Tema 40: Malos Tratos

Conceptos generales

Definición

El Protocolo común del Sistema Nacional de Salud parte de la definición de la Resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas de 1993:

«Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada».

Formas de violencia contra las mujeres

Violencia física. Cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza (bofetadas, golpes, palizas, empujones, heridas, fracturas o quemaduras) que provoque o pueda provocar una lesión, daño o dolor en el cuerpo de la mujer. Cualquier forma de violencia física es también una violencia psicológica.

Violencia sexual. Ocurre siempre que se impone a la mujer, mediante el chantaje, las amenazas o la fuerza, un comportamiento sexual contra su voluntad, se produzca por parte de su pareja o por otras personas. Manifestaciones:

• Sin contacto corporal: exhibicionismo, forzar a ver material pornográfico, mensajes obscenos por correo electrónico o telefónicos, gestos y palabras obscenos, insultos sexistas, acoso sexual, proposiciones sexuales indeseadas, voyeurismo.

• Con contacto corporal: tocamientos, la imposición de relaciones sexuales o prácticas no deseadas, obligar a adoptar posturas que la mujer considera degradantes; violación.

• Contra los derechos sexuales y reproductivos: cualquier actuación que restrinja a las mujeres el ejercicio de su derecho a la salud sexual y reproductiva, afectando a su libertad para disfrutar de una vida sexual sin riesgos para su salud y a ejercer libremente su derecho a la maternidad.

Conceptos que distingue el protocolo:

⚠️ Nota de vigencia (Código Penal, BOE consolidado a 04/10/2026). La tabla reproduce los conceptos del Protocolo de 2012, que seguía la redacción penal de entonces. Ya no rige así:

• La distinción «agresión» / «abuso» sexual ya no existe. La LO 10/2022, de 6 de septiembre, de garantía integral de la libertad sexual, la suprimió. Hoy el art. 178 CP (redacción vigente desde el 29/04/2023, tras la LO 4/2023) castiga como agresión sexual «cualquier acto que atente contra la libertad sexual de otra persona sin su consentimiento». Considera «en todo caso» agresión sexual los actos realizados con violencia, intimidación o abuso de una situación de superioridad o vulnerabilidad, y los que se ejecutan sobre personas privadas de sentido o con la voluntad anulada. Solo hay consentimiento «cuando se haya manifestado libremente mediante actos que, en atención a las circunstancias del caso, expresen de manera clara la voluntad de la persona».

• La edad de 13 años ya no es la referencia. La LO 1/2015 elevó a 16 años la edad de consentimiento sexual. Hoy el art. 181 CP castiga los actos de carácter sexual con un menor de dieciséis años.

El acoso sexual sigue siendo una figura propia (art. 184 CP). Lo que el Protocolo dice sobre la actuación sanitaria (exploración, parte de lesiones, profilaxis, derivación) no depende de esta tipificación y sigue siendo la pauta de referencia.

Los delitos contra la libertad e integridad sexual se tipifican en el título VIII del Libro II del Código Penal. Otras formas de violencia sexual —mutilación genital femenina (MGF) o trata de mujeres y niñas con fines de explotación sexual, entre otras— son también violencia de género, pero por sus especiales características requieren un protocolo específico.

Violencia psicológica. Conducta intencionada y prolongada en el tiempo que atenta contra la integridad psíquica y emocional de la mujer y contra su dignidad, con el objetivo de imponer las pautas de comportamiento que el hombre considera que debe tener su pareja. Manifestaciones: amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, exigencia de obediencia, aislamiento social, culpabilización, privación de libertad, control económico (violencia económica), chantaje emocional, rechazo o abandono. Es menos visible que la física o la sexual, más difícil de demostrar y a menudo la víctima no la identifica como tal, sino como rasgos del carácter del agresor. Algunas formas son específicas de grupos vulnerables, como la omisión de cuidados o la medicación negligente en mujeres con discapacidad, mayores o con enfermedad mental grave.

En la violencia ejercida por la pareja o expareja hay dos elementos importantes: la reiteración de los actos violentos y la situación de dominio del agresor, que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la víctima. Cualquier forma de violencia de género tiene consecuencias en todas las dimensiones de la salud: física, psicológica, sexual, reproductiva y social.

Causas

Los principales factores determinantes son la relación desigual entre hombres y mujeres y la existencia de la «cultura de la violencia» como medio para resolver conflictos.

• Es estructural: no se debe a rasgos singulares y patológicos de algunos individuos, sino a una forma cultural de definir identidades y relaciones entre hombres y mujeres, en una sociedad que perpetúa la superioridad de los hombres y asigna atributos, roles y espacios según el sexo. Sucede en todas las clases sociales, religiones y niveles educativos. El factor principal de riesgo es, precisamente, el hecho de ser mujer.

