Tema 34: Apoyo psicológico en emergencias

Conceptos básicos:

• Crisis: suceso que amenaza con romper el equilibrio personal y obliga a poner en marcha todas las estrategias de afrontamiento.

• Urgencia: requiere intervenir pronto; es subjetiva (lo que para uno es urgente, para otro no).

• Emergencia: peligro o desastre que exige actuar de inmediato porque hay riesgo de muerte.

• Vulnerabilidad: predisposición de cada persona ante una amenaza concreta, marcada por factores genéticos, ambientales, culturales-educativos y económicos.

• Primeros auxilios psicológicos: intervenciones organizadas, con objetivos definidos, que cualquier interviniente formado puede aplicar a la vez que rescata y asiste.

• Intervención en crisis: más específica, suele hacerla un psicólogo o un trabajador social, y puede durar meses o años.

Niveles de afectados: I, víctimas directas; II, familiares y allegados; III, quienes intervienen; IV, personas vinculadas a la organización o comunidad afectada; V, personas emocionalmente vulnerables. Los profesionales son víctimas de nivel III: también se ven afectados, y los primeros auxilios psicológicos se dirigen igualmente a ellos.

Características del trabajo en emergencias:

• Se trabaja en equipos interdisciplinares (bomberos, policía, sanitarios, protección civil) e intradisciplinares (la propia guardia). Cada entidad necesita un mando que se relacione con las demás; ayudan conocer las funciones de los otros servicios y hacer cursos, simulacros y reuniones conjuntas.

• El siniestro se divide en área de salvamento (rescate y control), área de socorro (triaje sanitario y psicológico, puesto médico avanzado, carga de ambulancias; los psicólogos acompañan a los ilesos o «verdes» hacia la base y atienden emergencias psicológicas) y área de base (vehículos y ambulancias; allí los psicólogos se ocupan de las familias, de reunirlas y de las urgencias psicológicas).

• En desastres o catástrofes se monta además un centro de información a familiares con salas de espera, servicios, sala de psicólogos, espacios para la policía judicial, reconocimiento fotográfico, objetos personales e identificación y depósito de cadáveres. Los espacios de gestión de cadáveres son importantes porque ayudan a iniciar el duelo, y en ellos un psicólogo acompaña a cada familia.

• Las emergencias son noticia: hay que mantener una relación correcta con los medios a través de personas designadas que fijen momentos y lugares de contacto. Cuidado con las redes sociales: hay quien se entera de la muerte de un familiar por fotos subidas en el momento.

Comunicación. Comunicarse bien se aprende. Principios: es imposible no comunicar (el silencio también comunica); lo que queremos decir y lo que el otro entiende pueden no coincidir; y una misma situación se ve de forma distinta según quién la mire. El estilo más adecuado ante personas agresivas, enfadadas o manipuladoras y ante presiones institucionales es el asertivo: expresar con libertad y claridad deseos, sentimientos y necesidades para lograr los objetivos, respetando el punto de vista ajeno. La escucha activa es imprescindible: en emergencias, el 80 % de la comunicación es escuchar y el 20 % hablar. La empatía es ponerse en el lugar del otro, entenderlo como él se entiende y transmitírselo sin juzgar; pero no es sufrir con el afectado: hay que ayudarle desde el propio bienestar y no llevarse sus problemas a casa.

El duelo. Proceso natural de adaptación ante una pérdida (un ser querido, una parte del cuerpo, la salud, la casa, el trabajo, una relación). Un interviniente en duelo es más vulnerable. El contacto con la muerte y el sufrimiento le recuerda la fragilidad humana y la propia muerte, y eso genera emociones. Tareas del duelo: aceptar la pérdida, expresarla (tristeza, miedo, enfado, culpa), aprender a vivir sin lo perdido y establecer un nuevo vínculo que permita recordar sin tanto dolor.

El estrés es un proceso de adaptación necesario para responder a las amenazas; solo daña la salud si es muy intenso o prolongado. El interviniente no puede evitar las situaciones estresantes, pero sí gestionarlas.

