mayor (50 %-50 %). No se ve afectada por valores extremos, por lo que es preferible en distribuciones asimétricas.

• Moda: valor con mayor frecuencia. Única medida de tendencia central aplicable a variables cualitativas. Puede haber más de una moda (bimodal, multimodal).

Medidas de posición

Dividen la distribución ordenada en partes iguales: cuartiles (4 partes: Q1, Q2=mediana, Q3), deciles (10 partes) y percentiles (100 partes; muy usados en tablas de crecimiento infantil).

Medidas de dispersión

Informan sobre la variabilidad de los datos respecto al valor central:

• Rango o recorrido: diferencia entre el valor máximo y el mínimo. Sencillo, pero muy influido por valores extremos.

• Rango intercuartílico: Q3–Q1; recoge la dispersión del 50 % central, más robusto frente a extremos.

• Varianza: media de las desviaciones de cada valor respecto a la media, al cuadrado.

• Desviación típica: raíz cuadrada de la varianza, en las mismas unidades que la variable. A mayor desviación típica, más dispersos están los datos; a menor, más homogéneos.

• Coeficiente de variación: cociente entre desviación típica y media (en %); al ser relativo (sin unidades), permite comparar la dispersión de variables con distintas escalas.

Tipos de distribución

• Distribución normal (o de Gauss): simétrica, en forma de campana; media, mediana y moda coinciden en el centro. Muchas variables biológicas (talla, tensión arterial) la siguen aproximadamente, y es la base de numerosas pruebas de estadística inferencial.

• Distribución asimétrica: positiva (cola larga a la derecha; media > mediana > moda) o negativa (cola larga a la izquierda; media < mediana < moda).

Los parámetros que definen una distribución son una medida de tendencia central (habitualmente la media) y una de dispersión (habitualmente la desviación típica).

Representación de datos: tablas y gráficos

• Tablas de frecuencias: muestran la frecuencia absoluta, la frecuencia relativa (proporción) y sus versiones acumuladas.

• Variables cualitativas: diagrama de barras (barras separadas) y diagrama de sectores (proporción de cada categoría sobre el 100 %).

• Variables cuantitativas: histograma (barras contiguas por intervalos), polígono de frecuencias (une los puntos medios de un histograma) y diagrama de caja (box-plot: mediana, cuartiles y valores atípicos).

Estadística inferencial: nociones básicas

Permite generalizar los resultados de una muestra a la población, cuantificando el margen de incertidumbre:

• Intervalo de confianza (IC): rango donde se estima que está el valor real del parámetro poblacional, con un nivel de confianza dado (habitualmente 95 %). A mayor tamaño muestral, más estrecho (preciso) el IC.

• Contraste o test de hipótesis: decide si se rechaza una hipótesis nula (H₀) —sin diferencia o relación entre variables— en favor de la hipótesis alternativa (H₁).

• Valor p: probabilidad de obtener un resultado igual o más extremo si H₀ fuera cierta. Por convención, p < 0,05 se considera estadísticamente significativo y se rechaza H₀.

Enfermería basada en la evidencia (EBE)

La Práctica (o Enfermería) Basada en la Evidencia integra la mejor evidencia científica disponible con la experiencia clínica del profesional y las preferencias y valores del paciente, para ofrecer cuidados de la máxima calidad posible.

Niveles de evidencia y grados de recomendación

No toda la evidencia científica tiene el mismo valor: existen jerarquías de evidencia que clasifican los estudios según su rigor metodológico y capacidad para minimizar sesgos. De mayor a menor nivel:

1. Revisiones sistemáticas y metaanálisis de ECA: combinan y resumen rigurosamente varios estudios sobre una misma pregunta; el nivel más alto.

2. Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) individuales, de calidad.

3. Estudios de cohortes.

4. Estudios de casos y controles.

5. Series de casos, estudios descriptivos.

6. Opinión de expertos, sin valoración crítica explícita: el nivel más bajo.

A partir del nivel de evidencia se establece un grado de recomendación para la práctica clínica (habitualmente con letras, de A a D según la escala), donde A indica recomendación fuerte basada en buena evidencia, y los grados inferiores, una recomendación más débil o basada en evidencia de menor calidad.

La pregunta clínica: formato PICO

Para formular correctamente una pregunta clínica susceptible de ser respondida mediante la búsqueda de evidencia, se utiliza el formato estructurado PICO: P (Paciente/Población/Problema: ¿a qué paciente o problema de salud nos referimos?), I (Intervención: ¿qué intervención, tratamiento o factor de exposición se considera?), C (Comparación: ¿con qué alternativa se compara? no siempre necesaria) y O (Outcome/Resultado: ¿qué resultado en salud se pretende medir?).

Formular la pregunta en PICO facilita la búsqueda bibliográfica posterior, al permitir identificar con precisión los términos y descriptores de búsqueda.

Búsqueda de evidencia científica

Bases de datos bibliográficas

Repositorios donde se indexan artículos científicos, localizables mediante búsquedas estructuradas. Principales, de interés para Enfermería: PubMed/MEDLINE (referencia biomédica internacional, gratuita, National Library of Medicine), CINAHL (especializada en Enfermería), Cochrane Library (referencia en revisiones sistemáticas), CUIDEN (iberoamericana de Enfermería) y Embase, Scopus, Web of Science (multidisciplinares).

Fuentes documentales de evidencia

• Fuentes primarias: artículos originales de investigación.

• Fuentes secundarias: revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de práctica clínica y bases de «evidencia preevaluada» que sintetizan y valoran críticamente la literatura primaria.

Instrumentos de la evidencia científica

• Guías de práctica clínica (GPC): recomendaciones basadas en revisión sistemática de la evidencia, para ayudar en la toma de decisiones ante problemas de salud concretos.

• Protocolos y procedimientos: normalizan la actuación asistencial ante situaciones clínicas específicas.

• Revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Formulación de preguntas y búsqueda de respuestas en la práctica clínica

El proceso habitual de la EBE sigue las denominadas «5 A»:

1. Formular (Ask): pregunta clínica estructurada, habitualmente en formato PICO, a partir de un problema detectado en la práctica.

2. Buscar (Acquire): la mejor evidencia disponible en las fuentes documentales adecuadas.

3. Valorar críticamente (Appraise): validez metodológica, importancia clínica de los resultados y aplicabilidad al paciente concreto.

4. Aplicar (Apply): integrar la evidencia con la experiencia clínica y las preferencias del paciente.

5. Evaluar (Assess): el efecto real sobre el paciente y el propio proceso.

Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica

Una vez localizados los documentos, es imprescindible realizar una lectura crítica que valore: la validez interna (si el diseño y método son adecuados y libres de sesgos relevantes, por ejemplo aleatorización y cegamiento en un ensayo clínico), la relevancia clínica de los resultados (si la magnitud del efecto es clínicamente importante, más allá de la significación estadística) y la aplicabilidad o validez externa (si los resultados son extrapolables a los pacientes de la propia práctica).

Existen herramientas estandarizadas (como las plantillas del programa CASPe —Critical Appraisal Skills Programme español—) para facilitar la lectura crítica de distintos tipos de estudios.

Finalmente, la síntesis consiste en integrar coherentemente los resultados de los estudios revisados, identificando su grado de consistencia, para extraer conclusiones aplicables a la pregunta clínica planteada e incorporarlas, en su caso, a protocolos, guías o a la práctica asistencial diaria.