Tema 48. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas oncológicos

1. Bases del cáncer

El cáncer es un conjunto de enfermedades caracterizadas por el crecimiento celular descontrolado, la pérdida de apoptosis y la capacidad de invadir tejidos vecinos (invasión local) o diseminarse a distancia (metástasis) por vía linfática o hematógena.

Carcinogénesis (proceso multietápico):

Iniciación: alteración irreversible del ADN por un carcinógeno (químico, físico, biológico).
Promoción: proliferación de la célula alterada favorecida por factores promotores (hormonas, inflamación crónica, tabaco).
Progresión: aumento de la capacidad invasiva y metastásica.

Factores de riesgo: tabaco, alcohol, dieta, obesidad, radiación UV/ionizante, agentes infecciosos (VPH, VHB/VHC, H. pylori), exposición laboral y predisposición genética (BRCA1/2, síndrome de Lynch).

Clasificación y estadificación:

Según origen: carcinomas (epitelial), sarcomas (mesenquimal), leucemias/linfomas (hematopoyético) y tumores del SNC.
Sistema TNM: Tumor primario (T), afectación ganglionar (N) y Metástasis (M); define el estadio (I-IV), clave para tratamiento y pronóstico.
Grado histológico (G): grado de diferenciación celular; a menor diferenciación, mayor agresividad.

2. Tratamiento con quimioterapia: medicamentos antineoplásicos

Fármacos citotóxicos que actúan sobre el ciclo celular destruyendo células de crecimiento rápido, incluidas las sanas de renovación rápida (médula ósea, mucosas, folículo piloso).

2.1 Clasificación

Alquilantes (ciclofosfamida, cisplatino, oxaliplatino): dañan el ADN directamente; ciclo-inespecíficos. Toxicidad renal y vesical.
Antimetabolitos (metotrexato, 5-fluorouracilo, citarabina): sustituyen metabolitos necesarios para la síntesis de ADN; actúan en fase S. Toxicidad digestiva y mucositis.
Antibióticos antitumorales (doxorrubicina, bleomicina): se intercalan en el ADN. Cardiotoxicidad dosis-dependiente (doxorrubicina).
Alcaloides de la vinca y taxanos (vincristina, paclitaxel): actúan sobre el huso mitótico (fase M). Neuropatía periférica, mielosupresión.
Inhibidores de la topoisomerasa (irinotecán, etopósido): impiden la replicación del ADN.
Terapias dirigidas (trastuzumab, imatinib, bevacizumab): actúan sobre dianas moleculares específicas; toxicidad propia (cardiaca, hipertensión, cutánea).
Inmunoterapia (nivolumab, pembrolizumab): potencian la respuesta inmune; toxicidad inmunomediada (colitis, neumonitis, endocrinopatías).

2.2 Medicamentos coadyuvantes

No destruyen el tumor, previenen/tratan efectos secundarios:

Antieméticos: setrones, corticoides, antagonistas NK1, según riesgo emetógeno.
G-CSF (filgrastim): prevención/tratamiento de neutropenia.
Bifosfonatos/denosumab: eventos óseos por metástasis.
Protectores de órgano: mesna (vesical), amifostina (renal).

2.3 Efectos secundarios

Mielosupresión: neutropenia (riesgo infeccioso), anemia, trombopenia; nadir a los 7-14 días.
Digestivos: náuseas/vómitos, mucositis, diarrea, estreñimiento.
Alopecia (reversible), toxicidad cutánea (síndrome mano-pie).
Toxicidad de órgano: cardio, nefro, hepato y neurotoxicidad.
Toxicidad gonadal: infertilidad; valorar preservación previa.
Extravasación: salida del fármaco fuera del vaso; riesgo de necrosis si es vesicante.

3. Tratamiento con radioterapia

Emplea radiaciones ionizantes para destruir células tumorales dañando su ADN, de forma local o locorregional. Externa (teleterapia) o interna (braquiterapia).

Efectos secundarios (según zona, dosis y fraccionamiento):

Cutáneos: radiodermitis (eritema, descamación seca/húmeda, ulceración).
Mucosos: mucositis oral, esofagitis, cistitis/proctitis actínica.
Específicos: xerostomía y disgeusia (cabeza-cuello), neumonitis actínica (tórax), diarrea (abdomen-pelvis).
Tardíos: fibrosis, telangiectasias, segundas neoplasias.