Estresores: físicos (ruido, temperatura, iluminación, vibraciones) y psicológicos (cultura de la organización, roles, control sobre el trabajo, relaciones, conflicto familia-trabajo, sobrecarga, diseño de la tarea). Las tareas monótonas estresan más que las variadas. Cuanto más se puede anticipar una situación y más información se tiene, menos estresa.

Respuesta de estrés. Es fisiológica, cognitiva y conductual, y pasa por una evaluación primaria (la situación es irrelevante, positiva o estresante: daño, amenaza o desafío), una evaluación secundaria de los recursos propios (si faltan, aparece el estrés) y la selección de respuesta. Se suman las fases de Selye: alarma (gran activación), resistencia (adaptación progresiva) y agotamiento (si la amenaza persiste, se deterioran las capacidades). Hace falta ver la situación como amenazante y dudar de poder afrontarla.

Síntomas: fisiológicos (taquicardia, falta de aire, fatiga, mareo, calor), cognitivo-emocionales (dificultad para decidir, despistes, olvidos, pensamientos negativos, confusión, buscar culpables) y conductuales (bloqueo, habla rápida, tartamudeo, tics, más café, alcohol u otras drogas, risa nerviosa). La respuesta puede ser funcional (ayudar a rescatar), adaptativa (centrarse en la tarea) o desadaptativa (gritar a un compañero).

Emociones. El cerebro tiene un nivel reptil (instintos de supervivencia), uno emocional o límbico (ira, miedo, pena, alegría) y uno racional o corteza. Bajo estrés se bloquea la conexión entre lo emocional y lo racional y manda el sistema límbico. Ayuda la habituación: la exposición repetida hace que el cuerpo deje de reaccionar como ante un peligro; en ello se basan los simulacros. Las emociones deben expresarse por cauces que no dañen a otros.

Factores de vulnerabilidad y protección: personalidad; edad y forma física (niños, ancianos y personas con discapacidad, más vulnerables); experiencia y formación (más formación, menos estrés); estabilidad emocional (no estar en duelo ni en crisis personal ni tener patología psiquiátrica); autoestima; y apoyo social y buen clima de trabajo.

Hábitos saludables: dormir al menos 8 horas seguidas; ejercicio regular, mejor al aire libre; al menos 4 comidas equilibradas, sin comidas copiosas durante la intervención; evitar alcohol, tabaco, drogas y exceso de cafeína; tiempo de ocio; descansos estables en las guardias, sin trabajar más de 24 horas seguidas; y tareas variadas.

Apoyo social. Además de la familia, ayudan los compañeros; la reunión de grupo tras la intervención sirve para revisarla en lo técnico y operativo, pero el debriefing psicológico no se recomienda de forma rutinaria: a quien lo necesite se le ofrece apoyo y, si los síntomas persisten, atención profesional.

Manifestaciones en incidentes críticos. Empiezan con el aviso (nervios, boca seca, calor, sobre todo con información escasa o zona hostil) y pueden durar semanas. Son estresores frecuentes los gritos, el llanto, las heridas graves y, sobre todo, los niños. Ayudan centrarse en la tarea, apoyarse en el equipo, apartar pensamientos que interfieran, tomar distancia ante la sobrecarga y la respiración diafragmática. Los efectos más fuertes llegan al terminar la intervención (aturdimiento, culpa, tristeza, irritabilidad, falta de concentración, fatiga, insomnio, molestias digestivas, sobresaltos) y van cediendo en horas, días o semanas.

Las situaciones de estrés frecuentes o mantenidas pueden llevar al estrés crónico o síndrome de burnout. Sus desencadenantes pueden venir de la organización, de la tarea o del propio profesional.

Burnout o desgaste profesional (también llamado de «estar quemado» en el trabajo). Se instala poco a poco y produce agotamiento físico, psicológico y social por el desajuste entre lo que se esperaba de la profesión y la realidad diaria. Las profesiones de socorro tienen alta probabilidad de sufrirlo. Fases:

1. Entusiasmo: metas y expectativas altas; el trabajo estimula.

2. Estancamiento: las expectativas no se cumplen y aparecen los primeros síntomas (dolor de cabeza o de estómago, aburrimiento).