• Es instrumental: más que un fin en sí misma, es un instrumento de dominación y control social, un mecanismo de mantenimiento del poder masculino y de reproducción del sometimiento femenino. Los maltratadores han aprendido en su socialización que la violencia es la mejor forma de conseguir el control.

• Alcohol y drogas: se asocian con frecuencia a la violencia, pero hay hombres que abusan del alcohol sin ser violentos y muchas agresiones se producen sin alcohol; no son la causa.

• Características de la mujer: no existen características psíquicas diferentes, antes del inicio del maltrato, entre las mujeres que lo sufren y las que no; los trastornos psicológicos de las mujeres maltratadas son consecuencia del maltrato, no su causa.

El proceso de la violencia

En la violencia de pareja lo más frecuente es que el maltrato comience con conductas de abuso psicológico al inicio de la relación, atribuidas a los celos o al afán de protección del hombre: conductas restrictivas y controladoras (sobre la ropa, las amistades o las actividades) que minimizan la capacidad de decisión y autonomía de la mujer y producen dependencia, aislamiento y temor. El aumento de la violencia puede extenderse durante mucho tiempo y a la víctima le cuesta darse cuenta del proceso.

Teoría del Ciclo de la Violencia de Leonor Walker — tres fases:

A medida que la violencia se afianza, la fase de reconciliación tiende a desaparecer, quedando solo las fases de tensión y agresión. Es entonces cuando las mujeres suelen plantearse con más frecuencia la separación o buscan ayuda, y cuando los episodios se agravan, son más frecuentes y aumenta el riesgo de muerte.

El ciclo es muy frecuente, pero no se observa en todos los casos: se han descrito relaciones con una situación continua de frustración y amenaza, o dinámicas de dominación donde la agresión física es solo ocasional, más difíciles de detectar.

A lo largo del proceso, la mujer sufre una pérdida progresiva de autoestima y de esperanza de cambio, aumentando la sumisión y el miedo; para el maltratador es la ratificación de que su estrategia funciona. Por eso, cuando una mujer pide ayuda debe recibir siempre apoyos concretos, sin culpabilizarla por sus decisiones, y es importante que comprenda que la violencia continuará e irá en aumento y que no podrá corregir la conducta del agresor.

Los hijos e hijas también viven todas las fases del proceso (incluida la «luna de miel»), lo que les genera gran inseguridad e inestabilidad emocional. Los hijos e hijas de mujeres que sufren violencia por parte de sus parejas o exparejas son siempre víctimas directas de la violencia de género: la exposición reiterada al maltrato hacia la madre es una forma grave de maltrato psicológico. Requieren especial atención, con un papel relevante del personal de Pediatría y la coordinación con Trabajo Social.

Mujeres en situación de especial vulnerabilidad

Aumentan la vulnerabilidad y la probabilidad de sufrir violencia de género: procesos vitales difíciles como la migración; circunstancias como el desempleo o vivir en el medio rural; situaciones de exclusión social o ejercicio de la prostitución; etapas como el embarazo y puerperio o la edad avanzada; y condicionantes de salud como la discapacidad, la enfermedad mental grave o la drogodependencia.

• Embarazo. Etapa de especial vulnerabilidad y riesgo: a veces la violencia empieza a ser franca en esta etapa y un porcentaje importante de malos tratos se inician en ella, incluida la violencia física y sexual; además dificulta la separación. El maltrato es un factor de riesgo gestacional: todo embarazo en una mujer que sufre malos tratos se considera de alto riesgo (estrés, infecciones, anemias, abortos espontáneos, amenaza de parto pretérmino, parto pretérmino, recién nacidos de bajo peso, distrés fetal y muerte fetal y neonatal).

• Discapacidad (física, sensorial o psicológica): menor capacidad para defenderse; mayor dificultad para expresarse; menor credibilidad en su relato (especialmente con trastorno mental grave); menor acceso autónomo a información y recursos; mayor dependencia de terceros; más dificultades de acceso al trabajo y a la educación; menor autoestima; miedo a perder los vínculos que le proporcionan cuidados; menor independencia y mayor control económicos.

• Inmigración: precariedad económica y laboral; situación administrativa irregular y miedo a la expulsión; barreras idiomáticas y escasez de intérpretes formados en violencia de género; mayor dificultad de acceso a recursos sociosanitarios; posibles violencias previas en su vida y proceso migratorio; escasa red de apoyo; desconocimiento de derechos y recursos; prejuicios y desconfianza de profesionales; temor a la paralización de la reagrupación de menores si se separa; posible mutilación genital femenina, en la que el estigma y la vergüenza frenan la búsqueda de ayuda.

• Trata con fines de explotación sexual: violencia extrema (rapto o falsas promesas, drogas, malos tratos, violaciones, encierro, privación de alimentos, explotación) con graves secuelas físicas, psicológicas y en la salud sexual y reproductiva. Contactar con el sector de la salud puede ser la primera —o la única— oportunidad de pedir ayuda. Salir es difícil por las supuestas deudas, las amenazas, la deportación, la retirada de documentos o el aislamiento; a veces sufren matrimonio forzado. En salud pública se incorpora la trata de personas como un problema de salud.

