Tema 18. Inmunizaciones: concepto. Clasificación y tipos de vacunas. Contraindicaciones. Complicaciones. Conservación, administración y pautas de vacunación

1. Introducción

Las inmunizaciones son una de las intervenciones de salud pública más eficaces junto con el acceso al agua potable. Gracias a los programas de vacunación se ha logrado la erradicación mundial de la viruela, la práctica eliminación de la poliomielitis y un descenso drástico de la morbimortalidad por sarampión, difteria, tétanos, tos ferina o enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b. La enfermera es clave en todo el proceso: información, administración correcta, mantenimiento de la cadena de frío, vigilancia de reacciones adversas y registro fiable de cada dosis.

2. Concepto de inmunidad

La inmunidad es la capacidad del organismo para reconocer y defenderse frente a antígenos, evitando o limitando la enfermedad. Se distingue:

• Inmunidad innata o inespecífica: presente desde el nacimiento, inmediata y no específica (piel, mucosas, fagocitos, complemento).

• Inmunidad adquirida o específica: se desarrolla tras el contacto con un antígeno concreto; es más lenta pero genera memoria inmunológica, base de la eficacia vacunal.

2.1 Inmunidad activa

El propio organismo fabrica anticuerpos y células de memoria. Es duradera (a menudo de por vida) aunque de instauración lenta (días-semanas).

• Natural: tras padecer la enfermedad.

• Artificial: tras la administración de una vacuna.

2.2 Inmunidad pasiva

Transferencia de anticuerpos ya formados, sin síntesis propia. Es inmediata pero transitoria (semanas-meses), ya que no genera memoria.

• Natural: paso de IgG materna transplacentaria e IgA a través de la lactancia.

• Artificial: inmunoglobulinas específicas o inespecíficas, sueros hiperinmunes o anticuerpos monoclonales (p. ej. inmunoglobulina antitetánica, antirrábica o anti-VHB tras exposición).

3. Concepto de vacuna e inmunización

Una vacuna es una preparación biológica que contiene antígenos (microorganismos vivos atenuados, inactivados, fracciones o productos derivados) capaz de inducir una respuesta inmunitaria específica y protectora, similar a la infección natural pero sin causar la enfermedad ni sus complicaciones. La inmunización es el proceso por el que una persona se hace resistente a una enfermedad, habitualmente mediante una vacuna.

Además del antígeno, las vacunas contienen adyuvantes (potencian la respuesta, como sales de aluminio), conservantes, estabilizantes y, en ocasiones, trazas del proceso de fabricación (proteína de huevo, antibióticos, látex), relevantes al valorar alergias.

4. Clasificación y tipos de vacunas

4.1 Vacunas de microorganismos vivos atenuados

Contienen el microorganismo vivo modificado para perder patogenicidad manteniendo inmunogenicidad. Generan respuesta intensa y duradera, con pocas dosis. Contraindicadas en embarazo e inmunodepresión grave; si no se administran el mismo día, deben espaciarse al menos 4 semanas entre sí.

Ejemplos: triple vírica, varicela, rotavirus (oral), fiebre amarilla, BCG, gripe intranasal atenuada.

4.2 Vacunas inactivadas o muertas

Contienen el microorganismo inactivado o fracciones de este; no pueden replicarse, por lo que son seguras en inmunodeprimidos y embarazadas. Suelen requerir varias dosis y recuerdos.

• Microorganismo entero inactivado: polio inactivada (VPI), gripe inactivada.

• Subunidades/fraccionadas: hepatitis B recombinante, tosferina acelular.

• Toxoides: toxinas inactivadas que conservan antigenicidad sin toxicidad (tetánico, diftérico).

• Polisacáridas: respuesta T-independiente, poco eficaz en menores de 2 años y de corta duración (antineumocócica 23-valente).

• Conjugadas: el polisacárido se une a una proteína transportadora, generando respuesta T-dependiente eficaz también en lactantes, con memoria inmunológica (antineumocócica conjugada, antimeningocócica conjugada, Hib).

• Recombinantes: fabricadas por ingeniería genética insertando el gen del antígeno en un vector productor (hepatitis B, VPH).

4.3 Nuevas plataformas

• ARN mensajero: introducen la secuencia genética del antígeno en nanopartículas lipídicas para que la propia célula lo produzca.

• Vector viral no replicativo: virus modificado e inofensivo usado como vehículo del material genético del antígeno.