3. Frustración: se cuestiona el valor del trabajo y la propia competencia; irritabilidad, roces, aislamiento y problemas físicos crónicos. Aún puede reconducirse con proyectos nuevos.

4. Apatía e hiperactividad: o se trabaja sin descanso diciendo a todo que sí hasta colapsar, o se pierde todo interés, con irritación, absentismo, bajas y hasta abandono.

5. Quemado: colapso físico, mental y emocional.

Protege ver los cambios como oportunidades, implicarse, no huir de los problemas y buscar soluciones concretas, así como tener habilidades de comunicación y de resolución de conflictos.

Trastornos psicopatológicos. Las reacciones a sucesos traumáticos suelen desaparecer en días o semanas, pero a veces se cronifican:

• Crisis de ansiedad: la ansiedad supera el umbral de la persona; respira deprisa (hiperventilación), baja el CO2 y aparecen mareo, sensación de falta de aire, hormigueo en los dedos y dolor torácico; la persona cree que se muere o que es un infarto, se angustia más y se cierra un círculo vicioso. Hay que alejarla de la amenaza si es real, tranquilizarla, hablar con ella y explicarle que los síntomas se deben a cómo respira y que cederán al respirar más despacio.

• Trastorno por estrés agudo: ansiedad y otros síntomas tras un suceso extremo, que afectan seriamente a la vida social, laboral o familiar; para diagnosticarlo, los síntomas tienen que durar al menos 3 días y no más de 1 mes desde la exposición al suceso (criterios del DSM-5-TR).

• Trastorno por estrés postraumático (TEPT): tras la exposición a la muerte, a lesiones graves o a violencia sexual, reales o en forma de amenaza; los síntomas duran más de un mes y deterioran la vida de la persona (criterios del DSM-5-TR). Pueden empezar enseguida, pero en la forma de expresión diferida los criterios completos no se cumplen hasta pasados al menos 6 meses del suceso.

• Ataque de angustia o de pánico: episodio aislado y súbito de miedo intenso sin peligro real; según MedlinePlus (Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.), «comienza de repente y con mucha frecuencia alcanza su punto máximo al cabo de 10 a 20 minutos», y algunos síntomas pueden durar una hora o más. Síntomas: palpitaciones, sudor, temblor, ahogo, opresión en el pecho, náuseas, mareo, sensación de atragantarse, de irrealidad o de estar fuera de uno mismo, miedo a perder el control o a morir, hormigueo, escalofríos o sofocos. Suele acompañarse de sensación de muerte inminente y ganas de escapar.

• Fatiga por compasión: al identificarse con la persona a la que ayuda e interiorizar lo que ha vivido, el profesional termina padeciendo sus mismas emociones y síntomas.

Las técnicas de control del estrés persiguen tres fines: bajar la activación física, cambiar la interpretación de la situación y disponer de respuestas para modificarla.

1. Técnicas para reducir la activación fisiológica

• Respiración diafragmática. Bajo estrés la respiración se vuelve rápida, superficial y entrecortada, lo que supone más trabajo y más gasto de energía. Aprender a respirar hondo, llenando primero la parte baja de los pulmones, y a espirar despacio y tranquilo ayuda a calmar el cuerpo y, de rebote, la mente. Requiere práctica.

• Relajación muscular progresiva. Serie de ejercicios en los que se tensan y relajan sucesivamente los grupos musculares hasta dejar todo el cuerpo relajado; con el entrenamiento se aprende a detectar los puntos de tensión y a soltarlos. Muy usada por los psicólogos ante estrés, ansiedad, fobias y miedos.

2. Técnicas de control cognitivo. Buscan cambiar los pensamientos, porque las emociones vienen precedidas por ellos: los pensamientos negativos generan emociones desagradables.

