Tema 45. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas gastrointestinales

1. Introducción

Los procesos gastrointestinales constituyen uno de los motivos de consulta e ingreso hospitalario más frecuentes, tanto en Atención Primaria como en Urgencias, Digestivo y Cirugía General. El profesional de enfermería desempeña un papel central en la valoración precoz, la detección de signos de alarma (especialmente en el abdomen agudo y la hemorragia digestiva) y la ejecución segura de procedimientos como el sondaje nasogástrico, el lavado gástrico y el cuidado de los pacientes ostomizados. Este tema desarrolla la fisiopatología esencial, la valoración enfermera, los diagnósticos NANDA más prevalentes y los procedimientos técnicos asociados.

2. Valoración general de enfermería en problemas gastrointestinales

2.1 Anamnesis

• Antecedentes personales: enfermedad ulcerosa previa, cirugías abdominales, consumo de AINE, anticoagulantes o corticoides, hábito tabáquico y enólico, antecedentes familiares de cáncer colorrectal.

• Dolor: localización, tipo (cólico, continuo, quemazón), irradiación, factores desencadenantes/de alivio (relación con la ingesta), intensidad (escala EVA).

• Eliminación intestinal: ritmo deposicional, sangre (hematoquecia, rectorragia, melenas), moco, consistencia (escala de Bristol).

• Síntomas asociados: náuseas, vómitos (alimentarios, biliosos, hemáticos, fecaloideos), pirosis, disfagia, saciedad precoz, pérdida de peso, anorexia.

2.2 Exploración física

• Inspección: distensión abdominal, cicatrices, hernias, coloración (ictericia, palidez).

• Auscultación (siempre antes de la palpación): el silencio abdominal orienta a íleo paralítico y los RHA metálicos/de lucha a obstrucción mecánica.

• Percusión: timpanismo (aire) o matidez (líquido, masas). Palpación: defensa muscular, signo de Blumberg, masas, hepatomegalia, puntos dolorosos (McBurney, Murphy).

• Signos de alarma: taquicardia, hipotensión, sudoración fría, defensa abdominal generalizada, fiebre elevada, hematemesis/melenas activas: requieren activación urgente.

3. Abdomen agudo

3.1 Concepto y etiología

El abdomen agudo es un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal de instauración brusca y evolución rápida, que con frecuencia requiere una decisión terapéutica urgente (médica o quirúrgica). Causas frecuentes: apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforación de víscera hueca (úlcera perforada), obstrucción intestinal, pancreatitis aguda, isquemia mesentérica y cuadros ginecológicos (embarazo ectópico, torsión ovárica).

3.2 Valoración y actuación de enfermería

• Monitorización de constantes y valoración del dolor (migración típica en apendicitis: periumbilical → fosa ilíaca derecha).

• Dieta absoluta ante sospecha de indicación quirúrgica.

• Vía venosa periférica, analítica (hemograma, bioquímica, coagulación, PCR) y reposición hidroelectrolítica según prescripción.

• No administrar analgesia ni antieméticos hasta valoración médica, salvo indicación expresa, para no enmascarar la exploración.

• Posición antiálgica (semi-Fowler) y preparación para pruebas de imagen (ecografía, TC) y posible cirugía urgente.

• Vigilancia de signos de peritonismo y de shock séptico.

4. Úlcera gastroduodenal (péptica)

4.1 Fisiopatología

La úlcera péptica es una lesión de la mucosa gástrica o duodenal que sobrepasa la muscularis mucosae, producida por un desequilibrio entre factores agresivos (ácido clorhídrico, pepsina, infección por Helicobacter pylori, consumo de AINE) y factores protectores (moco, bicarbonato, flujo sanguíneo). El H. pylori y los AINE son las dos causas principales.

• Úlcera gástrica: dolor que típicamente aumenta con la ingesta.

• Úlcera duodenal: dolor que mejora con la ingesta y reaparece 2-3 horas después (dolor de “hambre dolorosa”), con frecuencia nocturno.

4.2 Complicaciones

Hemorragia digestiva (la más frecuente), perforación (dolor súbito, intenso, en “puñalada”, abdomen en tabla, causa de abdomen agudo), penetración a órganos vecinos (páncreas) y estenosis pilórica (vómitos de retención, alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica).

4.3 Cuidados de enfermería

• Educación sobre evitar irritantes gástricos: AINE, tabaco, alcohol, café, comidas copiosas.

• Tratamiento erradicador de H. pylori (antibióticos + inhibidores de la bomba de protones), insistiendo en la adherencia terapéutica completa.

• Vigilancia de signos de complicación (deposiciones melénicas, dolor súbito intenso, vómitos hemáticos).

• Dieta fraccionada en tomas pequeñas y frecuentes durante el brote sintomático.

5. Gastritis

Inflamación de la mucosa gástrica, de curso agudo (irritantes gástricos, AINE, alcohol, estrés fisiológico grave —gastritis de estrés en críticos—) o crónico (asociada mayoritariamente a H. pylori, y de causa autoinmune con déficit de factor intrínseco y riesgo de anemia perniciosa).

