Tema 41. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas cardiovasculares

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en países desarrollados. La enfermería aporta detección precoz, valoración sistemática, cuidados basados en la evidencia (guías de la Sociedad Europea de Cardiología, ESC) y educación para el autocuidado. Se desarrollan: insuficiencia cardiaca (IC), síndrome coronario agudo (SCA), hipertensión arterial (HTA), pericarditis aguda, aneurisma aórtico, arteriosclerosis de extremidades inferiores (EAP), otros procesos relevantes y los procedimientos e intervenciones comunes.

Valoración de enfermería cardiovascular general

• Anamnesis: factores de riesgo cardiovascular (FRCV: tabaco, dislipemia, diabetes, obesidad, sedentarismo, HTA), antecedentes, medicación.

• Síntomas guía: dolor torácico (localización, irradiación, EVA), disnea (esfuerzo, ortopnea, paroxística nocturna), palpitaciones, síncope, edemas, claudicación.

• Exploración: constantes (TA en ambos brazos, FC, FR, SatO₂), inspección (color, ingurgitación yugular, edemas), palpación de pulsos, auscultación cardiaca (soplos, S3/S4) y pulmonar (crepitantes).

• Pruebas de apoyo: ECG de 12 derivaciones, troponina, BNP/NT-proBNP, radiografía de tórax, ecocardiografía.

• Escalas: NYHA (IC), GRACE/TIMI y Killip (SCA), Fontaine/Rutherford (EAP).

Insuficiencia cardiaca (IC)

Fisiopatología

Síndrome clínico derivado de una anomalía estructural o funcional del corazón que reduce el gasto cardiaco o eleva las presiones intracardiacas. Se clasifica por FEVI en IC-FEr (≤40%), IC-FEmr (41-49%) e IC-FEc (≥50%). Los mecanismos compensadores (sistema renina-angiotensina-aldosterona, activación simpática, remodelado ventricular) sostienen inicialmente el gasto cardiaco pero perpetúan el deterioro. Predomina clínica izquierda (congestión pulmonar: disnea, ortopnea, crepitantes), derecha (edemas, hepatomegalia, ingurgitación yugular) o congestiva/global. La IC aguda (edema agudo de pulmón, shock cardiogénico) exige manejo urgente.

Valoración de enfermería

Clase funcional NYHA; peso diario y balance hídrico; signos de congestión (edemas, ingurgitación yugular, crepitantes bibasales); diuresis; constantes y auscultación de S3; adherencia terapéutica; estado nutricional y esfera psicosocial.

Diagnósticos NANDA

• Exceso de volumen de líquidos r/c mecanismos reguladores comprometidos m/p edemas, ganancia de peso.

• Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio aporte/demanda de O₂ m/p disnea de esfuerzo.

• Patrón respiratorio ineficaz r/c congestión pulmonar m/p ortopnea.

• Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión.

• Gestión ineficaz de la salud r/c déficit de conocimientos del régimen terapéutico.

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edema y reposo prolongado.

Intervenciones y cuidados

Posición semi-Fowler/Fowler alta (en EAP, sedestación con piernas colgando). Oxigenoterapia y VMNI (CPAP/BiPAP) si precisa. Monitorización de constantes, diuresis horaria, peso diario, balance hídrico. Fármacos: diuréticos de asa con control de iones/función renal, IECA/ARA-II/ARNI, betabloqueantes en fase estable, ARM, iSGLT2; vigilar hipotensión e hiperpotasemia. Restricción de sodio (<5 g/día). Educación: signos de alarma (ganancia >2 kg en 2-3 días, disnea creciente), autopesaje, adherencia, vacunación antigripal/antineumocócica, rehabilitación cardiaca. Prevención: movilización precoz frente a TVP y úlceras por presión.

Síndrome coronario agudo (SCA)

Fisiopatología

Engloba angina inestable, IAMSEST e IAMCEST, originados por rotura/erosión de una placa aterosclerótica coronaria con trombosis que reduce u ocluye el flujo. En el IAMCEST la oclusión es completa (elevación persistente del ST); en el IAMSEST es parcial (descenso ST/inversión T, troponina elevada). La angina inestable no eleva enzimas. "El tiempo es músculo": la reperfusión precoz limita el daño irreversible.

Valoración de enfermería

Dolor torácico (opresivo, irradiado, cortejo vegetativo); ECG en los primeros 10 minutos del contacto médico; monitorización continua del ritmo; troponina de alta sensibilidad seriada; escalas GRACE/TIMI/Killip; antecedentes de cardiopatía isquémica.

Diagnósticos NANDA

• Dolor agudo r/c isquemia miocárdica m/p diaforesis, facies de dolor.

• Perfusión tisular cardiaca ineficaz r/c reducción del flujo coronario.

• Riesgo de disminución del gasto cardiaco r/c arritmias/alteración de la contractilidad.