• Parada de pensamiento: detectar los pensamientos o imágenes negativos e intrusivos, cortarlos con una señal (decir «¡stop!») y pasar a una tarea que distraiga (contar los objetos de un color). Exige mucha práctica.

• Reestructuración cognitiva: analizar los pensamientos irracionales y sustituirlos por otros objetivos y racionales, cambiando así la emoción. Ayuda a reconocer las distorsiones cognitivas, errores al procesar la información:

• Abstracción selectiva o visión de túnel: ver solo una parte de la situación.

• Pensamiento polarizado: todo o nada, sin términos medios.

• Pensamiento absolutista («los deberías»): reglas inflexibles que se exigen a los demás.

• Sobregeneralización: sacar una conclusión general de un hecho aislado.

• Adivinación del pensamiento: creer conocer los motivos de los demás y juzgarlos.

• Visión catastrófica: dar por hecho que pasará lo que se teme.

• Personalización: atribuirse lo que ocurre alrededor.

• Falacia de justicia o recompensa divina: creer que actuar bien obliga a ser recompensado.

• Razonamiento emocional: tomar las emociones como prueba de la realidad.

• Tener razón: creer que los propios puntos de vista son siempre correctos.

• Falacia de control: creer que no se puede influir en nada (indefensión) o que todo depende de uno (omnipotencia).

• Culpabilidad: cargar a otros con la responsabilidad de decisiones propias.

• Autoinstrucciones: sustituir el lenguaje interno negativo por mensajes que guíen la acción: frases cortas, en positivo, con el vocabulario propio, que marquen el objetivo y refuercen la confianza en la propia capacidad.

3. Técnicas para modificar la actividad motora

• Práctica diaria: entrenar de forma sistemática las acciones profesionales las automatiza y reduce los errores; también ayuda repasarlas mentalmente, revisando protocolos y ordenando prioridades.

• Solución de problemas: generar una amplia gama de alternativas ante una situación concreta y seguir un procedimiento para elegir la mejor.

Resolución de conflictos. Un conflicto no desaparece por no hablar de él; conviene dedicarle tiempo. Puede ser de comunicación, de relación, de necesidades o de valores. Pasos:

1. Preparación: crear condiciones para que el encuentro entre las partes enfrentadas sea constructivo.

2. Entendimiento: aclarar el origen del conflicto, escuchando a la otra parte; sin definirlo no se puede resolver.

3. Propuestas: plantear todas las alternativas posibles.

4. Acuerdo: elegir una solución y dejar acuerdos claros.

Conceptos:

• Crisis: periodo de dificultades o cambios bruscos en el que un suceso amenaza el equilibrio personal; puede ser evolutiva (adolescencia) o circunstancial, con efectos fisiológicos, conductuales, emocionales y cognitivos.

• Incidente crítico: suceso que casi todos viviríamos como grave; puede provocar o no una crisis, y afecta distinto a cada persona.

• Urgencia: necesidad sentida de atención inmediata, sin precisar si peligra la vida; es subjetiva.

• Emergencia: peligro que exige actuar ya; en sanidad, amenaza inmediata para la vida que no admite demora y se resuelve con los recursos disponibles.

• Catástrofe: suceso desgraciado que altera el orden normal y crea una desproporción trágica entre necesidades y medios.

• Desastre («mala estrella»): hecho natural o humano con grandes pérdidas que desborda la capacidad local y regional. No implica más destrucción que la catástrofe: la catástrofe es el hecho y el desastre, su consecuencia.

• Amenaza: peligro latente, objetivo (una explosión) o subjetivo (la fobia a volar).

• Vulnerabilidad, primeros auxilios psicológicos e intervención en crisis, con el mismo sentido que en el apoyo a intervinientes.

Prevención y preparación. Muchas emergencias se evitan con prevención (cinturón, casco); las demás se afrontan mejor con preparación. Para la población: simulacros de evacuación, cursos de primeros auxilios, campañas de participación ciudadana e información sobre el estrés y la ansiedad. El voluntario necesita madurez emocional, estabilidad, autocontrol y no estar en un duelo reciente; si no, puede ser una carga. Los profesionales deben formarse en evacuación, rescate, autoprotección, RCP y primeros auxilios físicos y psicológicos, y trabajar como equipo multidisciplinar.

