Tema 44. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en el sistema musculoesquelético

1. Introducción

El sistema musculoesquelético sostiene el cuerpo y permite el movimiento. Sus alteraciones —degenerativas, inflamatorias, traumáticas o tumorales— son causa muy frecuente de dependencia funcional, sobre todo en mayores. La enfermería debe prevenir complicaciones de la inmovilidad y del propio proceso (UPP, TVP, síndrome compartimental, infección) y favorecer la recuperación funcional.

Valoración común a estos procesos:

• Anamnesis: mecanismo lesional, dolor (escala EVA), antecedentes (osteoporosis, caídas previas, corticoides, anticoagulantes), autonomía previa.

• Valoración neurovascular distal ("5 P"): Pain-dolor, Pallor-palidez, Paresthesia-parestesias, Paralysis-parálisis, Pulselessness-ausencia de pulso; junto con relleno capilar, temperatura, edema y movilidad.

• Valoración funcional: índice de Barthel, riesgo de caídas (Downton) y de UPP (Norton/Braden), por el papel central de la inmovilidad en todos estos procesos.

2. Osteoporosis

Fisiopatología: enfermedad metabólica ósea sistémica con disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura por predominio de la resorción osteoclástica sobre la formación osteoblástica, lo que aumenta la fragilidad y el riesgo de fractura. Se clasifica en primaria (tipo I postmenopáusica, hueso trabecular: vértebras/muñeca; tipo II senil, cortical y trabecular: cadera) y secundaria (corticoterapia, inmovilización, hipertiroidismo). Es asintomática hasta que aparece su complicación: la fractura por fragilidad (vertebral, cadera, Colles).

Valoración: factores de riesgo (sexo femenino, menopausia precoz, bajo peso, sedentarismo, dieta pobre en calcio/vitamina D, tabaco, alcohol, corticoides, antecedentes familiares); densitometría ósea (DEXA).

Cuidados:

• Educación: dieta rica en calcio/vitamina D, exposición solar moderada, ejercicio con carga, abandono de tabaco y alcohol.

• Prevención de caídas: eliminar barreras arquitectónicas, calzado adecuado, revisión de fármacos sedantes/hipotensores, ayudas técnicas.

• Adherencia a bifosfonatos (tomar en ayunas, con agua abundante y permanecer incorporado 30 minutos por riesgo de esofagitis).

3. Tumores óseos

Fisiopatología: primarios (osteoma, osteocondroma benignos; osteosarcoma, condrosarcoma y sarcoma de Ewing malignos, típicos de huesos largos en jóvenes) o secundarios/metastásicos (más frecuentes: mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides). Clínica: dolor óseo progresivo (inicialmente nocturno), tumoración palpable, impotencia funcional y, a veces, fractura patológica como debut.

Cuidados de enfermería:

• Valoración y control del dolor y su repercusión funcional/psicológica.

• Apoyo en pruebas diagnósticas (RX, TC, RM, gammagrafía, biopsia) y en cuidados perioperatorios si hay cirugía o amputación.

• Prevención de fractura patológica: manipulación cuidadosa, evitar cargas, informar de signos de alarma.

• Apoyo emocional al paciente y familia; coordinación con oncología/cuidados paliativos.

4. Artrosis

Fisiopatología: enfermedad articular degenerativa más frecuente, por degradación progresiva del cartílago, osteofitos y esclerosis subcondral. Afecta a articulaciones de carga (rodilla, cadera, columna, interfalángicas: nódulos de Heberden/Bouchard). Factores de riesgo: edad, obesidad, sobrecarga, traumatismos previos.

Clínica: dolor mecánico (empeora con el uso, mejora con reposo), rigidez matutina breve (<30 min, a diferencia de la AR), crepitación, deformidad tardía.

Cuidados:

• Control del dolor (analgesia, calor local) y control de peso.

• Ejercicio de bajo impacto (natación, bicicleta) que fortalece la musculatura sin dañar el cartílago; evitar reposo prolongado (favorece rigidez y atrofia).

• Ayudas técnicas (bastón contralateral) y educación en protección articular.

• Casos avanzados: preparación para artroplastia (ver punto 11).

5. Artritis reumatoide

Fisiopatología: enfermedad autoinmune, sistémica e inflamatoria crónica de la membrana sinovial, con afectación simétrica y poliarticular de pequeñas/medianas articulaciones (manos, muñecas, pies). El pannus inflamatorio destruye cartílago y hueso, causando deformidades características.

Clínica: rigidez matutina prolongada (>1 hora) —clave diferencial con artrosis—, dolor/tumefacción/calor articular, manifestaciones extraarticulares (nódulos, fatiga). Analítica: factor reumatoide, anti-CCP, VSG/PCR elevadas.

Cuidados:

• Manejo del dolor/inflamación: calor en rigidez, frío en brotes, AINE/corticoides/FAME.

• Equilibrio actividad-reposo: reposo articular en brotes, movilización suave en remisión (evitar anquilosis y atrofia).

• Protección articular: férulas de reposo, evitar posturas mantenidas, ahorro energético.

