Tema 7. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud

Epígrafe oficial: Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud: áreas de actuación; estrategias y objetivos. Estrategia 8: mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud.

1. Concepto de calidad asistencial

La calidad asistencial es el grado en que los servicios de salud, dirigidos tanto a individuos como a poblaciones, incrementan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados y son coherentes con los conocimientos profesionales del momento. No existe una única definición universal, pero las más citadas en el ámbito sanitario español son:

• Organización Mundial de la Salud (OMS): conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, con el mejor resultado, el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente.

• Avedis Donabedian (referente histórico de la calidad asistencial): "aquella clase de atención que se espera pueda proporcionar al paciente el máximo y más completo bienestar, tras haber valorado el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes".

• Institute of Medicine (IOM, EE.UU.): grado en que los servicios sanitarios aumentan la probabilidad de resultados deseados y son coherentes con el conocimiento profesional vigente.

1.1. Dimensiones de la calidad (modelo STEEEP del IOM)

El IOM propuso seis dimensiones que toda atención de calidad debe cumplir, referencia para los planes de calidad de los sistemas sanitarios, incluido el español:

1. Segura (Safe): evitar lesiones a los pacientes derivadas de la propia atención sanitaria.

2. Efectiva (Effective): basada en el conocimiento científico, evitando el infrauso y el sobreuso.

3. Centrada en el paciente (Patient-centered): respetuosa con preferencias, necesidades y valores del paciente.

4. Oportuna (Timely): reduce esperas y retrasos.

5. Eficiente (Efficient): evita el derroche de recursos.

6. Equitativa (Equitable): no varía según sexo, etnia, ubicación geográfica o nivel socioeconómico.

2. Dimensiones de Donabedian: estructura, proceso y resultado

Avedis Donabedian estableció en 1966 el modelo triádico más utilizado para evaluar la calidad asistencial, base de la mayoría de los sistemas de evaluación y acreditación actuales. Distingue tres componentes interrelacionados:

2.1. Estructura

Características relativamente estables de los proveedores de la atención, de los instrumentos y recursos de que disponen, y de los entornos físicos y organizativos en los que trabajan. Incluye:

• Recursos humanos (número, cualificación, ratio enfermera/paciente).

• Recursos materiales (instalaciones, equipamiento, tecnología sanitaria).

• Recursos financieros y presupuestarios.

• Estructura organizativa (organigrama, sistemas de información, protocolos disponibles).

Ejemplo de indicador de estructura: número de camas por servicio, disponibilidad de bombas de infusión, ratio enfermera/paciente en UCI.

2.2. Proceso

Lo que realmente se hace al prestar y recibir la atención: las actividades de profesionales y pacientes. Comprende el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación, la prevención, la educación para la salud y la relación interpersonal entre profesional y paciente.

Ejemplo de indicador de proceso: porcentaje de pacientes con valoración de riesgo de úlceras por presión (escala Norton/Braden) al ingreso; cumplimiento del protocolo de higiene de manos.

2.3. Resultado

Efecto de la atención en el estado de salud de pacientes y poblaciones, incluyendo mejoras en el conocimiento del paciente, cambios en su conducta relacionados con la salud y su grado de satisfacción.

Ejemplo de indicador de resultado: tasa de mortalidad ajustada por riesgo, incidencia de úlceras por presión intrahospitalarias, tasa de reingresos, satisfacción percibida por el paciente.

Idea clave: la premisa del modelo es que una buena estructura aumenta la probabilidad de un buen proceso, y este a su vez aumenta la probabilidad de un buen resultado. Es un modelo de relación causal, no una garantía absoluta.

3. Marco legal y origen del Plan de Calidad para el SNS

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, constituye el marco legal que da cobertura al Plan de Calidad. Establece acciones de coordinación y cooperación de las administraciones sanitarias para garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en un contexto de descentralización competencial hacia las comunidades autónomas.

El Ministerio de Sanidad presentó el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (primera edición en 2006, con actualizaciones posteriores) como instrumento que desarrolla, de forma operativa, los mandatos de calidad de dicha ley, respetando las competencias de gestión de los servicios de salud de cada comunidad autónoma.

