Tema 16. Salud Pública: Concepto. Salud y Enfermedad: Concepto. Indicadores de Salud. Demografía Sanitaria

1. Concepto de Salud Pública

La Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud mediante los esfuerzos organizados de la sociedad. Definición clásica de Winslow (1920):

"Ciencia y arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para el saneamiento del medio, el control de las enfermedades transmisibles, la educación sanitaria, la organización de los servicios médicos y de enfermería, y el desarrollo de mecanismos sociales que aseguren a cada individuo un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud."

Características esenciales:

• Actúa sobre poblaciones, no sobre individuos aislados (a diferencia de la clínica).

• Enfoque multidisciplinar: epidemiología, estadística, medicina preventiva, enfermería comunitaria.

• Se basa en el esfuerzo organizado y colectivo de la comunidad e instituciones.

• Finalidad: prevenir, promocionar y proteger la salud, no solo curar.

Funciones esenciales de Salud Pública (OMS/OPS): vigilancia y análisis del estado de salud de la población; vigilancia epidemiológica y control de riesgos; promoción de la salud; participación social; desarrollo de políticas y capacidad institucional; garantía de calidad de los servicios; desarrollo de recursos humanos; investigación en salud pública; reducción del impacto de emergencias y desastres.

2. Concepto de Salud y Enfermedad

2.1. Salud según la OMS

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Constitución (1946), define la salud como:

"Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades."

Supuso una ruptura con el modelo biomédico (salud = ausencia de enfermedad) al introducir una visión positiva e integral. Se le critica ser utópica y estática; por ello se complementa con enfoques más dinámicos:

• Concepto dinámico: la salud como proceso continuo de adaptación del individuo a su entorno cambiante.

• Carta de Ottawa (1986): la salud como recurso para la vida cotidiana, no como objetivo en sí mismo; recurso que aporta capacidades físicas, sociales y personales.

2.2. Enfermedad

La enfermedad es la pérdida de la salud, la alteración del bienestar físico, mental o social. Conviene distinguir:

• Disease (enfermedad biológica): alteración objetiva y medible de estructura o función.

• Illness (padecimiento): experiencia subjetiva de sentirse enfermo.

• Sickness (rol social de enfermo): reconocimiento social del estado de enfermedad.

Salud y enfermedad no son polos opuestos y absolutos, sino los extremos de un continuo dinámico por el que transita la persona a lo largo de su vida.

3. Historia Natural de la Enfermedad

Modelo descrito por Leavell y Clark: evolución de una enfermedad desde antes de aparecer hasta su resolución (curación, cronicidad, secuela o muerte), sin intervención externa.

3.1. Periodo prepatogénico

Interactúan la tríada ecológica (agente-huésped-ambiente); aún no hay alteración biológica en el individuo, solo exposición al riesgo.

• Prevención primaria: promoción de la salud (educación, hábitos saludables) y protección específica (vacunación, higiene).

3.2. Periodo patogénico

1. Fase subclínica/presintomática: el proceso ha comenzado pero no hay síntomas detectables clínicamente (solo por cribado). → Prevención secundaria: diagnóstico precoz y tratamiento oportuno (screening).

2. Fase clínica: aparecen signos y síntomas; diagnóstico y tratamiento.

3. Fase de resolución: curación, cronicidad, secuela/invalidez o muerte. → Prevención terciaria: limitación del daño y rehabilitación.

Algunos autores añaden la prevención cuaternaria: evitar el sobrediagnóstico y la sobremedicalización.

4. Determinantes de la Salud: Modelo de Lalonde

El informe Lalonde (Canadá, 1974) desplazó el foco del modelo biomédico hacia un modelo de campo de salud, con cuatro determinantes:

1. Biología humana: herencia genética, envejecimiento, procesos internos.

2. Medio ambiente: entorno físico, químico, biológico y social.

3. Estilo de vida: alimentación, ejercicio, consumo de tabaco/alcohol, sexualidad.

4. Sistema de asistencia sanitaria: recursos, calidad y accesibilidad de los servicios.

Dato clave: el sistema sanitario recibe tradicionalmente mayor inversión económica pero es el que menos contribuye a mejorar la salud poblacional; el estilo de vida es el determinante de mayor impacto, seguido del medio ambiente y la biología humana.

Este modelo justifica orientar las políticas hacia la promoción de la salud y la prevención, y es la base conceptual de la Carta de Ottawa (1986).

5. Demografía Sanitaria: Concepto y Fuentes de Información

La Demografía estudia estadísticamente la estructura, dimensión y evolución de las poblaciones humanas. La Demografía Sanitaria aplica estos métodos al análisis del estado de salud de una comunidad, siendo esencial para la planificación y evaluación de servicios sanitarios. Se divide en:

• Demografía estática: estudia la población en un momento concreto (una "fotografía").