4.4 Vacunas combinadas y coadministración

Las combinadas incluyen varios antígenos en un preparado (p. ej. hexavalente: difteria, tétanos, tos ferina, polio, Hib, hepatitis B), reduciendo pinchazos y mejorando la adherencia. Como norma general, distintas vacunas pueden coadministrarse el mismo día en lugares anatómicos distintos sin pérdida de eficacia, salvo indicación específica en contra.

5. Calendario de vacunación

El calendario de vacunación establece qué vacunas, a qué edades y con qué pauta deben administrarse para lograr la máxima protección individual y colectiva (inmunidad de grupo) con el menor número de visitas.

5.1 Calendario común (CISNS)

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprueba y actualiza periódicamente un calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida, desde el nacimiento hasta la vejez, incluyendo grupos de riesgo y embarazo. Se revisa periódicamente en función de la evidencia científica y epidemiológica, por lo que las vacunas, edades y pautas concretas pueden variar entre actualizaciones. De forma general incluye protección frente a difteria, tétanos, tos ferina, poliomielitis, H. influenzae b, hepatitis B, meningococo, neumococo, sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, VPH, rotavirus y gripe estacional, distribuidas en infancia, adolescencia y edad adulta/mayor.

5.2 Calendario de Canarias

Las comunidades autónomas adoptan el calendario común y lo incorporan a su cartera de servicios, pudiendo introducir adaptaciones según sus necesidades epidemiológicas. El Servicio Canario de la Salud publica y actualiza su propio calendario, alineado con el común. Es responsabilidad de la enfermera consultar siempre la versión vigente publicada oficialmente, ya que edades, dosis e intervalos concretos pueden cambiar con cada actualización.

5.3 Grupos de riesgo, embarazo y viajeros

• Grupos de riesgo (inmunodepresión, asplenia, enfermedad renal crónica, diabetes, patología respiratoria o cardiaca crónica): vacunas adicionales o pautas reforzadas (p. ej. antineumocócica, antigripal).

• Embarazo: se recomienda tos ferina (protección del recién nacido por paso transplacentario de anticuerpos) y gripe estacional, siempre con vacunas inactivadas; las de microorganismos vivos están contraindicadas.

• Viajeros: según destino pueden requerirse vacunas específicas (fiebre amarilla, encefalitis japonesa, fiebre tifoidea), gestionadas en Centros de Vacunación Internacional.

6. Conservación de las vacunas: cadena de frío

La cadena de frío es el conjunto de normas, medios y personas que garantizan la correcta conservación, transporte y manipulación de las vacunas desde su fabricación hasta su administración, dentro del rango de temperatura recomendado, preservando su capacidad inmunógena.

6.1 Rango de temperatura y niveles

La mayoría de las vacunas se conservan en nevera entre +2ºC y +8ºC, evitando tanto la congelación como el exceso de calor, ya que ambos extremos pueden inactivarlas de forma irreversible. Algunas vacunas vivas atenuadas requieren condiciones específicas (p. ej. ultracongelación en determinadas vacunas de ARNm); debe consultarse siempre la ficha técnica. La cadena se estructura en niveles (central, autonómico, de área y local), de forma que la rotura de cualquiera compromete la eficacia de la vacuna.

6.2 Normas en el punto de vacunación

• Ubicar las vacunas en las baldas centrales de la nevera, nunca en la puerta ni junto a las paredes o el congelador.

• Registro continuo de temperatura (termómetro de máximas/mínimas o data-logger), con lectura y anotación diarias.

• Disponer de acumuladores de frío y plan de contingencia ante averías o cortes de luz.

• Principio FEFO (first expired, first out): usar primero las vacunas de caducidad más próxima.

• No guardar alimentos ni bebidas en la nevera de vacunas.

• Vigilar la caducidad y el plazo de uso tras apertura de viales multidosis.

6.3 Rotura de la cadena de frío

Ante sospecha de rotura (avería, corte eléctrico, transporte inadecuado): identificar el lote afectado, registrar el incidente, no desechar ni administrar sin confirmación y consultar con farmacia o el responsable del programa, que valorará según tiempo y temperatura si el producto sigue siendo viable.

7. Vías y técnicas de administración

7.1 Vía intramuscular (IM)

La más utilizada, para vacunas inactivadas y las que llevan adyuvante de aluminio (su uso subcutáneo aumenta el riesgo de reacciones locales).

• Lactantes (< 12-18 meses): tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo (vasto externo).

• Niños mayores y adultos: músculo deltoides.

• Ángulo: 90º.

7.2 Vía subcutánea (SC)

Para algunas vacunas vivas atenuadas (triple vírica, varicela) y en trastornos de la coagulación. Zona: cara anterolateral del muslo (lactantes) o región deltoidea (niños mayores/adultos). Ángulo: 45º.

