Vías de alimentación

Cuando un paciente no puede cubrir sus necesidades nutricionales con la alimentación habitual, se recurre a distintas vías de soporte nutricional. El principio general es usar siempre la vía más fisiológica posible: si el aparato digestivo funciona, debe utilizarse (vía oral y, en su defecto, enteral); la vía parenteral se reserva para cuando el digestivo no es utilizable.

Vía oral

La vía oral es la vía fisiológica y de elección (preferente). El paciente ingiere los alimentos por la boca, con masticación y deglución normales. Cuando hay dificultad pero la deglución es posible, se adaptan la textura (dieta blanda, de fácil masticación, túrmix/triturada) y la consistencia de los líquidos (espesantes, aguas gelificadas). Solo cuando la vía oral resulta insuficiente o imposible se pasa a las vías artificiales.

Nutrición enteral

La nutrición enteral (NE) consiste en administrar los nutrientes —generalmente fórmulas líquidas completas— directamente en el tubo digestivo a través de una sonda, salteándose la boca. Está indicada cuando el tracto gastrointestinal funciona pero el paciente no puede o no debe ingerir por la boca: disfagia grave, alteración de la conciencia, anorexia o desnutrición que no se corrige por vía oral, obstrucción de la vía digestiva alta, postoperatorios, grandes quemados, enfermos críticos, etc.

Es más fisiológica, más segura y más económica que la parenteral: mantiene activa la mucosa intestinal, preserva la función inmunitaria de la barrera digestiva (efecto trófico) y tiene menos complicaciones infecciosas. Siempre que el intestino funcione, la NE es preferible a la parenteral.

Según el punto donde termina la sonda, las vías de acceso son:

• Sonda nasogástrica (SNG): desde la nariz hasta el estómago. Es la vía de acceso más habitual para la nutrición enteral de corta-media duración (hasta unas 4-6 semanas).

• Sonda nasoyeyunal (o nasoduodenal): desde la nariz hasta el yeyuno/duodeno, sobrepasando el estómago. Se emplea cuando hay riesgo de broncoaspiración o vaciamiento gástrico alterado.

• Gastrostomía / PEG (gastrostomía endoscópica percutánea): sonda colocada directamente en el estómago a través de la pared abdominal. Es la vía de elección para la nutrición enteral prolongada (más de 4-6 semanas).

• Yeyunostomía: sonda colocada directamente en el yeyuno a través de la pared abdominal, para nutrición prolongada cuando no puede utilizarse el estómago.

Nutrición parenteral

La nutrición parenteral (NP) consiste en administrar los nutrientes directamente en el torrente sanguíneo por vía intravenosa, sin pasar por el aparato digestivo. Está indicada cuando el tubo digestivo no es funcional, no es accesible o debe permanecer en reposo: obstrucción o íleo intestinal, fístulas digestivas de alto débito, síndrome de intestino corto, malabsorción grave, pancreatitis grave o postoperatorios en los que la enteral no es posible. Tiene más riesgo de complicaciones infecciosas y metabólicas y mayor coste, por lo que solo se usa cuando la enteral no es viable.

Según el acceso venoso:

• Nutrición parenteral total (NPT): cubre todas las necesidades nutricionales. Como las soluciones son muy concentradas (alta osmolaridad), se administra por una vía venosa central (catéter en una vena de gran calibre). Se emplea cuando la NP es la única fuente de nutrición y durante periodos prolongados.

• Nutrición parenteral periférica: soluciones menos concentradas que se administran por una vena periférica. Aporta un soporte parcial o de corta duración, ya que las venas periféricas no toleran soluciones muy osmolares.

Disfagia y ayuda a la ingesta

La disfagia es la dificultad o imposibilidad para tragar de forma segura. Aumenta el riesgo de atragantamiento, broncoaspiración, deshidratación y desnutrición. Cuando es leve-moderada se mantiene la vía oral adaptando texturas (dieta túrmix/triturada) y espesando los líquidos; cuando es grave puede requerir nutrición enteral por sonda.

En la ayuda a la ingesta, función básica del TCAE, deben respetarse algunas pautas: colocar al paciente sentado o incorporado (nunca tumbado), ambiente tranquilo y sin prisas, ofrecer pequeñas cantidades, comprobar que ha tragado antes de la siguiente cucharada, vigilar signos de atragantamiento (tos, voz húmeda) y mantener al paciente incorporado un rato después de comer para prevenir la broncoaspiración. También se cuida la higiene bucal y la adaptación de los utensilios.

Fuente: Manuales de dietética y nutrición hospitalaria y temario TCAE (vías de soporte nutricional). Inesalud, "Nutrición enteral vs. parenteral: conoce las diferencias"; Top Doctors, "Diferencias entre nutrición enteral y parenteral"; SalusPlay, "Tema 8. Nutrición enteral (NE)"; protocolos de nutrición enteral y cuidados de enfermería (Complejo Hospitalario de Albacete, Junta de Castilla y León).

Nutrición enteral por sonda nasogástrica

La sonda nasogástrica (SNG) es un tubo flexible que se introduce por la fosa nasal y desciende por el esófago hasta el estómago. Es la vía de acceso más empleada para la nutrición enteral de corta-media duración y permite también administrar medicación, aspirar contenido gástrico o realizar lavados.