• Mujeres mayores: maltrato sufrido durante muchos años sin ser conscientes; más horas de convivencia con la jubilación y más control; dependencia económica de la pareja y pensiones escasas; pérdida del apoyo cotidiano de hijos e hijas; falta de apoyo o culpabilización por los hijos si se plantean la separación; sobrecarga por hijos que vuelven al domicilio; tener que cuidar a la pareja maltratadora dependiente; deterioro de la salud que aumenta el riesgo.

• Medio rural: dificultad de acceso a recursos por dispersión y lejanía; mayor control social y menos anonimato; mayores dificultades de protección (las órdenes de alejamiento son difíciles de cumplir en pequeños municipios); mayor riesgo de inhibición profesional; menor independencia económica.

• Exclusión social (mujeres solas con cargas familiares, en prisión o excarceladas, que ejercen la prostitución, con drogodependencias graves): acumulan desventajas —analfabetismo o baja instrucción, escasa cualificación, precariedad de vivienda, problemas de salud, baja autoestima, menor acceso a servicios, ausencia de redes de apoyo— que aumentan la vulnerabilidad y dificultan salir de la violencia.

• Mujeres con VIH: pueden sufrir violencia tras comunicar su estado serológico; los índices parecen similares a los de las mujeres no infectadas, pero la intensidad y gravedad parecen mayores. A su vez, una relación abusiva aumenta considerablemente el riesgo de infección por VIH (miedo a oponerse a relaciones no deseadas, temor al rechazo si negocia sexo más seguro, coerción).

Consecuencias de la violencia de género en la salud

En la salud de las mujeres

La violencia de género, en cualquiera de sus manifestaciones, tiene siempre repercusiones en la salud física, emocional, sexual, reproductiva y social, que persisten incluso después de que la situación haya terminado. La OMS la identifica como un factor esencial en el deterioro de la salud y declaró la violencia contra las mujeres prioridad de salud pública en todo el mundo (49ª Asamblea Mundial de la Salud, 1996).

En la salud de hijas e hijos

El alcance del impacto depende básicamente del tipo, la severidad y el tiempo de exposición a la violencia, la edad, el nivel de desarrollo, el contexto familiar o la acumulación de otros estresores, y de la presencia de factores protectores (como la calidad de otros vínculos). Por los condicionantes de género, el impacto es diferente según se trate de una niña o un niño. Las alteraciones afectan a las áreas física, emocional, cognitiva, conductual y social, con efectos a corto, medio y largo plazo.

Entre las experiencias a las que se ven expuestos figuran: observar a su madre mientras es maltratada, amenazada o incluso asesinada; ver sus lesiones o las consecuencias emocionales de la violencia; escuchar desde otra parte de la casa golpes, gritos o amenazas; vivir las etapas del ciclo sin poder predecir la violencia; presenciar la desautorización de su madre; sufrir amenazas, chantajes y manipulación; estar en riesgo de violencia directa; interponerse para defender a su madre; presenciar la intervención policial, juicios, el abandono del domicilio o la estancia en un centro de acogida; y la pérdida de su madre, padre o ambos por una muerte violenta.

En el entorno relacional de la mujer

Afecta a familiares, amistades y vecindario, con especial repercusión en personas dependientes o convivientes, que sufren los efectos sin capacidad de terminar con la situación (rabia e impotencia). Puede haber sentimientos de culpa en familiares por actitudes pasivas o por haber aconsejado mantener la relación. Las mujeres que son o han sido víctimas pueden reexperimentar su situación y desarrollar de nuevo síntomas.

En el personal sanitario

Escuchar los relatos y presenciar el sufrimiento produce dolor, tristeza, rabia, agresividad e impotencia, y puede repercutir en la práctica asistencial. Por ello es importante disponer de herramientas metodológicas, formación y apoyo o seguimiento continuos, coordinación y trabajo en equipo interdisciplinario, y desarrollar estrategias de autoconciencia y autocuidado.

Importancia del personal sanitario y prevención

La mayoría de las mujeres contactan con los servicios sanitarios en algún momento (consultas a demanda y preventivas, embarazo, parto, cuidado de hijos o de personas mayores), y las que sufren violencia acuden con mayor frecuencia, en particular a Atención Primaria, Urgencias, Obstetricia y Ginecología y Salud Mental.

• Se requiere un Modelo de Atención Integral a la Salud, basado en la interdisciplina (enfermería, medicina, trabajo social, psicología, matronas, fisioterapeutas…) y en la coordinación interinstitucional.

