Valoración y Cuidados de Enfermería a Personas con Problemas Neurológicos

Valoración neurológica general

La valoración neurológica es sistemática, reproducible y seriada, comparando siempre con la basal del paciente.

• Nivel de consciencia: Escala de Coma de Glasgow (GCS) — apertura ocular (1-4), respuesta verbal (1-5) y motora (1-6); rango 3-15. GCS ≤8 indica coma y suele requerir protección de la vía aérea.

• Pupilas: tamaño, simetría y reactividad. Anisocoria con midriasis arreactiva sugiere herniación uncal y compresión del III par (urgencia neuroquirúrgica).

• Función motora: fuerza por grupos musculares (0-5), simetría, tono y posturas anómalas (decorticación/descerebración).

• Pares craneales: reflejo fotomotor, corneal, deglución y nauseoso, simetría facial.

• Signos vitales: la tríada de Cushing (HTA + bradicardia + respiración irregular) indica hipertensión intracraneal (HTIC) grave.

• Signos meníngeos: rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski, presentes en meningitis y hemorragia subaracnoidea.

La PIC normal es 5-15 mmHg; >20 mmHg define HTIC y exige elevación del cabecero a 30º, alineación cervical neutra y control de PaCO2 y osmolaridad.

---

Accidente cerebrovascular (ACV)

Fisiopatología

• Isquémico (≈80-85%): oclusión trombótica/embólica; existe un núcleo irreversible rodeado de penumbra isquémica salvable si se restaura el flujo a tiempo.

• Hemorrágico (≈15-20%): intracerebral o subaracnoideo (rotura de aneurisma); daño por efecto masa y aumento de PIC.

• AIT: déficit focal que revierte en <24h, sin infarto establecido; señal de alarma.

"Tiempo es cerebro": ventana de fibrinólisis IV (alteplasa/tenecteplasa) hasta 4,5h; trombectomía mecánica hasta 24h en pacientes seleccionados.

Valoración de enfermería

• Escalas prehospitalarias Cincinnati/FAST (asimetría facial, claudicación de brazo, disartria).

• Escala NIHSS (0-42) para gravedad y elegibilidad terapéutica.

• Cribado de disfagia (test MECV-V) antes de cualquier ingesta oral.

• Control estricto de glucemia, temperatura y TA (umbrales distintos si hubo fibrinólisis).

Diagnósticos NANDA

Perfusión tisular cerebral ineficaz, Deterioro de la movilidad física, Deterioro de la comunicación verbal (afasia/disartria), Riesgo de aspiración, Deterioro de la deglución, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Déficit de autocuidado, Riesgo de caídas.

Intervenciones

• Fase hiperaguda: código ictus, monitorización continua, glucemia capilar, ECG (descartar FA embólica), TC craneal urgente antes de antitrombóticos.

• Con fibrinólisis: vigilar sangrado, TA <180/105 mmHg, NIHSS seriado.

• Cabecero 30º si riesgo de HTIC; movilización y cambios posturales precoces.

• Dieta de textura modificada, posición Fowler durante la ingesta, valorar SNG si disfagia grave.

• Rehabilitación precoz multidisciplinar (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia).

• Prevención secundaria: control de HTA, dislipemia, diabetes, tabaquismo, FA, adherencia a antiagregantes/anticoagulantes.

---

Epilepsia

Fisiopatología

Predisposición persistente a crisis por descargas neuronales excesivas y sincrónicas. Crisis focales (con o sin alteración de consciencia) o generalizadas (tónico-clónicas, ausencias, mioclónicas, atónicas). El estatus epiléptico (>5 min o crisis repetidas sin recuperación) es una emergencia por daño neuronal, hipoxia y rabdomiólisis.

Valoración de enfermería

• Descripción de la crisis: aura, inicio, duración, movimientos, relajación de esfínteres, mordedura lingual y estado postcrítico (parálisis de Todd).

• Constantes, saturación y glucemia capilar (descartar hipoglucemia).

• Factores desencadenantes: privación de sueño, incumplimiento terapéutico, fiebre, alcohol.

• Impacto psicosocial: estigma, restricciones (conducción), riesgo de depresión.

