Tema 24 y 26 — Obstetricia y Ginecología: Sexualidad y Reproducción; Cuidados en el Climaterio

Introducción

Este tema aborda dos bloques relacionados dentro de la salud de la mujer: la sexualidad y reproducción (anatomía y fisiología reproductiva, ciclo menstrual, anticoncepción, ITS, disfunción sexual, género y violencia de género) y los cuidados de enfermería a la mujer en el climaterio, etapa de transición fisiológica marcada por el cese de la función ovárica. En ambos, el papel de enfermería es clave en la educación para la salud, la prevención de riesgos y el acompañamiento integral a lo largo del ciclo vital.

Anatomía y fisiología del aparato reproductor

Aparato reproductor femenino

• Genitales externos (vulva): monte de Venus, labios mayores y menores, clítoris, vestíbulo vaginal, meato uretral e introito vaginal.

• Genitales internos:

• Vagina: conducto músculo-membranoso que comunica el útero con el exterior; órgano de la cópula y canal del parto.

• Útero: órgano muscular hueco (miometrio) revestido por el endometrio, mucosa que se descama cíclicamente en la menstruación. Se divide en cuerpo, istmo y cérvix (cuello uterino).

• Trompas de Falopio: conducen el óvulo desde el ovario hasta el útero; lugar habitual de la fecundación.

• Ovarios: gónadas femeninas responsables de la producción de óvulos (gametogénesis) y de hormonas sexuales (estrógenos y progesterona).

• Mamas: glándulas relacionadas con la lactancia y con importante valor en la prevención oncológica (autoexploración, cribado poblacional).

Aparato reproductor masculino

• Testículos: producción de espermatozoides y de testosterona.

• Vías espermáticas: epidídimo, conducto deferente, conductos eyaculadores.

• Glándulas anejas: próstata y glándulas de Cowper, que aportan el líquido seminal.

• Pene y uretra: función de cópula y excreción urinaria/seminal.

Ciclo menstrual

El ciclo menstrual es el conjunto de cambios cíclicos, de duración media de 28 días (con variabilidad fisiológica de 21-35 días), regulado por el eje hipotálamo-hipófisis-ovario.

Fases del ciclo

1. Fase folicular (o proliferativa): desde el primer día de la menstruación hasta la ovulación. La FSH (hormona foliculoestimulante) estimula el crecimiento de los folículos ováricos, que producen estrógenos, responsables de la proliferación del endometrio.

2. Ovulación: hacia el día 14 del ciclo, el pico de LH (hormona luteinizante) provoca la rotura del folículo dominante y la liberación del óvulo.

3. Fase lútea (o secretora): el folículo roto se transforma en cuerpo lúteo, que produce progesterona, hormona que prepara el endometrio para una posible implantación y mantiene la temperatura basal elevada.

4. Menstruación: si no hay fecundación, el cuerpo lúteo involuciona, descienden los niveles hormonales y se produce la descamación del endometrio (sangrado menstrual).

Menarquia: primera menstruación, marca el inicio de la etapa fértil. Menopausia: cese definitivo y permanente de las menstruaciones (ver bloque de climaterio).

Sexualidad y salud sexual

La sexualidad es una dimensión integral del ser humano que incluye aspectos biológicos, psicológicos, sociales y culturales, y no se reduce a la genitalidad ni a la reproducción. La OMS define la salud sexual como un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad, que requiere un enfoque positivo y respetuoso hacia la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias placenteras y seguras, libres de coacción, discriminación y violencia.

Género y salud

• El sexo hace referencia a las características biológicas (genéticas, anatómicas, hormonales); el género es una construcción social que atribuye roles, comportamientos y expectativas diferenciadas a hombres y mujeres.

• El enfoque de género en salud implica reconocer que las desigualdades sociales de género generan desigualdades en salud (acceso a recursos, exposición a riesgos, morbimortalidad diferencial), y que enfermería debe incorporar esta perspectiva en la valoración y planificación de cuidados.

Respuesta sexual humana

Clásicamente se describen fases de deseo, excitación, meseta, orgasmo y resolución. Las disfunciones sexuales son alteraciones en alguna de estas fases (por ejemplo, deseo sexual hipoactivo, disfunción eréctil, vaginismo, dispareunia, anorgasmia) que pueden tener causas orgánicas, psicológicas, farmacológicas o mixtas.

Métodos anticonceptivos

La elección del método anticonceptivo debe ser individualizada, informada y respetuosa con las preferencias de la persona/pareja, valorando eficacia, reversibilidad, efectos secundarios, protección frente a ITS y situación de salud.

Principales métodos

• De barrera: preservativo masculino y femenino (únicos métodos que además de anticonceptivos son profilácticos frente a ITS); diafragma y capuchón cervical (con espermicida).

• Hormonales combinados (estrógeno + progestágeno): píldora, anillo vaginal, parche transdérmico; inhiben la ovulación.