• La detección por el personal sanitario predispone a la ruptura del silencio; no reconocer el maltrato como condicionante de un problema de salud puede suponer una nueva victimización, la cronificación del maltrato y la medicalización del problema.

• Trabajo social: investigación de factores psicosociales, valoración psicosocial, proyecto de intervención integral, derivación y coordinación, seguimiento.

• Pediatría: papel relevante en la detección e intervención con hijos e hijas.

• Embarazo: momento privilegiado para detectar y prevenir (contacto mensual con matronas, enfermería y obstetricia); en Educación Maternal y Preparación al Parto pueden tratarse el buen trato, la igualdad, la corresponsabilidad, la sexualidad y la violencia.

• Servicios de ITS/VIH (counseling antes y después de la prueba) y Salud Mental (especial atención a trastorno mental grave y consumo de drogas).

Recomendaciones de la OMS (Violencia contra las mujeres: un tema de salud prioritario): «No tenga miedo de preguntar»; la mayoría de las mujeres están dispuestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta en forma directa y no valorativa. Funciones mínimas del sistema sanitario:

1. Preguntar con regularidad, cuando sea factible, a todas las mujeres sobre la existencia de violencia doméstica, como tarea habitual dentro de las actividades preventivas.

2. Estar alerta a posibles signos y síntomas de maltrato y hacer su seguimiento.

3. Ofrecer atención sanitaria integral y registrarla en la historia clínica.

4. Ayudar a entender su malestar y sus problemas de salud como consecuencia de la violencia y el miedo.

5. Informar y remitir a los recursos disponibles de la comunidad.

6. Mantener la privacidad y la confidencialidad.

7. Estimular y apoyar a la mujer a lo largo de todo el proceso, respetando su propia evolución.

8. Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras.

9. Establecer coordinación con otros profesionales e instituciones.

10. Colaborar en dimensionar e investigar el problema mediante el registro de casos.

No hacer es permitir que la violencia continúe; el solo hecho de escuchar con respeto es un acto terapéutico.

Prevención desde el sistema sanitario: se articula mediante actuaciones de sensibilización y formación de profesionales y de atención a la salud integral de las mujeres, incluidas la salud comunitaria y la educación para la salud.

Detección

Se considera prioritaria la detección precoz (adelantar el diagnóstico e intervenir pronto). El protocolo de 2012 recomienda preguntar sistemáticamente a todas las mujeres que acuden a consulta, tanto en la primera visita (apertura de historia clínica) como en consulta habitual si no consta que se le haya preguntado, mediante preguntas exploratorias de abordaje psicosocial; y mantener una actitud de alerta y búsqueda activa de conductas, síntomas o signos de sospecha. También los equipos de salud mental y drogodependencias deben preguntar de forma sistemática.

La indagación puede hacerse informando de que, dada la alta frecuencia del maltrato, «estamos preguntando a todas las mujeres que acuden a consulta sobre esta posibilidad», para evitar que piense «¿por qué me pregunta a mí?». Se pregunta siempre que las condiciones de seguridad lo permitan: sin la pareja presente y con confidencialidad. Las consultas de medicina y enfermería, por su mayor frecuentación, tienen más posibilidades de detección.

Dificultades para identificar la violencia de género (Tabla 5)

Mitos y estereotipos: ideas preconcebidas y erróneas que suelen restar responsabilidad a los hombres y culpabilizar a las mujeres. Hay que saber que los malos tratos se producen en todos los niveles socioeconómicos y culturales y que no existe un perfil de mujer maltratada ni de hombre violento. Persisten ideas erróneas como que el embarazo es una etapa feliz sin violencia (o en la que la violencia disminuye) o que los hijos que no presencian las agresiones no sufren sus efectos.

Indicadores de sospecha en los antecedentes y características de la mujer (Tabla 6a)

1. Antecedentes de violencia: otras relaciones de maltrato en la pareja; malos tratos sufridos o presenciados en la infancia, abusos y/o agresiones sexuales.

2. Antecedentes personales y hábitos de vida: lesiones frecuentes; otros problemas de salud frecuentes (dolores, trastornos del sueño y la alimentación); abuso de alcohol, psicofármacos u otras drogas.

3. Problemas gineco-obstétricos: ausencia de control de la fecundidad (muchos embarazos, no deseados o no aceptados); lesiones en genitales, abdomen o mamas durante los embarazos; dispareunia, dolor pélvico, infecciones ginecológicas de repetición, anorgasmia, dismenorrea; abortos repetidos; hijos con bajo peso al nacer; retraso en la solicitud de atención prenatal.

4. Síntomas psicológicos: insomnio, depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, intentos de suicidio, baja autoestima, agotamiento psíquico, irritabilidad, trastornos de la conducta alimentaria, labilidad emocional.

5. Aspectos sociales: aislamiento, escasas relaciones y actividades fuera de la familia, bajas laborales.

6. Síntomas físicos frecuentes: cefalea, cervicalgia, dolor crónico en general, mareos, molestias gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, dispepsia, vómitos, dolor abdominal), molestias pélvicas, dificultades respiratorias.