Diagnósticos NANDA

Riesgo de traumatismo/aspiración, Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (estatus), Confusión aguda postcrítica, Ansiedad, Baja autoestima situacional, Manejo ineficaz del régimen terapéutico.

Intervenciones

• Durante la crisis: proteger de lesiones, no introducir nada en la boca ni sujetar movimientos, decúbito lateral de seguridad, aflojar ropa.

• Cronometrar; si >5 min activar protocolo de estatus (vía IV, benzodiazepina —diazepam/lorazepam— y antiepiléptico de segunda línea si no cede).

• Mantener vía aérea permeable y oxígeno si precisa.

• Postcrítico: reorientación, ambiente tranquilo, valoración seriada.

• Educación: adherencia estricta (nunca retirada brusca), higiene de sueño, evitar desencadenantes, información al entorno sobre primeros auxilios y medicación de rescate (diazepam rectal/midazolam bucal).

---

Esclerosis múltiple (EM)

Fisiopatología

Enfermedad autoinmune, crónica, desmielinizante del SNC. El ataque destruye mielina y daña axones, generando placas diseminadas en tiempo y espacio (variabilidad clínica). Formas: remitente-recurrente, secundaria progresiva y primaria progresiva. Clínica: neuritis óptica, diplopía, signo de Lhermitte, espasticidad, ataxia, vejiga neurógena, fatiga y deterioro cognitivo.

Valoración de enfermería

• Escala EDSS de discapacidad.

• Fatiga, patrón de eliminación, función sexual y estado de ánimo.

• Piel en zonas de apoyo y seguridad frente a caídas.

• Fenómeno de Uhthoff: empeoramiento transitorio con el calor.

Diagnósticos NANDA

Fatiga, Deterioro de la movilidad física, Riesgo de caídas, Deterioro de la eliminación urinaria (vejiga neurógena), Riesgo de infección (sondajes), Trastorno de la imagen corporal, Disfunción sexual, Aislamiento social.

Intervenciones

• Brote agudo: corticoides IV en pulsos (metilprednisolona), vigilando hiperglucemia, insomnio e infección.

• Fomentar ahorro de energía y evitar el calor (duchas templadas) por el fenómeno de Uhthoff.

• Ejercicio físico adaptado y fisioterapia para prevenir contracturas.

• Reeducación vesical, sondaje intermitente si retención, prevención de ITU de repetición.

• Educación sobre tratamiento modificador de la enfermedad (interferones, anticuerpos monoclonales) y adherencia.

• Apoyo psicológico y derivación a trabajo social/asociaciones de pacientes.

---

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Fisiopatología

Enfermedad neurodegenerativa progresiva de motoneuronas superiores e inferiores, que respeta habitualmente la esfera cognitiva, sensitiva y oculomotora. Produce debilidad, atrofia, fasciculaciones y espasticidad, con afectación bulbar (disartria, disfagia) frecuente. La causa de muerte más habitual es la insuficiencia respiratoria.

Valoración de enfermería

• Función respiratoria seriada (capacidad vital forzada, signos de hipoventilación nocturna, uso de musculatura accesoria).

• Deglución y riesgo de broncoaspiración.

• Comunicación (disartria progresiva) y necesidad de sistemas alternativos.

• Estado nutricional y peso periódico.

• Carga del cuidador y voluntades anticipadas.

Diagnósticos NANDA

Patrón respiratorio ineficaz, Deterioro de la deglución/riesgo de aspiración, Deterioro de la comunicación verbal, Desequilibrio nutricional por defecto, Deterioro de la movilidad física progresivo, Duelo anticipado, Cansancio del rol del cuidador, Impotencia.

Intervenciones

• Seguimiento multidisciplinar (neurología, neumología, rehabilitación, nutrición, paliativos).

• Soporte respiratorio: valoración precoz de VMNI, tos asistida, información sobre traqueostomía/ventilación invasiva según voluntad del paciente.

• Soporte nutricional: texturas adaptadas, valoración precoz de PEG antes de que la función respiratoria la contraindique.

• Sistemas de comunicación aumentativa/alternativa (tableros, seguimiento ocular).

• Prevención de úlceras por presión, contracturas y TVP.