• Hormonales con solo gestágeno: píldora de solo progestágeno, implante subdérmico, inyectable; indicados si hay contraindicación de estrógenos (lactancia, riesgo trombótico).

• DIU: de cobre (espermicida y antiimplantatorio, sin hormonas) o hormonal con levonorgestrel (además reduce el sangrado); método reversible de larga duración y muy eficaz.

• Definitivos (quirúrgicos): vasectomía (varón) y ligadura de trompas/salpingectomía (mujer); permanentes, requieren consentimiento informado.

• Naturales: Ogino, temperatura basal, sintotérmico, Billings (moco cervical); basados en identificar el periodo fértil, menor eficacia.

• Anticoncepción de urgencia: píldora poscoital (levonorgestrel o acetato de ulipristal); uso excepcional tras relación sin protección o fallo del método habitual, no sustituye a la anticoncepción regular.

Infecciones de transmisión sexual (ITS) y su prevención

Las ITS son infecciones que se transmiten fundamentalmente por contacto sexual (vaginal, anal, oral).

Principales ITS

• Bacterianas: sífilis, gonorrea, infección por Chlamydia trachomatis.

• Víricas: VIH/sida, virus del papiloma humano (VPH), herpes genital, hepatitis B.

• Parasitarias/otras: tricomoniasis, candidiasis.

Prevención

• Uso correcto y sistemático del preservativo en las prácticas sexuales de riesgo.

• Vacunación (VPH, hepatitis B).

• Cribado y diagnóstico precoz (pruebas serológicas, citología cervical).

• Educación sexual desde edades tempranas, con información veraz y accesible.

• Reducción de parejas sexuales de riesgo y comunicación abierta con la pareja.

• Enfermería tiene un papel clave en la educación para la salud sexual y la detección precoz.

Cuidados a personas con patrones sexuales infectivos o disfunción sexual: valoración integral

La valoración de enfermería en el ámbito de la sexualidad debe realizarse con respeto, confidencialidad y sin juicios de valor, incluyendo:

• Antecedentes personales y ginecológicos/andrológicos.

• Prácticas sexuales de riesgo y medidas de protección utilizadas.

• Presencia de síntomas de disfunción sexual o de infección (secreciones, lesiones, dolor).

• Aspectos psicosociales: autoestima, relación de pareja, factores culturales o religiosos que influyen en la vivencia de la sexualidad.

• Necesidad de derivación a otros profesionales (ginecología, urología, psicología/sexología) cuando proceda.

El objetivo es normalizar la consulta sobre sexualidad y ofrecer información y apoyo adaptados a cada persona.

Violencia de género. Malos tratos: detección y prevención

Concepto

La violencia de género es todo acto de violencia (física, psicológica, sexual o económica) ejercido contra la mujer por el hecho de serlo, generalmente en el contexto de una relación de pareja o expareja, y constituye un problema de salud pública con graves repercusiones físicas y psicológicas.

Detección

• Enfermería, por su cercanía y continuidad asistencial, ocupa una posición privilegiada para la detección precoz.

• Signos de sospecha: lesiones físicas incompatibles con la explicación dada, consultas reiteradas inespecíficas, retraso en pedir ayuda, actitud temerosa o evasiva, pareja controladora durante la consulta, sintomatología ansioso-depresiva, somatizaciones.

• Se recomienda realizar entrevista a solas, en ambiente de confianza, con preguntas directas, sin juzgar ni presionar.

Atención integral a víctimas de malos tratos

• Valoración y registro cuidadoso de lesiones (parte de lesiones/informe médico-legal cuando proceda).

• Garantizar la seguridad inmediata de la víctima (y de los menores a su cargo, si los hubiera).

• Información sobre recursos sociales, jurídicos, policiales y de acogida disponibles.

• Coordinación interdisciplinar (trabajo social, psicología, servicios jurídicos, fuerzas de seguridad) y notificación conforme a los protocolos institucionales.

• Acompañamiento sin culpabilizar, respetando el ritmo y las decisiones de la víctima, salvo riesgo vital inminente.

Desigualdades sociales en salud

Las desigualdades sociales en salud son diferencias evitables e injustas en el estado de salud entre distintos grupos poblacionales, determinadas por factores socioeconómicos, educativos, de género, étnicos o territoriales (los llamados determinantes sociales de la salud). En el ámbito de la salud sexual y reproductiva se traducen, por ejemplo, en desigual acceso a métodos anticonceptivos, a la educación sexual o a la atención sanitaria, lo que refuerza la necesidad de un enfoque de enfermería orientado a la equidad y a la reducción de barreras de acceso.

Cuidados de enfermería a mujeres en el climaterio

Climaterio y menopausia: conceptos y cambios

• Climaterio: periodo de transición biológica que abarca desde el declive de la función ovárica hasta la senectud, con una duración variable de varios años.

• Menopausia: cese definitivo y permanente de las menstruaciones, diagnosticado de forma retrospectiva tras 12 meses consecutivos de amenorrea, en ausencia de otra causa. Suele situarse en torno a los 45-55 años.