7. Utilización de servicios sanitarios: periodos de hiperfrecuentación y otros de abandono (largas ausencias); incumplimiento de citas o tratamientos; uso repetitivo de urgencias; frecuentes hospitalizaciones; acudir con la pareja cuando antes no lo hacía.

8. Situaciones de mayor vulnerabilidad:

• Cambio vital: embarazo y puerperio, noviazgo, separación, jubilación propia o de la pareja.

• Que aumentan la vulnerabilidad: tener hijos o personas dependientes a su cargo; aislamiento familiar y social; migración (interna o extranjera); enfermedad discapacitante; dependencia física o económica; dificultades laborales y desempleo; ausencia de habilidades sociales.

• Exclusión social (prisión, prostitución, pobreza); infección por el VIH.

9. Información de que es víctima de malos tratos a través de familiares, amistades o profesionales del sistema sanitario u otras instituciones.

Indicadores de sospecha durante la consulta (Tabla 6b)

Características de las lesiones: retraso en la demanda de asistencia; incongruencia entre la lesión y la explicación; hematomas o contusiones en zonas sospechosas (cara/cabeza, brazos o muslos); lesiones por defensa (antebrazos y región dorsal); lesiones en diferentes estadios de curación; lesiones en genitales; lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas; lesión típica: rotura de tímpano.

Actitud de la mujer: temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa (se altera, por ejemplo, al abrirse la puerta); rasgos depresivos; autoestima baja; sentimientos de culpa; ansiedad o angustia, irritabilidad; vergüenza (retraimiento, evita mirar a la cara); vestimenta que puede ocultar lesiones; falta de cuidado personal; justifica o quita importancia a sus lesiones. Si está presente la pareja: temerosa en las respuestas y busca constantemente su aprobación.

Actitud de la pareja: solicita estar presente en toda la visita; muy controlador, siempre contesta él o, por el contrario, despreocupado, despectivo o banalizador; excesivamente preocupado o solícito con ella; a veces colérico u hostil con ella o con el profesional.

Durante el embarazo: inicio tardío del control prenatal; consultas frecuentes por disminución de la percepción del movimiento del bebé; lesiones abdominales u otras sin justificación o minimizadas; accidentes o lesiones; embarazo en la adolescencia; poco interés por la preparación para la maternidad y paternidad; antecedentes de abortos de repetición, bajo peso al nacer, sufrimiento fetal.

Durante el puerperio: desgarros y dehiscencia de la episiotomía; mala o lenta recuperación posparto; petición de anticoncepción lo antes posible por presión de la pareja; mayor incidencia de hipogalactia y fracaso de la lactancia natural; depresión posparto que no remite, con ansiedad en la relación madre-bebé; retraso en la visita neonatal.

Recomendaciones para la entrevista clínica ante sospecha de maltrato (Tabla 7a)

Ante la sospecha, se debe confirmar o descartar la violencia mediante una entrevista clínica específica:

• Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad; si tiene hijos e hijas, velar para que no estén presentes.

• Observar actitudes y estado emocional (lenguaje verbal y no verbal).

• Facilitar la expresión de sentimientos.

• Mantener una actitud empática, con escucha activa.

• Seguir una secuencia de preguntas de más generales e indirectas a más concretas y directas.

• Abordar directamente el tema de la violencia.

• Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones humanas.

Si reconoce sufrir malos tratos:

• Hacerle sentir que NO es culpable de la violencia que sufre.

• Creer su relato, sin poner en duda su interpretación ni emitir juicios, intentando quitar miedo a la revelación.

• Ayudarle a pensar, ordenar sus ideas y tomar decisiones.

• Alertarla de los riesgos y aceptar su elección.

• NO dar la impresión de que todo se va a arreglar fácilmente.

• NO dar falsas esperanzas.

• NO criticar su actitud o ausencia de respuesta («¿Por qué sigue con él?»; «Si usted quisiera acabar, se iría…»).

• NO infravalorar la sensación de peligro que expresa.

• NO recomendar terapia de pareja ni mediación familiar.

• NO prescribir fármacos que disminuyan su capacidad de reacción; si son necesarios, con estricto control médico.

• NO adoptar una actitud paternalista.

• NO imponer criterios o decisiones.

Valoración e intervención

Valoración

Una vez que la mujer reconoce el maltrato y/o presenta indicadores de sospecha, se realiza: (1) una valoración integral (exploración minuciosa de las lesiones, estado emocional y situación social, informándole de las exploraciones y su finalidad); (2) la evaluación de si está en situación de peligro extremo; y (3) la exploración de sus expectativas y del momento en que se encuentra respecto a la toma de decisiones.