Cuidados de enfermería: dieta blanda y fraccionada, evitar irritantes gástricos y AINE, protectores gástricos (IBP, antiácidos) según pauta, valoración del dolor epigástrico, náuseas y vómitos, y profilaxis con IBP en pacientes de riesgo (ventilación mecánica, coagulopatía, UCI) para prevenir la úlcera de estrés.

6. Hemorragias digestivas altas y bajas

6.1 Hemorragia digestiva alta (HDA)

Origen proximal al ángulo de Treitz (esófago, estómago, duodeno). Causas principales: úlcera péptica, varices esofágicas (hipertensión portal), síndrome de Mallory-Weiss, gastritis erosiva, neoplasias.

• Manifestaciones: hematemesis (sangre roja o en “posos de café”) y melenas (heces negras, pastosas, malolientes).

6.2 Hemorragia digestiva baja (HDB)

Origen distal al ángulo de Treitz. Causas principales: enfermedad diverticular, angiodisplasias, neoplasias colorrectales, hemorroides, colitis.

• Manifestaciones: hematoquecia (sangre roja mezclada con heces) o rectorragia (sangre roja fresca).

6.3 Actuación de enfermería (ambas)

• Valoración hemodinámica prioritaria: TA, FC, nivel de consciencia, palidez, sudoración, diuresis; sospechar shock hipovolémico ante hipotensión y taquicardia.

• Dos vías venosas de grueso calibre, analítica con pruebas cruzadas y reserva de hemoderivados.

• Reposición de volumen con cristaloides y, si procede, transfusión según prescripción.

• Dieta absoluta, previendo endoscopia digestiva urgente (diagnóstica y terapéutica: esclerosis, ligadura de varices, clips hemostáticos).

• Monitorización continua, control de diuresis (sondaje vesical si inestabilidad) y registro de vómitos y deposiciones.

• Colaboración en la colocación de SNG si está indicada, para valorar sangrado activo y prevenir broncoaspiración.

7. Obstrucción intestinal

7.1 Fisiopatología

Interrupción del tránsito intestinal normal del contenido luminal, que puede ser:

• Mecánica: obstáculo físico (bridas y adherencias postquirúrgicas —causa más frecuente—, hernias incarceradas, tumores, vólvulos, invaginación).

• Funcional o íleo paralítico: ausencia de peristaltismo por alteración de la motilidad (postoperatorio, peritonitis, alteraciones hidroelectrolíticas, opioides).

7.2 Manifestaciones clínicas

Dolor abdominal cólico, distensión abdominal, vómitos (fecaloideos en obstrucciones bajas y evolucionadas), ausencia de emisión de gases y heces y, a la auscultación, RHA aumentados y “de lucha” en la mecánica frente al silencio abdominal del íleo paralítico.

7.3 Cuidados de enfermería

• Dieta absoluta y SNG en aspiración para descompresión gástrica y alivio de náuseas/vómitos.

• Vía venosa y reposición hidroelectrolítica (frecuente hipopotasemia por vómitos repetidos).

• Balance hídrico, diuresis y débito por SNG (cantidad y características).

• Vigilancia de signos de estrangulación (dolor continuo e intenso, fiebre, leucocitosis, defensa abdominal), indicación de cirugía urgente.

• Movilización precoz para favorecer el peristaltismo en el íleo paralítico postoperatorio.

8. Cáncer colorrectal y otros procesos gastrointestinales relevantes

8.1 Cáncer colorrectal

Neoplasia frecuente cuyos factores de riesgo incluyen edad avanzada, antecedentes familiares, poliposis adenomatosa, enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución y dietas ricas en grasas y pobres en fibra. Puede debutar como anemia ferropénica de origen incierto, rectorragia, cambio del ritmo intestinal o, en fases avanzadas, obstrucción intestinal o abdomen agudo (perforación).

Cuidados de enfermería: apoyo en el proceso diagnóstico (colonoscopia, marcadores tumorales como el CEA), cuidados perioperatorios en cirugía resectiva (que en ocasiones conlleva colostomía o ileostomía, temporal o definitiva), control del dolor, apoyo emocional y educación para la detección precoz mediante cribado poblacional (sangre oculta en heces).

8.2 Otros procesos de interés

Cabe citar también la enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa), con brotes de dolor abdominal y diarrea con moco/sangre que exigen vigilancia nutricional e hidroelectrolítica; y la diverticulitis, inflamación/infección de divertículos colónicos que puede presentarse como abdomen agudo en fosa ilíaca izquierda con fiebre y leucocitosis, manejada con dieta absoluta, antibioterapia y vigilancia de complicaciones (perforación, absceso).

9. Diagnósticos de enfermería (NANDA) más frecuentes

• Dolor agudo relacionado con proceso inflamatorio/obstructivo gastrointestinal.

• Náusea relacionada con irritación gastrointestinal o efecto de tratamiento.

• Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdidas gastrointestinales (vómitos, diarrea, hemorragia).

• Riesgo de shock relacionado con hemorragia digestiva activa.

• Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con ingesta insuficiente, malabsorción o restricción dietética.

• Estreñimiento o diarrea relacionados con alteración del tránsito intestinal.