Afectados por niveles: I víctimas directas; II familiares y allegados; III intervinientes; IV personas vinculadas a la organización o comunidad; V personas emocionalmente vulnerables.

Organización: imprescindible. El trabajo se reparte en área de impacto, de socorro y de base. Los psicólogos se sitúan en socorro y base y solo entran en la de impacto, acompañados de bomberos, en casos excepcionales (rescates largos con mucha angustia). En catástrofes se habilitan, además del hospital de campaña y del PMA, un centro de información a familiares (a veces vía 112) y espacios de espera, psicología, policía judicial, objetos personales y gestión de fallecidos.

Medios de comunicación. Hay que proteger la intimidad de la víctima frente a quien graba y sube imágenes: hay familias que se enteran así de una muerte. Ante la prensa, unos afectados descargan su ira y otros piden ayuda. Los medios informan, cortan rumores y difunden riesgos y medidas, pero pueden entorpecer el rescate, exigir personal para controlarlos, saturar las líneas y empeorar el tráfico.

Primeros auxilios psicológicos: objetivos.

• Frenar o reducir el deterioro psicológico que acompaña a las situaciones críticas.

• Estabilizar el descontrol emocional y la falta de raciocinio, reduciendo el riesgo de daño.

• Ayudar a afrontar y gestionar el estrés.

• Potenciar la autonomía de la persona, el grupo o la comunidad con ayuda práctica y, si no basta, derivar a profesionales y grupos de apoyo.

El interviniente debe conocer sus límites: sobrepasarlos perjudica a las víctimas y a él mismo (más estrés, fatiga por compasión, ansiedad, frustración).

El ser humano es bio-psico-social, y un incidente crítico le afecta entero. Lo que aparece son reacciones normales de personas sanas ante situaciones anormales, no enfermedades; así se consideran casi todas durante el primer mes. Ante la duda, se consulta al psicólogo presente.

Etapas (orientativas):

1. Primeros minutos: reflejo de orientación hacia el estímulo y gran activación (alarma).

2. Hasta una semana: embotamiento afectivo (sabe lo que pasa pero no lo siente), estrechamiento de la atención y la concentración (no entiende mensajes largos ni técnicos), agitación, desbordamiento emocional, negación (útil al principio) y estupor disociativo (inmóvil, mirada perdida; necesita estimulación intensa y repetida, idealmente de un familiar que le coja las manos y le hable).

• Fase de impacto: de minutos a horas; predomina la confusión, que protege del sufrimiento. Hay quien exige en exceso a los rescatadores o arriesga su vida sin pensarlo.

• Fase de reacción: pasado el peligro, la persona toma conciencia; es la más dura. Lo peor es no encontrar los cuerpos, porque dificulta el duelo.

3. Reorientación: el suceso se asume y se retoma la vida; una minoría necesita tratamiento.

El pánico es menos frecuente de lo que se cree.

Estrés y ansiedad no son sinónimos: el estrés puede producir ansiedad, pero también enfado o tristeza. Estresan especialmente el cambio de vida, la incertidumbre, la ambigüedad, la gravedad del suceso, los muchos fallecidos o niños y, para el interviniente, que haya compañeros o familiares afectados. Influyen experiencia, espacio personal (invadirlo puede provocar violencia), personalidad, nivel de estudios, edad, apoyo social, condición física, tendencia al grupo y percepción de una salida.

Trastornos:

• Crisis de ansiedad: hiperventilación (respiración rápida y superficial), hormigueo, rigidez de manos y mandíbula, dolor torácico, mareo; la persona teme un infarto y se angustia más. Se la aleja de la amenaza, se la tranquiliza y se le explica que los síntomas se deben a su forma de respirar; anticiparle lo que siente le transmite control. Después, respirar despacio.

• Ataque de pánico: miedo brusco e intenso.