• Apoyo psicosocial (impacto en imagen corporal y autonomía) y vigilancia de infección por inmunosupresión.

6. Fracturas

Fisiopatología: pérdida de continuidad del tejido óseo por traumatismo directo, indirecto o por fragilidad/fatiga (patológicas). Se clasifican en cerradas o abiertas (comunicación con el exterior, riesgo de infección); según trazo (transversa, oblicua, espiroidea, conminuta, en tallo verde en niños) y según desplazamiento. Clínica: dolor intenso, impotencia funcional, deformidad, edema, crepitación, hematoma y, en abiertas, exposición ósea.

Valoración: ABC si politraumatismo; valoración neurovascular distal ("5 P") antes y después de inmovilizar; estado de la piel; en abiertas, grado de contaminación.

Cuidados:

• Inmovilización precoz del foco (incluyendo articulaciones proximal y distal) y elevación del miembro.

• Frío local las primeras 24-48 h (sin contacto directo con la piel).

• Fracturas abiertas: apósito estéril, no reintroducir fragmentos, profilaxis antitetánica/antibioterapia, preparación quirúrgica urgente.

• Analgesia pautada y educación sobre cuidados de la inmovilización.

• Prevención de complicaciones de la inmovilidad: TVP (movilización de dedos, medias de compresión, HBPM), atrofia muscular, estreñimiento, UPP.

• Mención especial: fractura de cadera (elevada morbimortalidad; cirugía y movilización postoperatoria precoces) y fractura de Colles (radio distal, típica en caída sobre mano extendida).

7. Luxaciones y esguinces

• Luxación: pérdida completa y mantenida del contacto articular, con posible lesión capsuloligamentosa, vascular o nerviosa (hombro, codo, dedos, cadera —riesgo de necrosis avascular—). Subluxación: pérdida parcial.

• Esguince: lesión ligamentosa por movimiento forzado sin pérdida del contacto. Grados: I distensión, II rotura parcial, III rotura completa con inestabilidad. Localización más frecuente: tobillo.

Clínica común: dolor agudo, tumefacción, equimosis, impotencia funcional; en la luxación además deformidad evidente y posición antiálgica.

Cuidados:

• Valoración neurovascular distal (riesgo vasculonervioso, p. ej. nervio axilar en luxación de hombro).

• Inmovilización en la posición encontrada hasta la reducción; colaboración en la reducción y posterior férula/cabestrillo.

• Esquema RICE: Reposo, Ice/hielo, Compresión, Elevación.

• Educación sobre reintroducción progresiva de la movilidad y ejercicios de propiocepción para prevenir recidivas.

8. Amputación

Indicaciones: vasculopatía periférica y pie diabético (causa más frecuente), traumatismos graves, tumores óseos, sepsis incontrolable.

Valoración: prequirúrgica (estado vascular, control glucémico, estado nutricional/psicológico); postoperatoria del muñón (coloración, temperatura, edema, drenaje, dolor) y del dolor de miembro fantasma (sensación dolorosa referida al miembro amputado; es un fenómeno real que debe tratarse, no minimizarse).

Cuidados:

• Cuidados del muñón: vendaje compresivo para modelarlo (protetización futura), vigilancia de hemorragia/infección, posicionamiento evitando flexión mantenida (previene contracturas).

• Prevención de contracturas: cambios posturales, evitar almohadas bajo el muñón, movilización precoz.

• Manejo del dolor, incluido el de miembro fantasma (analgesia, terapia en espejo).

• Apoyo psicológico: duelo por alteración de la imagen corporal, ansiedad, afrontamiento.

• Coordinación con rehabilitación: fortalecimiento muscular, ayudas técnicas y, después, protetización; fomentar autonomía progresiva en las ABVD.

9. Procedimientos de enfermería: vendajes e inmovilizaciones

9.1 Vendajes

Aplicación de venda (gasa, elástica, cohesiva o de yeso) para contener apósitos, comprimir (edema/hemorragia), inmovilizar o corregir posturas. Tipos: circular, espiral, en ocho o espiga, recurrente. Principios: de distal a proximal, sin arrugas ni presión irregular, dedos visibles para vigilancia neurovascular, no iniciar/terminar sobre herida o prominencia ósea sin protección.

9.2 Inmovilizaciones (yesos y férulas)

Mantienen la reducción de fracturas/luxaciones, disminuyen el dolor y favorecen la consolidación.

Antes de la colocación: proteger prominencias óseas con vendaje almohadillado; informar al paciente.

Durante el fraguado (primeras 24-48 h en yeso de escayola):

• Manipular con la palma de la mano (no los dedos) para evitar puntos de presión.

• Elevar el miembro para reducir el edema.

• No apoyar sobre superficies duras hasta el secado completo; dejarlo descubierto (no cubrir con mantas).

Signos de alarma que el paciente debe comunicar de inmediato (compatibles con compromiso neurovascular o síndrome compartimental incipiente):

• Dolor intenso y creciente que no cede con la analgesia habitual.

• Aumento de la tumefacción de los dedos; cambios de coloración (palidez/cianosis) o temperatura (frialdad).

• Hormigueo o pérdida de sensibilidad; incapacidad para mover los dedos; ausencia de pulso distal.