• Deterioro de la integridad cutánea relacionado con secreciones de la ostomía o inmovilidad.

• Trastorno de la imagen corporal relacionado con la ostomía.

• Ansiedad/temor relacionado con el diagnóstico, pronóstico o cirugía.

• Riesgo de infección relacionado con la herida quirúrgica, la sonda o la ostomía.

• Déficit de conocimientos relacionado con el manejo de la dieta, la ostomía o el tratamiento.

10. Procedimientos e intervenciones de enfermería

10.1 Sondaje nasogástrico (SNG)

Objetivos: descompresión gástrica (obstrucción, íleo, postoperatorio), evacuación de contenido gástrico (lavado gástrico), administración de nutrición enteral o fármacos, y control de hemorragia digestiva alta.

Material: sonda de Levin (un lumen, alimentación) o de Salem (doble lumen con luz de ventilación, aspiración/drenaje), lubricante hidrosoluble, jeringa de 50 ml, fonendoscopio, guantes, apósito hipoalergénico, bolsa colectora.

Técnica (aspectos clave):

1. Informar al paciente y colocarlo en posición de Fowler alta (45-90º).

2. Medir la longitud a introducir: medición nariz-oreja-apéndice xifoides.

3. Lubricar e introducir la sonda por la fosa nasal más permeable, hacia abajo y atrás; pedir al paciente que degluta o flexione el cuello al notar resistencia en faringe, para facilitar el avance y evitar la vía respiratoria.

4. Comprobar la ubicación: aspiración de contenido gástrico, auscultación epigástrica al insuflar aire (método clásico) y, como confirmación definitiva, control radiológico cuando esté indicado.

5. Fijar la sonda a la nariz sin presionar el ala nasal, y conectarla a bolsa colectora o aspiración según indicación.

Cuidados: higiene de fosas nasales y boca, vigilancia del punto de fijación (riesgo de úlcera por presión), control del débito, y de signos de desplazamiento (tos, disnea, cianosis), que obligan a retirar la sonda de inmediato.

Contraindicaciones relativas: traumatismo facial/craneal grave, varices esofágicas sangrantes activas, cirugía nasal reciente.

10.2 Lavado gástrico

Técnica que utiliza una sonda de grueso calibre (tipo Faucher u orogástrica) para instilar y aspirar líquido con fines diagnósticos o terapéuticos: intoxicaciones agudas por vía oral (primera hora, salvo contraindicación), preparación prequirúrgica o evacuación de contenido gástrico en hemorragia digestiva alta.

Procedimiento: decúbito lateral izquierdo con Trendelenburg ligero (posición de seguridad que dificulta el paso de contenido al duodeno y protege la vía aérea), confirmar la colocación de la sonda, e instilar volúmenes controlados de suero fisiológico templado (≈200-300 ml/ciclo), aspirando por gravedad o jeringa, repitiendo hasta obtener líquido claro.

Contraindicaciones: ingesta de cáusticos o derivados del petróleo, riesgo de perforación esofágica, bajo nivel de consciencia sin protección de la vía aérea salvo intubación previa.

10.3 Ostomías: cuidados de enfermería a la persona ostomizada

Concepto: abocamiento quirúrgico de una víscera hueca a la piel para crear una salida artificial. Según la víscera: colostomía (heces más formadas cuanto más distal) o ileostomía (débito líquido y continuo, más irritante para la piel, mayor riesgo de deshidratación y alteraciones electrolíticas). Pueden ser temporales o definitivas.

Valoración del estoma: color (rosado-rojizo, vascularizado; coloración pálida, oscura o negruzca indica isquemia/necrosis, signo de alarma), tamaño, altura respecto a la piel, edema, sangrado o retracción.

Cuidados de enfermería:

• Protección de la piel periestomal: placas y pasta protectora, adaptando el disco al diámetro exacto del estoma.

• Vaciado de la bolsa a 1/3-1/2 de su capacidad y cambio del sistema colector según pauta (los sistemas de dos piezas facilitan el cambio sin despegar la placa).

• Vigilancia de complicaciones: dermatitis periestomal, prolapso, estenosis, retracción, hernia paraestomal, necrosis.

• Educación para el autocuidado: sistema colector, alimentación progresiva (evitar alimentos que produzcan gases/obstrucción en ileostomías), signos de alarma e higiene con agua y jabón neutro.

• Apoyo psicológico ante el impacto en la imagen corporal, favoreciendo la reincorporación a la vida social.

• En ileostomías, vigilancia del riesgo de deshidratación por el elevado débito líquido.

11. Resumen

La atención de enfermería a las personas con problemas gastrointestinales exige una valoración sistemática, la capacidad de reconocer precozmente cuadros urgentes (abdomen agudo, hemorragia digestiva, obstrucción intestinal), el manejo de diagnósticos NANDA orientados al dolor, el equilibrio hidroelectrolítico y la integridad cutánea, y el dominio técnico de procedimientos clave: sondaje nasogástrico, lavado gástrico y cuidados de la persona ostomizada, sin olvidar la dimensión educativa y de apoyo emocional que estos procesos requieren.