Cuidados: proteger la piel irradiada (evitar fricción, calor, sol; no retirar marcas del campo), higiene oral meticulosa, valoración nutricional.

4. Tratamiento quirúrgico oncológico

La cirugía puede ser diagnóstica (biopsia), curativa, citorreductora, paliativa o reconstructiva. Cuidados de enfermería: valoración preoperatoria integral, y en postoperatorio vigilancia de la herida, control del dolor, prevención de infección/dehiscencia/tromboembolismo y apoyo ante cambios en la imagen corporal (ostomías, mastectomía, amputaciones).

5. Manipulación de medicamentos citostáticos

Fármacos peligrosos para el manipulador (riesgo mutagénico, teratogénico y carcinogénico):

Preparación en Unidad Centralizada de Mezclas Intravenosas, bajo cabina de seguridad biológica clase II con presión negativa y filtro HEPA.
EPI: doble guante de nitrilo sin talco, bata impermeable de manga larga con puños ajustados, mascarilla y protección ocular si hay riesgo de salpicadura.
Sistemas cerrados de transferencia para minimizar aerosoles.
Administración: verificar los "5 correctos", comprobar permeabilidad de la vía, priorizar vías centrales para vesicantes.
Excretas contaminadas 48-72 h tras la administración: manipular con guantes.
Derrames: kit específico, señalizar zona, EPI reforzado, recogida con material absorbente y desecho como residuo citostático.
Residuos: contenedores rígidos específicos (grupo IV, citotóxicos).
Evitar manipulación en embarazo y lactancia.

6. Valoración de enfermería a la persona con cáncer

Valoración integral y continuada (patrones funcionales de Gordon o necesidades de Henderson):

Física: estado nutricional, integridad cutáneo-mucosa, hematimetría, dolor (EVA/EVN), estado funcional (escala ECOG o índice de Karnofsky).
Psicoemocional: afrontamiento, ansiedad, depresión, duelo anticipado, imagen corporal.
Social y familiar: cuidador principal, red de apoyo, situación laboral y económica.
Del tratamiento: adherencia, efectos secundarios, conocimientos.
Escala CTCAE: graduación de la toxicidad del tratamiento (grados 1-5).

7. Diagnósticos NANDA más relevantes

Dolor agudo / Dolor crónico, por el proceso tumoral o el tratamiento.
Náusea, relacionada con la quimioterapia.
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales, por anorexia, mucositis o disgeusia.
Deterioro de la integridad cutánea y Deterioro de la mucosa oral, por radiodermitis o mucositis.
Riesgo de infección, por neutropenia.
Riesgo de sangrado, por trombocitopenia.
Intolerancia a la actividad / Fatiga, por anemia y el propio proceso.
Ansiedad y Temor, ante diagnóstico, pronóstico o procedimientos.
Trastorno de la imagen corporal, por alopecia o cirugía mutilante.
Conocimientos deficientes, sobre el nuevo régimen terapéutico.
Duelo / Riesgo de duelo complicado, en el paciente y la familia.

Se vinculan a resultados NOC (Control del dolor, Estado nutricional) e intervenciones NIC (Manejo del dolor, Manejo de la quimioterapia, Precauciones con hemorragias), dentro del Proceso de Atención de Enfermería (PAE).

8. Procedimientos y técnicas de enfermería

8.1 Accesos venosos centrales y PICC

Muchos citostáticos son vesicantes o irritantes, por lo que se recomiendan accesos venosos centrales en tratamientos prolongados:

CVC tunelizado (Hickman/Broviac): inserción quirúrgica con trayecto subcutáneo que reduce el riesgo de infección.
Reservorio subcutáneo (port-a-cath): dispositivo implantado; se accede con aguja tipo Gripper/Huber (nunca aguja convencional).
PICC: inserción periférica (vena basílica/braquial) hasta cava superior, habitualmente con guía ecográfica; indicado en tratamientos de duración intermedia.

Cuidados comunes: comprobar siempre retorno venoso antes de infundir vesicantes; cura estéril del punto de inserción con apósito transparente; lavado con técnica de presión positiva ("push-pause") y sellado con suero heparinizado; vigilancia de infección, trombosis y desplazamiento; educación para el autocuidado domiciliario.

8.2 Manejo de la mucositis

Inflamación/ulceración de la mucosa oral y/o digestiva por disminución del recambio epitelial.