• Estrés postraumático: sus síntomas duran más de un mes (ver trastornos del interviniente); pesadillas, amnesia, hipervigilancia, recuerdos intrusivos y evitación.

• Psicosomáticos: enfermedades físicas desencadenadas por causas psicológicas (digestivas, cardiacas, asma, psoriasis).

• Disociativos: sobre todo la amnesia disociativa del suceso.

Afrontamiento: orientado al problema, a regular las emociones (útil si la situación no puede cambiarse) o a reinterpretar la situación como un reto. Su utilidad depende del momento: la negación ayuda al principio y perjudica si se prolonga.

Duelo. Proceso natural para adaptarse a la pérdida y pasar de un vínculo físico a uno emocional, marcado por la cultura. Tareas: aceptar la pérdida, sentirla, adaptarse a vivir sin ella y revincularse. No hay un plazo a partir del cual sea patológico. Se interviene con un clima cálido e íntimo, sin curiosos; comunicación empática; ante autoagresiones, sin responder con agresividad y poniendo límites; explicando que lo que sienten es normal; ayudando a expresar emociones; sin dejarlos solos; y respetando creencias y silencios.

Con los afectados: decirles que su reacción es normal y que se puede salir adelante; a quien se siente inútil, darle una tarea sencilla (sujetar un suero, cargar camillas); acompañar a quien está inmóvil; aislar a quien está en pánico para evitar el contagio; y alejar a todos del lugar del desastre.

En emergencias un malentendido puede tener consecuencias graves, y comunicar mal hace sentir peor a los afectados y al propio interviniente.

Componentes: verbal (qué se dice y en qué idioma), no verbal (postura, gestos, mirada, contacto), paralingüístico (tono, volumen, velocidad), el canal y el ruido que interfiere. Principios: es imposible no comunicar; lo que se quiere decir no siempre es lo que se entiende; cada uno ve la realidad desde su contexto. Estilo recomendado: asertivo, entre el inhibido y el agresivo.

Técnicas:

• Escucha activa: atender sin interrumpir ni llevar soluciones preparadas, fijándose en qué dice y cómo; dejar que se desahogue antes de aconsejar.

• Empatía: ponerse en su lugar y hacérselo saber, sin juzgar (se atiende igual a la víctima que al agresor) y sin hacer propios sus problemas.

• Preguntar con medida, empezando por preguntas abiertas.

• Resumir («si no te he entendido mal…»), clarificar lo ambiguo y dar información útil: concreta, oportuna, sencilla y en positivo.

• Retroinformar: decir de forma descriptiva, específica y positiva qué hace bien, cuándo y cómo mejorar.

• Normalizar: «tus reacciones son normales en una situación anormal». A quien no puede llorar, explicarle que las lágrimas llegarán; a quien disimula por creerlo debilidad, que expresar emociones es sano.

• Silencio y contacto físico: transmiten «estoy aquí»; conviene situarse en su campo visual. Cuidado con el contacto en víctimas de abusos sexuales.

• Afirmar su capacidad y extinguir conductas no deseadas ignorándolas, reforzando las deseadas.

Durante el rescate: mensajes cortos, sencillos y coloquiales. Si la persona no quiere saber, se respeta. Si pregunta, nunca se miente: respuestas generales («los sanitarios lo están valorando») o reconocer que no se sabe y buscar a quien pueda informar. Dejar que llore y cuente, y decirle que no lo olvidará pero aprenderá a vivir con ello.

Malas noticias. Son las que dañan a quien las recibe, no solo una muerte. Suelen darlas psicólogos y sanitarios, pero todos deben saber hacerlo. Puede seguirse el algoritmo de Buckman:

• Presentarse y confirmar que es la familia correcta y su parentesco.

• Llevarla a un lugar íntimo, cómodo y seguro, ofrecer pañuelos, mantas y agua, explicar qué ha pasado y qué se hace, y alejar a los curiosos.

• Valorar qué saben y cuánto quieren saber.

• Informar poco a poco, sin rodeos excesivos, con lenguaje claro, como un relato (qué pasó, quién, qué se hizo, cómo terminó), sin eufemismos («se ha ido al cielo», «está descansando»).