Tipos de sonda nasogástrica

• Sonda de Levin: sonda de una sola luz (un lumen), con la punta perforada. Es la más utilizada para alimentación y para aspiración o toma de muestras de jugo gástrico.

• Sonda de Salem (o Salem-sump): sonda de doble luz (dos lúmenes): una luz principal para drenaje/aspiración y una segunda luz fina, la toma de aire (vía de ventilación o "de descompresión"), que deja entrar aire para igualar presiones e impedir que la sonda se adhiera a la mucosa gástrica y la lesione por la succión. Se emplea sobre todo para aspiración/descompresión gástrica continua.

Para la nutrición enteral propiamente dicha suelen preferirse sondas finas, blandas y elásticas de poliuretano o silicona, mejor toleradas y que pueden permanecer más tiempo.

Calibre (escala French)

El grosor de la sonda se mide en French (Fr o Ch): a mayor número, mayor calibre. La equivalencia es 1 Fr ≈ 0,33 mm de diámetro externo. Para nutrición enteral se usan calibres relativamente finos; los más gruesos se reservan para aspiración o lavado.

Técnica de colocación

1. Información y preparación: explicar el procedimiento al paciente, lavado de manos y guantes, y colocar al paciente en posición de Fowler (sentado/semisentado, con la cabeza ligeramente flexionada), que facilita la deglución y reduce el riesgo de paso a la vía aérea.

2. Medición de la longitud a introducir: medir desde la punta o ala de la nariz hasta el lóbulo de la oreja, y desde ahí hasta el apéndice xifoides (esternón). Esa distancia, marcada en la sonda, indica cuánto hay que introducir para que la punta quede en el estómago.

3. Lubricar el extremo de la sonda (con lubricante hidrosoluble) e introducirla suavemente por la fosa nasal, dirigiéndola hacia atrás y abajo.

4. Pedir al paciente que trague (puede ayudarse de pequeños sorbos de agua si está permitido y consciente): la deglución facilita el avance de la sonda por el esófago y evita su entrada en la tráquea. Si aparece tos intensa, ahogo o cianosis, retirar de inmediato porque puede estar pasando a la vía respiratoria.

5. Avanzar hasta la marca prevista y fijar provisionalmente.

Comprobación de la correcta colocación

Antes de administrar nada por la sonda hay que confirmar que la punta está en el estómago:

• Aspiración de contenido gástrico con una jeringa y medición del pH del aspirado: un pH ácido (habitualmente < 5,5) orienta a localización gástrica correcta. Es el método de cabecera recomendado.

• El método clásico de insuflar aire y auscultar con el fonendoscopio sobre el epigastrio está desaconsejado por poco fiable: no permite distinguir con seguridad una colocación gástrica de una respiratoria.

• La radiografía es el método de confirmación más seguro y se reserva para casos de duda o cuando el protocolo lo exige (sondas finas, pacientes de riesgo).

Administración de la nutrición

• Mantener al paciente incorporado en posición de Fowler (30-45º) durante la administración y un rato después, para prevenir la broncoaspiración.

• Comprobar el residuo gástrico antes de cada toma aspirando el contenido del estómago; si el residuo es elevado, se demora o se suspende la toma según el protocolo. El contenido aspirado se reintroduce sin contaminar.

• Lavar la sonda con agua (unos 30-50 ml) antes y después de cada toma y tras administrar medicación, para evitar la obstrucción.

• Administrar la fórmula a temperatura ambiente y al ritmo pautado (en bolos, gravedad o bomba).

• Mantener al paciente incorporado tras la toma (alrededor de una hora) antes de tumbarlo.

Complicaciones

• Broncoaspiración: paso de contenido a la vía aérea, potencialmente grave (neumonía por aspiración). Se previene con la posición incorporada, el control del residuo gástrico y la confirmación de la correcta colocación.

• Obstrucción de la sonda: por sedimentos de la fórmula o por restos de medicación. Se previene lavando la sonda; si ocurre, se intenta desobstruir con agua tibia a presión suave.

• Otras: erosiones e irritación nasal o faríngea, esofagitis, desplazamiento o salida accidental de la sonda, náuseas, distensión o diarrea.

Cuidados de la sonda y fijación

• Fijar bien la sonda a la nariz/mejilla con esparadrapo hipoalergénico, sin tensar ni presionar el ala nasal, comprobando periódicamente la marca de referencia para detectar desplazamientos.

• Realizar higiene de las fosas nasales y de la boca a diario y rotar el punto de apoyo del esparadrapo para evitar úlceras por presión.

• Mantener la sonda permeable con los lavados, vigilar la tolerancia y el estado de la piel, y cambiar los equipos de administración según el protocolo del centro para reducir el riesgo de contaminación.

Fuente: Manuales de dietética y nutrición hospitalaria y temario TCAE (sondaje nasogástrico y nutrición enteral). Enfermería Creativa, "Tipos de sondas nasogástricas" y "Sondaje gástrico"; Revista Ocronos, "El sondaje gástrico, revisión bibliográfica"; Manual Clínico Hospital Universitario Virgen del Rocío, "Inserción, cuidados, mantenimiento y retirada de sonda nasogástrica"; Murciasalud-Preevid, "Comprobación de la correcta localización de una sonda nasogástrica"; Osakidetza, procedimiento de sondaje nasogástrico; protocolos de nutrición enteral (Complejo Hospitalario de Albacete, Junta de Castilla y León).