• Ansiedad/temor r/c amenaza vital percibida.

• Gestión ineficaz de la salud r/c déficit de conocimientos sobre prevención secundaria.

Intervenciones y cuidados

Manejo inicial: oxígeno solo si SatO₂ <90%, nitroglicerina (si no hipotensión), AAS + segundo antiagregante (inhibidor P2Y12), analgesia (morfina si dolor refractario), betabloqueante si no contraindicado. Reposo absoluto y monitorización ECG continua; vía venosa periférica. Código Infarto: traslado urgente a angioplastia primaria (<120 min) o fibrinólisis si no es posible. Cuidados post-ICP/fibrinólisis: vigilancia del punto de punción, pulsos distales, arritmias de reperfusión, sangrado. Vigilancia de complicaciones: arritmias malignas, shock cardiogénico, IC, rotura cardiaca. Prevención secundaria: control de FRCV, doble antiagregación, estatinas, abandono del tabaco, rehabilitación cardiaca.

Hipertensión arterial (HTA)

Fisiopatología

Se define (ESC/ESH) por TA ≥140/90 mmHg en consulta. Resulta de factores genéticos y ambientales que alteran el eje renina-angiotensina-aldosterona, el tono simpático y la función endotelial, aumentando las resistencias vasculares periféricas. Principal FRCV modificable; produce daño en órganos diana: corazón (HVI, cardiopatía isquémica, IC), riñón (nefroangiosclerosis), cerebro (ictus), retina. La crisis hipertensiva se divide en urgencia (sin daño agudo) y emergencia hipertensiva (con daño agudo, descenso controlado e inmediato).

Valoración de enfermería

Técnica correcta de toma de TA (reposo 5 min, ambos brazos en primera visita); cribado de daño en órganos diana y comorbilidades; hábitos (sal, alcohol, tabaco, IMC); adherencia y efectos secundarios; entrenamiento en automedida (AMPA).

Diagnósticos NANDA

• Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico.

• Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c elevación mantenida de la TA.

• Riesgo de disminución del gasto cardiaco r/c poscarga aumentada.

• Desequilibrio nutricional por exceso r/c ingesta calórica y de sodio elevada.

Intervenciones y cuidados

No farmacológicas: sal <5 g/día, dieta DASH/mediterránea, control de peso, ejercicio aeróbico, moderar alcohol, cese del tabaco. Educación farmacológica (IECA/ARA-II, calcioantagonistas, tiazidas, betabloqueantes): mecanismo, pauta y continuidad pese a estar asintomático. AMPA: técnica y registro. Crisis hipertensiva: en urgencia, reposo y descenso gradual oral; en emergencia, monitorización continua y antihipertensivos IV titulados evitando descensos bruscos. Seguimiento de TA, función renal y potasio.

Pericarditis aguda

Fisiopatología

Inflamación del pericardio, frecuentemente idiopática/viral (también autoinmune, urémica, postinfarto —Dressler—, neoplásica). Dolor pleurítico (aumenta con inspiración/decúbito, mejora inclinándose hacia delante), roce pericárdico, elevación difusa cóncava del ST con descenso del PR. Puede complicarse con derrame pericárdico y, si es a tensión, taponamiento cardiaco (tríada de Beck: hipotensión, ingurgitación yugular, tonos apagados; pulso paradójico): emergencia vital.

Valoración de enfermería

Características del dolor y relación postural/respiratoria; auscultación de roce pericárdico; signos de taponamiento (hipotensión, taquicardia, pulso paradójico); monitorización ECG y ecocardiografía; fiebre.

Diagnósticos NANDA

• Dolor agudo r/c proceso inflamatorio pericárdico.

• Riesgo de disminución del gasto cardiaco r/c compresión cardiaca por derrame.

• Hipertermia r/c proceso inflamatorio/infeccioso.

• Ansiedad r/c incertidumbre diagnóstica.

Intervenciones y cuidados

Reposo relativo hasta resolución. Tratamiento: AINE a dosis antiinflamatorias + colchicina (reduce recurrencias); corticoides solo si refractariedad o contraindicación de AINE. Monitorización estrecha de signos de taponamiento. Pericardiocentesis si derrame significativo/taponamiento: material estéril, ECG durante el procedimiento, vigilancia postpunción de sangrado. Educación: signos de alarma y adherencia al tratamiento antiinflamatorio.

Aneurisma aórtico

Fisiopatología

Dilatación permanente y localizada de la aorta (>1,5 veces el diámetro normal), favorecida por arteriosclerosis, HTA, tabaco o enfermedades del tejido conectivo (Marfan). Se distingue aneurisma de aorta torácica y abdominal (AAA), el más frecuente. Su riesgo principal es la rotura (shock hipovolémico) y la disección aórtica (desgarro de la íntima), con dolor súbito "desgarrante" y asimetría de pulsos/TA entre miembros: emergencia quirúrgica.