Valoración: escala OMS (grados 1-4).
Prevención: cepillo suave tras cada comida, enjuagues con suero salino/bicarbonato (sin alcohol), crioterapia oral durante la infusión de ciertos fármacos (5-FU), valoración odontológica previa.
Tratamiento: analgesia tópica/sistémica, dieta blanda y fría, evitar irritantes, control de sobreinfección fúngica o herpética.

8.3 Manejo de la neutropenia

Recuento absoluto de neutrófilos < 1.500/mm³ (grave si < 500/mm³); principal causa de fiebre neutropénica.

Aislamiento protector: habitación individual, higiene de manos estricta, evitar flores/alimentos crudos.
Vigilancia: temperatura, posibles puertas de entrada, evitar procedimientos invasivos innecesarios (sondajes, vía rectal).
Ante fiebre (>38 °C): urgencia médica; hemocultivos y antibioterapia empírica de amplio espectro en la primera hora.
Administración de G-CSF según prescripción.

9. Urgencias oncológicas

Fiebre neutropénica: antibioterapia empírica urgente (ver 8.3).
Compresión medular: dolor de espalda progresivo, debilidad motora, alteración de esfínteres; corticoterapia urgente (dexametasona) y valoración de radioterapia/cirugía descompresiva para evitar paraplejia irreversible.
Síndrome de vena cava superior: edema en esclavina, disnea, cianosis; cabecero elevado, oxigenoterapia, corticoides, radioterapia o stent según causa.
Síndrome de lisis tumoral: liberación masiva de potasio, fósforo y ácido úrico tras destrucción celular rápida; riesgo de arritmias e insuficiencia renal aguda. Prevención con hiperhidratación, alopurinol/rasburicasa y monitorización analítica.
Hipercalcemia maligna: náuseas, poliuria, confusión, arritmias; hidratación con suero salino y bifosfonatos.
Taponamiento cardíaco: hipotensión, ingurgitación yugular, tonos apagados (tríada de Beck); pericardiocentesis urgente.
Extravasación de vesicantes: detener la infusión sin retirar la vía, aspirar contenido residual, frío/calor local según protocolo, antídoto si procede, notificación y registro.

10. Cuidados paliativos y dolor oncológico

10.1 Cuidados paliativos

Enfoque integral orientado a mejorar la calidad de vida en enfermedad avanzada, mediante prevención y alivio del sufrimiento (físico, psicosocial y espiritual). No pretenden acelerar ni posponer la muerte.

Actuación de enfermería: control exhaustivo de síntomas (dolor, disnea, náuseas, estreñimiento, delirium, astenia); comunicación honesta y empática; atención a la familia y acompañamiento en el duelo; trabajo en equipo interdisciplinar; respeto a la autonomía y voluntades anticipadas.

10.2 Dolor oncológico

Origen nociceptivo (somático/visceral) o neuropático (por infiltración/compresión nerviosa), con frecuencia mixto.

Valoración: escalas EVA/EVN, localización, tipo, factores agravantes/aliviantes; reevaluación tras cada ajuste.
Escalera analgésica de la OMS:

Leve: no opioides (paracetamol, AINE) ± coadyuvantes.
Moderado: opioides débiles (tramadol, codeína) ± no opioides ± coadyuvantes.
Intenso: opioides potentes (morfina, fentanilo, oxicodona) ± no opioides ± coadyuvantes.

Coadyuvantes: antidepresivos/anticonvulsivantes (dolor neuropático), corticoides (compresión/edema), bifosfonatos (dolor óseo).
Vías: oral de elección; transdérmica, subcutánea, intravenosa; rescates para dolor irruptivo.
Cuidados: administración pautada (no solo "a demanda"), profilaxis del estreñimiento por opioides desde el inicio, vigilancia de sedación/depresión respiratoria, educación al paciente/familia (la morfina no acelera la muerte ni genera adicción en este contexto).
Vía subcutánea: especialmente útil al final de la vida; infusor continuo o bolos para analgesia y otros fármacos, de fácil manejo domiciliario.

Resumen final

La atención de enfermería a la persona con cáncer exige conocimiento riguroso de los tratamientos oncológicos y su toxicidad, manejo seguro de citostáticos, valoración sistemática mediante el PAE con diagnósticos NANDA específicos, dominio de procedimientos técnicos (accesos venosos, mucositis, neutropenia), capacidad de respuesta ante urgencias oncológicas y un enfoque paliativo centrado en el control del dolor y el confort, siempre desde una perspectiva humanizada y centrada en la persona y su familia.

Tema 48: Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas oncológicos

Oncología

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