• Cuidados paliativos integrados desde fases tempranas, control sintomático y respeto de las voluntades anticipadas.

---

Coma y otras alteraciones del nivel de consciencia

Fisiopatología

El coma es ausencia de respuesta, ojos cerrados y sin ciclo sueño-vigilia, por disfunción bihemisférica difusa o del sistema reticular activador ascendente. Causas: TCE, ACV extenso, hipoxia-isquemia, alteraciones metabólicas, intoxicaciones, infecciones del SNC, estatus epiléptico. Diferenciar de estupor, estado vegetativo (ciclos sueño-vigilia sin conciencia) y muerte encefálica (cese irreversible de toda función encefálica).

Valoración de enfermería

• GCS seriado, exploración pupilar y reflejos de tronco (corneal, oculocefálico, tusígeno).

• Patrón respiratorio (Cheyne-Stokes, hiperventilación neurógena) según nivel de lesión.

• Indicación de intubación si GCS ≤8.

• Signos de HTIC y control de glucemia, electrolitos, temperatura y balance hídrico.

Diagnósticos NANDA

Deterioro de la ventilación espontánea, Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz, Riesgo de aspiración, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Riesgo de lesión corneal, Desequilibrio nutricional, Interrupción de los procesos familiares.

Intervenciones

• Permeabilidad de la vía aérea (posición lateral de seguridad, aspiración) y soporte ventilatorio.

• Cuidados oculares: lubricación y oclusión palpebral (ausencia de parpadeo).

• Prevención de UPP: cambios posturales, superficies especiales, escalas Braden/Norton.

• Higiene completa e hidratación cutánea.

• Nutrición por sonda con vigilancia de tolerancia y prevención de aspiración.

• Profilaxis antitrombótica y movilización pasiva para prevenir contracturas.

• Estimulación sensorial, comunicación con el paciente y apoyo intenso a la familia.

---

Otros problemas neurológicos relevantes

• Parkinson: pérdida de neuronas dopaminérgicas; tétrada de bradicinesia, rigidez, temblor de reposo e inestabilidad postural. Cuidados: prevención de caídas, horarios estrictos de medicación (fenómenos on-off), cribado de disfagia y estreñimiento.

• Guillain-Barré: polineuropatía autoinmune, aguda y ascendente, con riesgo de insuficiencia respiratoria por afectación diafragmática; monitorizar capacidad vital y deglución.

• Meningitis/encefalitis: fiebre, cefalea, rigidez de nuca, Kernig/Brudzinski positivos (y focalidad/alteración de consciencia en encefalitis); aislamiento según etiología, antibioterapia empírica precoz, vigilancia de HTIC y crisis.

• TCE: clasificado por GCS en leve/moderado/grave; riesgo de lesiones secundarias (hematoma epi/subdural, edema, HTIC); vigilancia seriada y educación al alta sobre signos de alarma.

---

Procedimientos e intervenciones de enfermería comunes

• Vigilancia neurológica seriada: GCS, pupilas y constantes, comunicando de inmediato cualquier deterioro.

• Manejo de la vía aérea: posición de seguridad, aspiración de secreciones, valoración de soporte ventilatorio.

• Prevención de broncoaspiración: cribado de disfagia, texturas adaptadas, posición adecuada durante la ingesta.

• Prevención de UPP e inmovilidad: cambios posturales, superficies especiales, movilización precoz, profilaxis de TVP.

• Cuidados de piel y mucosas: higiene ocular en ausencia de reflejo corneal, higiene bucal, cuidado de sondas y catéteres.

• Fármacos de alto riesgo: administración segura de trombolíticos, antiepilépticos y sedantes con doble verificación.

• Rehabilitación integral precoz: fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y estimulación cognitiva en equipo multidisciplinar.

• Educación para la salud y alta: adherencia terapéutica, control de factores de riesgo vascular, entrenamiento a cuidadores.

• Apoyo emocional: escucha activa, información honesta y coordinación con trabajo social y cuidados paliativos cuando proceda.

• Seguridad del paciente: prevención de caídas, sujeciones mecánicas solo como último recurso y conforme a protocolo, respetando los principios éticos y legales de la práctica enfermera.