• Olor desagradable, manchado o fiebre (sospecha de infección); rotura, holgura o estrechez excesiva del yeso.

Mantenimiento: mantenerlo seco y limpio, no introducir objetos para rascar, ejercicios activos de las articulaciones libres, acudir a revisiones.

10. Tracciones

Fuerza de tensión continua sobre un miembro para alinear/estabilizar fragmentos óseos, reducir espasmos musculares, corregir deformidades y disminuir el dolor.

• Tracción cutánea: fuerza sobre la piel (bandas adhesivas), pesos ligeros, corta duración (ej. tracción de Buck).

• Tracción esquelética: fuerza directa sobre el hueso mediante clavo/aguja transfijada, permite pesos mayores y tracción prolongada.

Cuidados:

• Mantener alineación corporal y línea de tracción sin interrupciones.

• Pesos colgando libremente, sin tocar el suelo ni la cama; no modificarlos sin indicación médica.

• Vigilancia neurovascular distal periódica.

• Tracción esquelética: cuidados asépticos del punto de inserción del clavo, vigilancia de infección.

• Prevención de UPP, estreñimiento, atrofia muscular y TVP por inmovilización prolongada.

• Poleas y cuerdas libres de obstáculos, sin nudos que interrumpan el deslizamiento.

11. Prótesis articulares (artroplastia): cuidados postoperatorios

Sustitución protésica de una articulación (cadera, rodilla), indicada en artrosis avanzada, artritis reumatoide grave o ciertas fracturas de cadera.

Cuidados postoperatorios en prótesis de cadera:

• Prevención de la luxación protésica: evitar flexión de cadera >90°, aducción (cruzar piernas) y rotación interna; cojín abductor entre las piernas, decúbito supino o sobre el lado no operado, asientos elevados.

• Movilización precoz (24-48 h, según protocolo) con fisioterapia, reduciendo riesgo tromboembólico y favoreciendo la recuperación funcional.

• Profilaxis tromboembólica: HBPM, medias de compresión, ejercicios de bombeo de tobillo.

• Vigilancia de herida quirúrgica, drenajes, dolor y signos de infección; valoración neurovascular distal periódica.

• Educación al alta: posturas/movimientos a evitar, uso de ayudas técnicas, seguimiento rehabilitador.

12. Síndrome compartimental

Urgencia por aumento de presión dentro de un compartimento osteofascial inextensible, que compromete la perfusión y puede causar isquemia y necrosis muscular/nerviosa irreversible en horas. Frecuente en fracturas de tibia y antebrazo; desencadenado por yeso/vendaje ajustado, edema postraumático o hemorragia.

Signos ("6 P"): Pain (dolor desproporcionado, no cede con analgesia, aumenta con el estiramiento pasivo del músculo —signo más precoz—), Parestesias, Palidez, Poiquilotermia, Parálisis, Pulso ausente (signo tardío, ya con daño potencialmente irreversible).

Actuación de enfermería: aviso médico inmediato; retirar/aflojar el vendaje o yeso constrictor; elevar el miembro solo al nivel del corazón (una elevación excesiva reduce aún más la presión de perfusión). Puede requerir fasciotomía urgente para descomprimir el compartimento y evitar la pérdida del miembro.

13. Diagnósticos e intervenciones de enfermería (NANDA)

• Dolor agudo/crónico, relacionado con el proceso patológico, traumatismo o cirugía.

• Deterioro de la movilidad física, relacionado con dolor, inmovilización, tracción o pérdida de una extremidad.

• Riesgo de disfunción neurovascular periférica, por fractura, yeso/vendaje o compresión mecánica.

• Deterioro/Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, por inmovilidad, presión del dispositivo o herida quirúrgica.

• Riesgo de infección, por fractura abierta, herida quirúrgica o inserción de tracción esquelética.

• Riesgo de caídas, por osteoporosis o alteración del equilibrio/marcha.

• Déficit de autocuidado, por limitación de la movilidad.

• Trastorno de la imagen corporal y Duelo, por amputación o deformidad articular.

• Estreñimiento, por inmovilidad y opioides.

• Conocimientos deficientes, sobre el manejo del yeso, la tracción, la prótesis o el régimen terapéutico.

• Ansiedad/Temor, por el diagnóstico, la cirugía o el pronóstico funcional.

Las intervenciones: control del dolor, vigilancia neurovascular sistemática, prevención de UPP e infección, movilización precoz con rehabilitación, educación sanitaria (signos de alarma, cuidados del dispositivo) y apoyo psicosocial, integrando a la familia/cuidador.

14. Resumen

El abordaje enfermero combina el manejo agudo (dolor, inmovilización, prevención de complicaciones neurovasculares y cutáneas) con la recuperación funcional a medio-largo plazo y la prevención de recidivas, ya se trate de una enfermedad crónica (artrosis, AR, osteoporosis), un proceso agudo resuelto (fractura, luxación, esguince) o una pérdida definitiva (amputación, prótesis). La vigilancia neurovascular sistemática y la detección precoz del síndrome compartimental son competencias clave e ineludibles en todo el tema.