• Ser veraz sin contarlo todo: se pueden callar detalles dolorosos que no aportan (el estado de un cuerpo).

• Acompañar las reacciones (dolor, enfado, negación), que son normales: cercanía, comunicación no verbal, facilitar la expresión y respetar silencios. Si la familia amenaza o rompe cosas, mantener la calma, decirle que se entiende su dolor pero que debe parar; la reacción suele perder fuerza.

Conducta colectiva. Con miedo nos refugiamos en el grupo, lo que nos despersonaliza y favorece el contagio de emociones y conductas, también a los intervinientes. En una emergencia las normas habituales se anulan y la gente actúa de forma imprevisible. Influyen: la cultura; el tipo de grupo (los organizados cooperan e incluso vuelven a por los suyos —reentrada—; las multitudes, más agitación y pánico); el lugar (más pánico en espacios cerrados sin salida clara y con humo); la hora (de noche, menos alerta); la formación previa; el tipo de incidente (se toleran peor los causados por el ser humano, como un atentado, porque hay un culpable); y la zona (en la de impacto central, inhibición y estupor seguidos de huida).

Pánico. Cada uno intenta salvarse sin respetar normas ni a los demás. Aparece justo antes o al principio del incidente, nunca después. Lo favorecen mucha gente, pocas salidas, contacto físico, mala visibilidad (humo, fuego) y falta de comunicación. El contagio o efecto dominó amplifica en cadena la emoción; si no se corta pronto, se vuelve caótico (típico en velatorios múltiples).

Intervención colectiva:

• Preparar e informar a la ciudadanía en todas las fases del suceso y cortar los rumores. Los equipos deben saber qué decir y comunicar que hacen todo lo posible.

• El mensaje de alerta debe ser urgente, esencial y concreto (tipo de peligro, gravedad, instrucciones), en varios idiomas y por todos los medios; si no hay novedades, se repite y se desmienten rumores, respetando los horarios fijados.

• Prevenir el pánico: apartar a los hipersensibles, dividir a la multitud en grupos pequeños y, en espacios cerrados, regular la evacuación, combatir oscuridad y humo y evitar aglomeraciones en las puertas.

Sujetos con resistencia o violentos. La agitación puede deberse a la propia emergencia, a enfermedad mental, tóxicos o enfermedades neurológicas (desde una hipoglucemia a un desahucio); no implica estar enfermo. Agitación psicomotora: mucha actividad sin finalidad, con gran ansiedad. Persona violenta: hostil, con tendencia a destruir. Persona agresiva: busca causar daño a sí misma, a otros o a objetos. Un agitado no siempre es violento, y un violento es peligroso si puede causar daño. Se empieza por lo menos intimidante:

1. Desactivación verbal. Si hay armas, esperar a las fuerzas de seguridad; pedir que deje el arma en el suelo, nunca cogerla de su mano. Puerta abierta, sin curiosos; entra uno y otro vigila. Presentarse, preguntar su nombre, acercarse poco a poco, vigilar sus manos y enseñar las propias, mirada natural, no darle la espalda ni bloquear la salida. Escucha activa, voz calmada, sin juzgar ni confrontar; fijar límites claros y sus consecuencias en tono informativo. Se puede canalizar la rabia (gritar, golpear una almohada) bajo vigilancia. La policía puede quedarse a distancia.

2. Control ambiental y conductual: introducir o retirar personas según calmen o provoquen, reducir estímulos (ruido, luz, objetos peligrosos), darle tareas incompatibles con la agitación y ayudarle a relajarse.

3. Contención farmacológica: solo sanitaria; nadie debe decirle que es «para tranquilizarle».

4. Contención mecánica, último recurso: si fallan las demás y hay riesgo para él, para otros, para el material o para su tratamiento, o si la pide con justificación clínica. Se siguen las pautas sanitarias, con guantes: boca arriba en el suelo, controlando la cabeza, una persona por extremidad (hombros y antebrazos; por encima de rodillas y tobillos), sin forzar articulaciones; para trasladarlo, un quinto sujeta la cabeza.