Tabla 8a. Valoraciones

• Biopsicosocial: lesiones y síntomas físicos; situación emocional; situación familiar; situación económica, laboral y ocupacional; red de apoyo social.

• De la situación de violencia: tipo de violencia, desde cuándo, frecuencia e intensidad; comportamientos del agresor a nivel familiar y social y agresiones a otras personas; mecanismos de afrontamiento de la mujer; fase del proceso de motivación para el cambio en que se encuentra.

• De la seguridad y evaluación del riesgo: determinar si está en peligro extremo, entendido como la situación actual de sufrir un evento inminente con riesgo cierto para la vida de la mujer o la de sus hijos o hijas. Se valora conjuntamente con la mujer. Indicadores de peligro extremo:

• Amenazas con armas o uso de las mismas.

• Amenazas o intentos de homicidio a ella y a sus hijos o hijas.

• Amenazas o intentos de suicidio de la paciente.

• Malos tratos a hijos o hijas u otros miembros de la familia.

• Lesiones graves, incluso con hospitalización.

• Amenazas o acoso a pesar de estar separados.

• Aumento de la intensidad y frecuencia de la violencia.

• Agresiones durante el embarazo.

• Abusos sexuales repetidos.

• Comportamiento violento fuera del hogar.

• Trastornos paranoides, celos extremos, control obsesivo de sus actividades (adónde va, con quién está, cuánto dinero tiene).

• Aislamiento creciente.

• Consumo de alcohol o drogas por parte del cónyuge.

• Disminución o ausencia de remordimiento del agresor.

• La percepción de peligro por parte de la mujer (para ella o su entorno familiar): ante este indicador, la situación queda definida directamente como de peligro extremo.

• Criterio profesional tras la valoración conjunta.

• Si se detecta peligro, preguntar: ¿se siente segura en su casa?, ¿puede ir a casa ahora?, ¿están sus hijos seguros?, ¿dónde está ahora el agresor?, ¿lo saben sus amistades o familiares?, ¿le ayudarían?

Intervención: los tres planes de atención

La confirmación de la sospecha no pone fin a la actuación: comienza la información a la mujer, el trabajo en consulta y la derivación cuando proceda. La actuación se orienta según si la mujer reconoce o no el maltrato, el riesgo y la situación de peligro, y la fase del proceso de cambio.

Plan 3.1 — Presenta indicadores de sospecha pero no reconoce sufrir malos tratos

• Registrar en la historia clínica la sospecha y la actuación realizada, incluida la valoración de vulnerabilidad y riesgo.

• Informar a la mujer de la valoración que hace el profesional.

• Trabajo en consulta y seguimiento: establecer una relación de confianza; trabajar la toma de conciencia sobre las relaciones de maltrato y su impacto en la salud; atención integral/interdisciplinar; visitas de seguimiento acompañándola en el reconocimiento de la situación y la toma de decisiones; proponer, si procede, intervenciones grupales.

• Si existe sospecha consistente y se valora riesgo para la mujer, se puede comunicar al Ministerio Fiscal para su investigación.

Plan 3.2 — Reconoce sufrir malos tratos pero no está en peligro extremo

• Registrar en la historia clínica (con valoración de vulnerabilidad y riesgo) e informar a la mujer de la valoración.

• Trabajo en consulta y seguimiento: toma de conciencia del impacto en la salud; atención integral/interdisciplinar; plantear una estrategia de seguridad ante una posible situación extrema; plan de consultas para favorecer la toma de decisiones, acompañar el afrontamiento, prevenir nuevas situaciones de violencia y ofertar intervenciones grupales.

• Derivar (si se estima necesario y previo consentimiento de la mujer) a trabajo social del centro y a los recursos adecuados.

• Emitir parte de lesiones cuando proceda.

• Si la mujer se niega a denunciar y hay fundadas sospechas sin constatación clara del origen de las lesiones como para emitir parte, se recomienda comunicarlo a la Fiscalía.

• Actuación con hijos e hijas y otras personas dependientes, si las hubiera.

Plan 3.3 — Reconoce sufrir malos tratos y está en peligro extremo

• Registrar en la historia clínica el episodio y las actuaciones (puede servir como prueba en un proceso judicial).

• Conocer la situación familiar, personas dependientes y recursos.

• Informarle de la situación de peligro y de las posibles estrategias; transmitirle que no está sola.

• Emitir el parte de lesiones e informe médico y remitirlo al juez con carácter inmediato (fax, email), entregando una copia a la mujer e informándole de sus implicaciones.

• Derivar con carácter urgente a trabajo social o a los servicios de apoyo de 24 horas de emergencias sociales para mujeres maltratadas, teléfono 112, servicios específicos de su comunidad autónoma, o seguir el protocolo de coordinación interinstitucional de la comunidad.

Recomendaciones para la actuación sanitaria (3.4)

Ante cualquier actuación en casos de violencia de género:

• Registrar en la historia clínica la sospecha y las actuaciones (prueba importante en un proceso judicial).