7.3 Vía intradérmica (ID)

Usada en muy pocas vacunas (BCG). Cara externa del brazo o antebrazo, ángulo 10-15º, bisel hacia arriba, produciendo una pequeña pápula.

7.4 Vías oral y nasal

Rotavirus (oral) o gripe atenuada intranasal en determinados grupos, evitando la punción y mejorando la aceptación infantil.

7.5 Normas generales

• Comprobar identidad, consentimiento, vacuna, lote, caducidad y ausencia de contraindicaciones.

• Higiene de manos y guantes según protocolo.

• Material adecuado a vía, edad y zona.

• No mezclar vacunas en la misma jeringa salvo autorización expresa.

• Si se administra más de una, usar lugares anatómicos distintos.

• Observación postvacunal (habitualmente 15-30 min) para detectar precozmente una reacción anafiláctica.

• Registrar de inmediato tras la administración.

8. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones

8.1 Contraindicaciones generales

• Anafilaxia previa a la vacuna o a alguno de sus componentes.

• Enfermedad aguda moderada o grave, con o sin fiebre: posponer hasta su resolución.

• Embarazo, para vacunas de microorganismos vivos atenuados.

• Inmunodepresión grave, para vacunas de microorganismos vivos atenuados.

8.2 Precauciones específicas

Requieren valoración individualizada: antecedente de síndrome de Guillain-Barré, trombocitopenia tras dosis previa, o alergia grave a componentes concretos (p. ej. proteína de huevo en vacunas determinadas).

8.3 Falsas contraindicaciones

Su desconocimiento provoca oportunidades perdidas de vacunación. No contraindican la vacunación:

• Enfermedad aguda leve, con o sin febrícula.

• Lactancia materna (salvo excepciones concretas).

• Prematuridad: se vacuna según edad cronológica, no corregida.

• Antecedentes familiares de reacción adversa a una vacuna o de convulsiones.

• Tratamiento antibiótico en curso o convalecencia de una enfermedad.

• Alergia no anafiláctica al huevo, en la mayoría de las vacunas.

• Administración simultánea de otras vacunas (salvo interacciones concretas conocidas que exijan respetar intervalos).

9. Reacciones adversas

9.1 Locales

Las más frecuentes: dolor, eritema, induración o tumefacción en el punto de inyección; leves, autolimitadas, ceden en 24-48 h con medidas locales.

9.2 Sistémicas

Fiebre, malestar, mialgias, cefalea o irritabilidad, más frecuentes con vacunas vivas atenuadas (pueden aparecer días después, coincidiendo con la replicación del microorganismo) o con adyuvante.

9.3 Reacciones graves y anafilaxia

Infrecuentes pero posibles: convulsión febril, episodio hipotónico-hiporrespondedor y, la más temida, la anafilaxia: reacción alérgica generalizada de instauración rápida (minutos) tras la administración, urgencia vital.

Todo punto de vacunación debe disponer de:

• Kit de emergencia con adrenalina y material de soporte vital básico.

• Personal entrenado en reconocimiento y manejo inicial (adrenalina intramuscular como primera línea, activación de emergencias).

• Observación postvacunal que permita detectarla mientras el paciente permanece en el centro.

Toda reacción adversa grave o inesperada debe notificarse al sistema de farmacovigilancia (tarjeta amarilla), manteniendo actualizada la seguridad vacunal a nivel poblacional.

10. Registro de la vacunación

• Cartilla o tarjeta de vacunación, en soporte físico y/o electrónico, con vacuna, lote, fecha de administración y profesional responsable.

• Historia clínica electrónica y registros nominales autonómicos, que permiten conocer el estado vacunal, generar avisos de dosis pendientes y calcular coberturas vacunales.

• Imprescindible para la trazabilidad ante alertas de farmacovigilancia relacionadas con un lote.

• Debe registrarse también cualquier rechazo o contraindicación, así como las reacciones adversas notificadas.

11. El papel de enfermería en los programas de vacunación

• Valorar el estado vacunal y las posibles contraindicaciones antes de cada administración.

• Informar sobre la vacuna, sus beneficios, posibles efectos adversos y la importancia de completar la pauta.

• Garantizar la correcta conservación y manipulación (cadena de frío).

• Administrar con la técnica adecuada, minimizando molestias y riesgos.

• Vigilar reacciones adversas y actuar con rapidez ante una urgencia.

• Registrar la vacunación de forma completa y fiable.

• Participar en la educación para la salud, promoviendo la confianza en la vacunación y detectando calendarios incompletos para reducir las oportunidades perdidas.