Conceptos. Ideas suicidas: pensamientos recurrentes de muerte o de desaparecer. Intento de suicidio o autolisis: intentar llevarlo a cabo; es un importante factor de riesgo de suicidio posterior, mayor si se han planeado varios métodos. Parasuicidio: autolesión sin deseo real de morir (atención, manipulación), con riesgo de que salga mal. Suicidio: quitarse la vida voluntariamente. Cualquiera puede ser un sujeto suicida; se conocen factores de riesgo y de vulnerabilidad.

Fases: 1) se plantea el suicidio como solución; 2) ambivalencia entre pros y contras; 3) decisión; 4) intento.

Intervención. El objetivo es anular el intento en ese momento y conectarle con ayuda especializada; si aun así se suicida, es su decisión, no responsabilidad nuestra. Primero, la seguridad del interviniente.

• Apartar curiosos y llevar a los familiares a otro sitio, aprovechando para informarse (motivo, enfermedades, carta de despedida).

• Presentarse, preguntar su nombre y acercarse poco a poco, con preguntas neutras, calma y escucha activa.

• Identificar la fase: en la primera, ofrecer alternativas; en la segunda, reforzar los contras con lo que cuenten él y su entorno; en la tercera, sembrar dudas para devolverle a la ambivalencia.

• Si ya lo ha intentado, asistencia sanitaria inmediata.

• Sin movimientos bruscos. Cuanto más hable, menos probable es que lo consume: no hay prisa.

• Preguntar por motivo e intención sin interrogatorios; no juzgar ni confrontar («cobarde», «egoísta»); hablar de alternativas y de quiénes le echarían de menos.

• Si es posible, activar un psicólogo de emergencias; en muchas comunidades los Colegios de Psicología tienen grupos de crisis activables por el 112.

Menores. Apartarles o mentirles no les protege: observan mucho, necesitan vivir la crisis con su familia y miden la gravedad por cómo reaccionan los adultos. Para el interviniente es una situación de alto estrés. En el niño predomina el miedo, y después la culpa, la tristeza y la rabia; busca un «malo» y a menudo se culpa. La familia puede reaccionar con violencia si no se cumplen sus expectativas; hay que recordarle que el niño percibe todo lo que ella hace, dice y siente.

Pasos para comunicarse con un niño:

1. Identificarse: acercarse despacio, a una distancia que no asuste, en su campo visual; decir quiénes somos, nuestro nombre y que queremos ayudarle.

2. Informar según su edad y su nerviosismo, con frases más cortas cuanto más pequeño o alterado esté; ante preguntas difíciles, respuesta general o aplazarla, pero nunca mentir.

3. Animar y distraer, elogiando lo que hace bien; se le puede prometer algo, pero lo prometido se cumple.

4. Tranquilizar: acompañado de un padre si este está sereno; enseñarle a soltar el aire despacio, como inflando un globo.

5. Explicarle lo que se le hace.

Malas noticias a un niño. Debe darlas su familia (o, si falta, el psicólogo de emergencias o los sanitarios), dejando que el niño marque cuánto quiere saber. Pautas: lugar tranquilo; lenguaje sencillo, explicando la muerte desde el cuerpo («ha dejado de funcionar»); sin dramatismo ni detalles crueles; poco a poco; ejemplos cercanos (una mascota); no mentir; comprobar que entiende que el fallecido no volverá; dejar claro que no tiene la culpa; evitar eufemismos («es un angelito», «está dormido»); responder a todas sus preguntas; si va al entierro (preferible desde los 8 años), prepararle y acompañarle, sin obligarle nunca; y normalizar sus emociones.

Duelo infantil. Recuperar pronto las rutinas, dejarle expresar lo que siente, despedirse simbólicamente (carta, dibujo) y hablar de sus miedos. Es normal que duerma o coma peor, tenga rabietas, busque al fallecido o pase rápido del llanto al juego. Las preguntas pueden llegar días después.