• Informar a la mujer del plan de actuación y de las posibles consecuencias de las medidas.

• Informarle de sus derechos y de los recursos disponibles.

• No verificar el testimonio de la mujer hablando con su agresor.

• Siempre que se emita un parte de lesiones, valorar previamente la seguridad de la mujer y tomar medidas de protección.

• Leer siempre a la mujer el parte de lesiones emitido.

• Indagar sobre malos tratos a otros miembros de la familia o allegados.

• Si hay hijos o hijas a su cargo, contactar con pediatría.

• Tener en cuenta las dificultades específicas de las mujeres en especial vulnerabilidad.

• No recomendar nunca terapia de pareja o mediación familiar.

• Mantener estrecha coordinación con instituciones y servicios no sanitarios.

• Que los profesionales realicen sus propios procesos y una formación también vivencial (actitudes, estereotipos, impacto de los mandatos patriarcales).

• Promover la participación de las mujeres en grupos terapéuticos y/o de desarrollo personal.

El proceso de cambio en las mujeres

La respuesta de la mujer depende del grado y características de la violencia, del daño y su impacto en la salud, de sus recursos psicosociales y apoyos, y de si tiene hijos u otras personas a su cargo. El intento de abandono es más frecuente con autonomía económica, apoyo familiar y social y relaciones más igualitarias fuera del ámbito doméstico. Las mujeres que continúan en una relación de maltrato no lo hacen porque consientan o quieran, sino por motivos psicológicos, culturales, de apoyo social y económicos.

Es importante conocer el proceso interno por el que pasa la mujer desde que toma conciencia y se plantea cambiar, y adaptar la actuación a cada etapa. Este proceso no es lineal: pueden esperarse avances y retrocesos. Algunas mujeres llegan a la consulta habiendo hecho ya un trabajo interno o tomado decisiones, por lo que hay que atender al momento de cambio en que se encuentra cada una para no cometer errores en la intervención.

El trabajo grupal con perspectiva de género, coordinado por profesionales especializados, es una de las formas más eficaces y satisfactorias para recuperar la salud física, mental y social. Permite, entre otras cosas: poner en palabras la experiencia; expresar sentimientos; entender la conexión entre malestar, pérdida de salud y violencia; encontrar tiempo para el autocuidado; establecer redes de apoyo; desarrollar habilidades para prevenir la violencia; aprender relaciones de buen trato (también hacia una misma); desarrollar autoconfianza y autoestima; cuestionar los mandatos tradicionales de género; y elaborar un proyecto de vida propio.

Parte de lesiones y comunicación al juzgado

Obligación legal

En España el personal sanitario tiene la obligación legal de poner en conocimiento de la autoridad judicial la posible existencia de un hecho delictivo:

• Ley de Enjuiciamiento Criminal, art. 262: quienes por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieran noticia de algún delito público están obligados a denunciarlo inmediatamente.

• LECrim, art. 355: si el hecho consistiese en lesiones, los médicos que asistieran al herido estarán obligados a dar parte de su estado.

• Real Decreto 1030/2006 (Cartera de Servicios comunes del SNS): recoge como función de Atención Primaria, Especializada y Urgencias la comunicación a las autoridades competentes, especialmente en caso de violencia de género.

En caso de sospecha de maltrato por la pareja o expareja se comunica al juzgado de guardia mediante el parte de lesiones o informe médico. En otras violencias hacia la mujer no cometidas por la pareja o expareja también se emite parte de lesiones, pero no bajo el epígrafe de violencia de género, y se envía igualmente al juzgado de guardia. El sistema judicial garantiza el no enjuiciamiento de los profesionales por emitir un parte; solo pueden ser llamados como testigos o peritos (existe la posibilidad de protección de testigos, Ley Orgánica 19/1994).

Función y finalidad del parte de lesiones

Es un documento sanitario mediante el que se traslada a la autoridad judicial lo que el saber profesional ha permitido conocer. Su finalidad es poner en conocimiento la posible existencia de un delito, pero no es una denuncia. A veces es el único instrumento con que cuentan los juzgados (hay lesiones que desaparecen); sirve para avalar la declaración de la mujer y, sobre todo, para activar medidas de protección.

Recomendaciones para cumplimentarlo

• Lo cumplimenta el personal facultativo responsable de la asistencia, con remisión obligatoria al Juzgado de Guardia.

• Tomarse el tiempo necesario; si no está informatizado, letra clara, legible y sin tachaduras (pueden interpretarse como manipulación).

• No usar los términos «víctima» ni «agresor», sino «paciente» y «presunto agresor». Detallar el parentesco del presunto agresor, porque el proceso judicial no será el mismo (identifica los casos de la Ley Orgánica 1/2004 y permite remitirlos a un juzgado con competencias en violencia de género).