4. Áreas de actuación del Plan de Calidad del SNS

El Plan de Calidad se articula en torno a grandes áreas de actuación, orientadas a dar respuesta a los principales retos de calidad del sistema sanitario:

• Fomentar la cohesión del SNS y garantizar la equidad en el acceso a una atención sanitaria de calidad en todo el territorio, con independencia del lugar de residencia del ciudadano.

• Garantizar la máxima calidad técnica de las prestaciones sanitarias y la calidad percibida por los pacientes, incorporando la evidencia científica y las buenas prácticas clínicas.

• Incrementar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS, minimizando los riesgos asociados a la atención sanitaria.

• Fomentar la transparencia del conjunto del sistema, favoreciendo la información al ciudadano y la rendición de cuentas de los centros y servicios.

Estas áreas se despliegan en un conjunto de estrategias, cada una con sus objetivos y líneas de actuación: actualización de la cartera de servicios, guías de práctica clínica, uso racional del medicamento, sistemas de información sanitaria, formación e investigación en el SNS, y la que se desarrolla a continuación por ser el eje del epígrafe: la mejora de la seguridad del paciente.

5. Estrategia 8: mejorar la seguridad de los pacientes

La Estrategia 8 del Plan de Calidad del SNS tiene como finalidad mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios del SNS. Nace de la constatación, respaldada por estudios como el ENEAS (Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización), de que una proporción relevante de los eventos adversos hospitalarios son evitables, por lo que la seguridad del paciente debe ser un eje prioritario y transversal de las políticas sanitarias.

5.1. Objetivos de la Estrategia 8

• Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los propios pacientes/usuarios del SNS.

• Diseñar y establecer sistemas de información y notificación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, orientados al aprendizaje de los errores (notificación no punitiva).

• Implantar prácticas seguras recomendadas de forma sistemática en los centros del SNS.

• Formar a los profesionales en aspectos básicos y avanzados de seguridad del paciente.

• Promover la investigación en seguridad del paciente.

• Implicar a los pacientes y ciudadanos en las políticas de seguridad.

• Participar en la cooperación internacional (OMS, Consejo de Europa, Unión Europea) en materia de seguridad del paciente.

5.2. Prácticas seguras impulsadas por el SNS

Como desarrollo operativo de la Estrategia 8, se han implantado en los centros sanitarios del SNS numerosas prácticas seguras, entre las que destacan por su relevancia para el personal de enfermería:

• Identificación inequívoca de pacientes (pulseras identificativas, doble verificación antes de tratamientos, transfusiones o pruebas).

• Higiene de manos, con adhesión a la estrategia de la OMS de los "5 momentos".

• Cirugía segura, mediante el listado de verificación quirúrgica (checklist) de la OMS.

• Prevención y manejo de úlceras por presión, con valoración sistemática del riesgo (escalas Norton, Braden).

• Prevención de caídas en el medio hospitalario y sociosanitario.

• Uso seguro del medicamento, minimizando errores de prescripción, transcripción, dispensación y administración (regla de los "5 correctos").

• Prevención de la infección relacionada con la asistencia sanitaria, mediante proyectos como Bacteriemia Zero, Neumonía Zero y Resistencia Zero, orientados a reducir infecciones de catéter venoso central, ventilación mecánica y resistencias bacterianas.

• Notificación de eventos adversos, canalizada a través del Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), que permite comunicar de forma voluntaria, anónima y confidencial los incidentes de seguridad, con fines exclusivamente de aprendizaje, nunca sancionadores.

Papel de enfermería: el personal de enfermería, por su presencia continuada junto al paciente, es el profesional mejor situado para detectar, prevenir y notificar incidentes de seguridad, y es agente clave en la implantación de prácticas seguras como la higiene de manos, la identificación de pacientes o la prevención de úlceras por presión y caídas.

6. Indicadores de calidad asistencial

Un indicador de calidad es una medida cuantitativa que permite valorar aspectos concretos de la estructura, el proceso o el resultado de la atención sanitaria, sirviendo de alerta o señal sobre un posible problema de calidad.

6.1. Clasificación según el modelo de Donabedian

• Indicadores de estructura: por ejemplo, ratio de personal de enfermería por paciente, disponibilidad de material de aislamiento, existencia de protocolos escritos.

• Indicadores de proceso: por ejemplo, porcentaje de historias clínicas con valoración de enfermería completa, cumplimiento de la higiene de manos, adecuación de la profilaxis antibiótica.