Valoración de enfermería

Antecedentes de HTA/tabaco/enfermedad del tejido conectivo; en AAA, palpación de masa abdominal pulsátil (con precaución) y auscultación de soplos; características del dolor; pulsos periféricos y TA en ambos brazos; signos de shock; seguimiento del tamaño por imagen si es ambulatorio.

Diagnósticos NANDA

• Riesgo de sangrado r/c debilidad de la pared arterial.

• Dolor agudo r/c distensión/disección de la pared aórtica.

• Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c compromiso del flujo distal.

• Riesgo de shock r/c pérdida hemática potencial.

Intervenciones y cuidados

Control estricto de la TA (evitar picos), betabloqueantes IV de elección en la disección aguda. Monitorización hemodinámica continua y reposo absoluto. Preparación pre/postoperatoria para reparación endovascular (EVAR) o cirugía abierta: consentimiento, pruebas cruzadas, vía de grueso calibre; postoperatorio con control de pulsos distales, diuresis, función renal y signos de isquemia. En aneurismas pequeños/asintomáticos: educación en control de FRCV y controles de imagen periódicos.

Arteriosclerosis de extremidades inferiores (EAP)

Fisiopatología

Obstrucción progresiva de arterias de miembros inferiores por placas ateroscleróticas (tabaco, diabetes, HTA, dislipemia). Clasificación de Fontaine: I (asintomático), II (claudicación intermitente, IIa >150 m / IIb <150 m), III (dolor en reposo), IV (lesiones tróficas/gangrena); la de Rutherford es equivalente. Los estadios III-IV (isquemia crítica) amenazan la viabilidad del miembro.

Valoración de enfermería

Anamnesis de claudicación (distancia, localización, alivio con reposo); pulsos periféricos, temperatura, relleno capilar; índice tobillo-brazo (ITB) (patológico <0,9); piel y faneras (palidez a la elevación, rubor postural, pérdida de vello); dolor en reposo y riesgo de úlceras/amputación.

Diagnósticos NANDA

• Perfusión tisular periférica ineficaz r/c interrupción del flujo arterial m/p claudicación, pulsos disminuidos.

• Dolor crónico/agudo r/c isquemia tisular.

• Deterioro de la integridad cutánea/tisular r/c déficit de perfusión.

• Riesgo de lesión (amputación) r/c isquemia crítica.

Intervenciones y cuidados

Control de FRCV: cese absoluto del tabaco (medida más eficaz), diabetes, HTA, dislipemia. Ejercicio físico supervisado (marcha progresiva hasta umbral de dolor): mejora la circulación colateral. Cuidado de la piel: higiene/hidratación diaria, calzado adecuado, evitar calor directo y traumatismos, inspección diaria de pies. Fármacos: antiagregantes, estatinas, vasoactivos. Vigilancia de isquemia crítica: dolor en reposo, ausencia de pulsos, lesiones tróficas, con derivación urgente. Revascularización (angioplastia, bypass): cuidados peri-procedimiento con vigilancia de pulsos distales y del punto de punción.

Otros problemas cardiovasculares relevantes

• Arritmias (fibrilación auricular, bloqueos, taquicardias): monitorización del ritmo, control de frecuencia/ritmo, prevención tromboembólica (CHA₂DS₂-VASc) y preparación para cardioversión.

• Valvulopatías (estenosis/insuficiencia mitral y aórtica): valoración de soplos y de IC secundaria, preparación para valvuloplastia/TAVI/cirugía valvular, profilaxis de endocarditis si indicada.

• Shock cardiogénico: fallo de bomba con hipoperfusión grave; soporte hemodinámico intensivo y monitorización invasiva.

Procedimientos e intervenciones de enfermería comunes

• Monitorización ECG continua e interpretación básica del ECG de 12 derivaciones.

• Vía venosa periférica, extracción de marcadores cardiacos y administración segura de fármacos (anticoagulantes, antiagregantes, inotrópicos, antiarrítmicos).

• Control de constantes, balance hídrico y peso diario.

• Oxigenoterapia ajustada a saturación objetivo y soporte ventilatorio no invasivo si precisa.

• Educación para la salud: FRCV, dieta cardiosaludable, ejercicio adaptado, adherencia terapéutica, AMPA, signos de alarma, rehabilitación cardiaca.

• Apoyo psicoemocional al paciente y familia.

• Cuidados peri-procedimiento en técnicas invasivas (cateterismo, angioplastia, pericardiocentesis, cirugía vascular): consentimiento, ayuno, vigilancia del punto de acceso.

• Continuidad asistencial: coordinación con atención primaria y planificación del alta.

Conclusión

La valoración y los cuidados de enfermería ante estos problemas cardiovasculares comparten un enfoque común: valoración sistemática y precoz, monitorización continua, intervención basada en la evidencia y educación para el autocuidado, orientado a prevenir complicaciones, reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.