• Reflejar los antecedentes médicos relacionados con el maltrato (visión cronológica y posible maltrato habitual), pero la historia clínica no se adjunta en la remisión inicial; si el juzgado la reclama hay obligación de remitirla.

• Describir las lesiones con detalle (tipo, forma, dimensión, color y localización), atendiendo a las de distinto estadio evolutivo como prueba de habitualidad; se recomienda fotografiarlas, previo consentimiento. Las posibles lesiones internas se recogen como sospecha.

• Recoger los hechos entrecomillando, cuando sea posible, las palabras de la mujer; hacer constar en observaciones si no quiere denunciar y por qué (aunque los delitos de maltrato son públicos y perseguibles de oficio).

• Cualquier profesional puede, en caso necesario, redactar la comunicación en un folio, firmarla y poner su número de colegiado.

Ejemplares: uno para la mujer (siempre que no comprometa su seguridad; si teme llevarlo, puede facilitarse a un familiar o persona de confianza), otro para el Juzgado de Guardia (por correo; vía fax o electrónica si hay urgencia; en algunos municipios lo traslada la policía local) y otro para la historia clínica.

Itinerario

El parte debe salir con urgencia por la vía más rápida hacia el Juzgado de Guardia; su envío no se puede demorar. Se registra y se remite al Decanato, que reparte el asunto al juzgado competente; desde entonces la tramitación es igual que si se hubiera presentado denuncia. El juez ordena incoar el procedimiento penal, acuerda diligencias y, en su caso, medidas de protección. Si se ha solicitado orden de protección, el juzgado de guardia, siempre que concurran los presupuestos para su aplicación, convoca una audiencia urgente (a la víctima, al solicitante si es distinto de ella, al agresor asistido de abogado y al Ministerio Fiscal), que se celebra en un plazo máximo de 72 horas desde la presentación de la solicitud; después el juzgado resuelve si concede la orden.

Siempre: el parte (y el informe médico) debe leerse a la mujer antes de su redacción definitiva, y hay que informarle de los pasos y consecuencias del parte; de que, si pidió orden de protección, el juzgado de guardia puede convocar una audiencia urgente en un plazo máximo de 72 horas; de que el presunto agresor será llamado a declarar y puede ser detenido en caso de peligro; de que si no declara o no confirma los hechos el juez puede archivar o seguir instruyendo si hay sospechas consistentes; y de que si los confirma puede continuar el procedimiento con orden de protección, juicio y sentencia.

Comunicación a la Fiscalía

La Fiscalía puede ordenar diligencias preprocesales antes de la acción judicial. Comunicarle el caso es útil cuando no hay constatación clara del origen de las lesiones para emitir parte, la mujer no reconoce el maltrato o se niega a denunciar, y el personal sanitario tiene sospechas pero no certeza suficiente. El modelo de comunicación se ampara en el artículo 773.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

Actuación ante agresiones sexuales

En general las mujeres consultan cuando el agresor no es la pareja; la violencia sexual dentro de la pareja suele permanecer oculta.

• Desde Atención Primaria u otro dispositivo no hospitalario, salvo gravedad y riesgo vital que obliguen a tratamiento inmediato, se remite a la víctima lo antes posible y en ambulancia al hospital más cercano, sin lavados ni cambios de ropa. En caso de felación forzada, evitar en lo posible líquidos o alimentos antes del reconocimiento. Lejos de un hospital (centro rural), si la mujer exige lavarse la boca, puede hacerse toma bucal con hisopo estéril en seco (2 muestras) y recogida del enjuague con suero fisiológico en tubo estéril, ante un testigo y asegurando la custodia hasta la entrega al forense.

• Trato comprensivo, confidencialidad e intimidad; no forzarla a responder; puede estar presente alguien de su confianza. Informarle de todas las exploraciones y su finalidad y recabar el consentimiento cuando sea necesario.

• Es recomendable que la evaluación ginecológica y la médico-forense se realicen en un solo acto, para evitar nuevos reconocimientos; para ello se comunica inmediatamente por teléfono con el Juzgado de Guardia, que acordará la asistencia del médico forense o encomendará al médico de guardia la recogida de muestras.

• Aunque la mujer no quiera denunciar en ese momento, deben comunicarse los hechos al Juzgado de Guardia.

Medicina clínica: anamnesis; solicitar la actuación forense a través del juzgado de guardia; valoración física y psíquica; exploración; toma de muestras para ITS; analítica; tratamiento de lesiones; asistencia psicológica; prevención de ITS (incluida la profilaxis post-exposición frente al VIH); profilaxis del embarazo; parte de lesiones; información de recursos. Medicina forense: toma de muestras de interés legal, localización e importancia de las lesiones (fotografías) e informe médico forense.

Tabla 11. Actuación sanitaria en caso de agresiones sexuales (resumen)

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad — Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género, 2012