• Indicadores de resultado: por ejemplo, tasa de infección nosocomial, incidencia de úlceras por presión, tasa de caídas, mortalidad, satisfacción del paciente.

6.2. Requisitos que debe cumplir un buen indicador

• Validez: debe medir realmente lo que pretende medir.

• Sensibilidad: capacidad de detectar los casos que realmente presentan el problema.

• Especificidad: capacidad de detectar solo los casos que presentan el problema.

• Fiabilidad/reproducibilidad: resultados similares en mediciones repetidas por distintos observadores.

• Relevancia clínica y factibilidad en su obtención (datos accesibles y a coste razonable).

6.3. Estándares y criterios

• Criterio: condición que debe cumplir la práctica para ser considerada de calidad (por ejemplo, "todo paciente debe tener valorado el riesgo de caídas al ingreso").

• Estándar: rango de cumplimiento aceptable del criterio, habitualmente expresado en porcentaje (por ejemplo, "el 95 % de los pacientes ingresados tendrán valorado el riesgo de caídas en las primeras 24 horas").

7. Evaluación y mejora continua de la calidad

7.1. Ciclo de mejora continua PDCA (ciclo de Deming)

El ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act, "Planificar-Hacer-Verificar-Actuar"), desarrollado por Walter Shewhart y popularizado por William Edwards Deming, es la herramienta de referencia para la mejora continua de la calidad (kaizen). Consta de cuatro fases cíclicas:

1. Planificar (Plan): identificar el problema, analizar sus causas y diseñar un plan de acción con objetivos medibles.

2. Hacer (Do): implantar el plan, preferiblemente a pequeña escala o de forma piloto.

3. Verificar (Check): evaluar los resultados comparándolos con los objetivos previstos.

4. Actuar (Act): si los resultados son satisfactorios, estandarizar la mejora; si no, reiniciar el ciclo con los ajustes necesarios.

El ciclo se repite de forma continua, generando una espiral de mejora: la calidad no es un estado fijo, sino un proceso dinámico y permanente.

7.2. Modelo EFQM de excelencia

El modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) es un marco de autoevaluación organizacional muy utilizado en instituciones sanitarias españolas para valorar su grado de excelencia en la gestión. Se estructura en dos bloques de criterios:

• Agentes facilitadores (cómo hace las cosas la organización): liderazgo, estrategia, personas, alianzas y recursos, procesos/productos/servicios.

• Resultados (qué logra): resultados en las personas, en los clientes, en la sociedad y resultados clave.

La lógica del modelo se resume en el esquema REDER (Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión): planificar y desplegar enfoques integrados, y evaluarlos y revisarlos periódicamente para impulsar el aprendizaje y la mejora.

7.3. Acreditación y certificación de centros y servicios sanitarios

La evaluación externa de la calidad complementa la autoevaluación interna y se materializa en dos vías:

• Certificación (por ejemplo, norma ISO 9001 de sistemas de gestión de la calidad): verifica que una organización cumple requisitos y procedimientos normalizados, otorgada por entidades certificadoras independientes.

• Acreditación de centros sanitarios: proceso, habitualmente promovido por las administraciones sanitarias autonómicas, mediante el cual un centro demuestra el cumplimiento de estándares de calidad predefinidos, evaluados por pares externos, de carácter voluntario y periódico (renovable cada varios años).

La auditoría de la calidad es el procedimiento sistemático, independiente y documentado para obtener y evaluar evidencias objetivas sobre el grado de cumplimiento de los criterios de calidad establecidos; puede ser interna o externa.

8. Ideas clave para recordar

• Tres dimensiones clásicas (Donabedian): estructura, proceso y resultado, relacionadas causalmente.

• El Plan de Calidad del SNS desarrolla la Ley 16/2003 de cohesión y calidad, articulado en áreas de actuación y estrategias.

• La Estrategia 8 se centra en la seguridad del paciente: higiene de manos, identificación inequívoca, cirugía segura, prevención de úlceras y caídas, notificación vía SiNASP.

• Los indicadores deben ser válidos, sensibles, específicos y fiables; se clasifican en estructura, proceso o resultado.

• La mejora continua se apoya en el ciclo PDCA y modelos como EFQM, junto a procesos de acreditación y certificación externa.