• Perimenopausia: periodo inmediatamente anterior y posterior a la menopausia, caracterizado por irregularidades del ciclo menstrual.

• Menopausia precoz: aquella que ocurre antes de los 40 años.

Fisiología

El climaterio se debe al agotamiento progresivo de la reserva folicular ovárica, lo que conlleva:

• Disminución de la producción de estrógenos y progesterona.

• Aumento compensatorio de FSH y LH por pérdida del feedback negativo hipofisario.

• Estos cambios hormonales son responsables de la sintomatología y de los riesgos asociados a medio y largo plazo.

Síntomas del climaterio

• Vasomotores: sofocos (oleadas de calor) y sudoración nocturna, síntomas más característicos.

• Genitourinarios: sequedad vaginal, atrofia genital, dispareunia, mayor riesgo de infecciones urinarias, incontinencia.

• Psicológicos y neurovegetativos: irritabilidad, labilidad emocional, insomnio, disminución de la libido, ansiedad.

• Otros: alteraciones menstruales previas al cese definitivo (ciclos irregulares), cambios en piel y mucosas.

Riesgos asociados al climaterio

Osteoporosis

• El déficit estrogénico acelera la pérdida de masa ósea, aumentando el riesgo de osteoporosis y de fracturas (especialmente cadera, vértebras y muñeca).

• Prevención: aporte adecuado de calcio y vitamina D, ejercicio físico con carga, evitar tóxicos (tabaco, alcohol excesivo) y, cuando esté indicado, densitometría ósea y tratamiento farmacológico específico.

Riesgo cardiovascular

• Los estrógenos ejercen un papel protector cardiovascular; tras la menopausia este efecto desaparece y el riesgo cardiovascular de la mujer se equipara progresivamente al del varón.

• Control de factores de riesgo: hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, sedentarismo, tabaquismo y diabetes.

Otros riesgos y cambios

• Mayor riesgo de atrofia genitourinaria y sus complicaciones.

• Cambios en la distribución de la grasa corporal (tendencia a la acumulación abdominal).

• Repercusión en la calidad de vida y en la esfera psicoafectiva si los síntomas no se abordan adecuadamente.

Cuidados de enfermería y fomento de hábitos saludables

La enfermera desempeña un papel central en el acompañamiento de la mujer durante el climaterio, con intervenciones orientadas a:

• Valoración integral: antecedentes personales y familiares, hábitos de vida, síntomas, factores de riesgo cardiovascular y óseo, esfera psicosocial.

• Fomento de la actividad física regular, adaptada a la edad (ejercicio aeróbico y de fortalecimiento muscular/óseo).

• Educación nutricional: dieta equilibrada rica en calcio y vitamina D, control del peso, reducción de grasas saturadas y sal.

• Deshabituación tabáquica y moderación del consumo de alcohol.

• Promoción del bienestar emocional: técnicas de relajación, apoyo psicológico, información realista para reducir la ansiedad asociada.

• Educación sobre salud sexual: manejo de la sequedad vaginal (lubricantes, hidratantes vaginales), mantenimiento de una vida sexual satisfactoria.

• Información sobre tratamientos disponibles, incluida la terapia hormonal sustitutiva cuando esté médicamente indicada, con sus beneficios y riesgos, bajo valoración individualizada.

Prevención y control de riesgos

• Cribado y seguimiento: control periódico de tensión arterial, perfil lipídico, glucemia, peso e IMC.

• Prevención oncológica: mantenimiento de los programas de cribado de cáncer de mama (mamografía) y de cuello uterino (citología/VPH) según protocolo vigente.

• Prevención de la osteoporosis: valoración de factores de riesgo, ejercicio y nutrición adecuados, prevención de caídas en mujeres de mayor edad.

• Detección precoz de complicaciones cardiovasculares mediante control de factores de riesgo modificables.

Educación para la salud individual y grupal

• Puede realizarse de forma individual (consulta de enfermería, adaptada a cada mujer) o grupal (talleres, escuelas de salud), favoreciendo en este caso el apoyo entre iguales y el intercambio de experiencias.

• Contenidos clave: fisiología del climaterio, desmitificación de la menopausia como proceso natural (no una enfermedad), hábitos de vida saludables, manejo de síntomas, prevención de riesgos (óseo, cardiovascular, oncológico) y recursos de apoyo disponibles.

• El objetivo es empoderar a la mujer para vivir esta etapa con la mejor calidad de vida, fomentando el autocuidado y la participación activa en las decisiones sobre su salud.

Resumen

En ambos bloques, enfermería actúa como agente educador, preventivo y de acompañamiento: en el Tema 24, integrando sexualidad, fisiología reproductiva, anticoncepción, prevención de ITS, valoración de disfunciones sexuales, perspectiva de género y atención a la violencia de género; en el Tema 26, acompañando el climaterio como etapa fisiológica de transición y sus riesgos asociados. El enfoque es siempre centrado en la persona, basado en la evidencia y orientado a promover la autonomía y el autocuidado.