• Demografía dinámica: estudia los cambios de la población en el tiempo (natalidad, mortalidad, migraciones).

Fuentes de información:

• Censo de población: recuento universal, exhaustivo y periódico (cada 10 años en España) de todos los habitantes.

• Padrón municipal: registro administrativo de vecinos, de actualización continua.

• Registro Civil: recoge hechos vitales (nacimientos, defunciones, matrimonios); fuente primaria del movimiento natural de la población.

• INE (Instituto Nacional de Estadística): explota y publica los datos censales, padronales y de movimiento natural.

• Boletín Estadístico de Parto y Certificado Médico de Defunción: fuentes de natalidad y mortalidad (causa según la CIE).

• Encuestas de salud (p. ej. Encuesta Nacional de Salud): morbilidad percibida, hábitos, uso de servicios.

• Sistemas de Información Sanitaria: registros de altas hospitalarias, enfermedades de declaración obligatoria, registros de cáncer, etc.

6. Demografía Estática

Estudia el volumen y la estructura de la población en un instante determinado. Se representa mediante la pirámide de población (barras horizontales por grupos quinquenales de edad y sexo: hombres a la izquierda, mujeres a la derecha).

Tipos de pirámides:

• Progresiva (expansiva): base ancha, vértice estrecho; población joven, natalidad alta y en crecimiento.

• Regresiva: base estrecha, cuerpo más ancho en edades intermedias/avanzadas; población envejecida, baja natalidad (característica de España).

• Estacionaria (campana): base y cuerpo similares; natalidad y mortalidad estabilizadas.

Indicadores derivados:

• Índice de envejecimiento: población ≥65 años / población <15 años.

• Índice de dependencia: población dependiente (<15 y ≥65 años) / población en edad activa (15-64 años).

• Tasa de masculinidad: nº hombres por cada 100 (o 1.000) mujeres.

7. Demografía Dinámica e Indicadores Demográficos

Estudia el movimiento de la población: nacimientos, muertes y migraciones, expresados mediante tasas (nº sucesos / población en riesgo × base, habitualmente 1.000).

7.1. Natalidad y fecundidad

• Tasa bruta de natalidad: nacidos vivos por 1.000 habitantes (poco precisa: incluye en el denominador a toda la población).

• Tasa de fecundidad general: nacidos vivos por 1.000 mujeres en edad fértil (15-49 años); más precisa que la natalidad.

• Índice sintético de fecundidad: nivel de reemplazo generacional ≈ 2,1 hijos por mujer; por debajo, la población tiende a decrecer sin compensación migratoria.

7.2. Mortalidad (dinámica)

• Tasa bruta de mortalidad: defunciones por 1.000 habitantes.

• Tasa de mortalidad infantil: defunciones de menores de 1 año por 1.000 nacidos vivos; indicador muy sensible del desarrollo socioeconómico y sanitario de un país.

• Tasa de mortalidad materna: defunciones por causas relacionadas con embarazo, parto o puerperio, por 100.000 nacidos vivos.

7.3. Migraciones

• Tasa de inmigración: personas que entran a residir por 1.000 habitantes.

• Tasa de emigración: personas que salen a residir en otro territorio por 1.000 habitantes.

• Saldo migratorio: diferencia entre inmigrantes y emigrantes (positivo o negativo).

7.4. Crecimiento vegetativo (natural)

Crecimiento vegetativo = Nacimientos − Defunciones

• Positivo: la población crece de forma natural.

• Negativo: la población decrece de forma natural (situación actual en España).

El crecimiento total (real) = crecimiento vegetativo + saldo migratorio.

8. Indicadores de Salud: Morbilidad, Mortalidad y Letalidad

8.1. Morbilidad

Mide la frecuencia de la enfermedad.

• Incidencia: nº de casos nuevos de una enfermedad en un periodo. Refleja el riesgo de enfermar.

• Tasa de incidencia = (casos nuevos / población en riesgo) × base

• Prevalencia: nº de casos totales (nuevos y antiguos) en un momento/periodo. Refleja la carga de enfermedad presente.

• En enfermedades agudas, incidencia y prevalencia son similares; en las crónicas, la prevalencia es mucho mayor (se acumulan casos): Prevalencia ≈ Incidencia × Duración media.

8.2. Mortalidad

• Tasa bruta de mortalidad: ya descrita en demografía dinámica.

• Tasa de mortalidad específica: referida a un grupo concreto (edad, sexo, causa).

• Tasa de mortalidad proporcional: % de defunciones por una causa sobre el total.

• Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP): valora el impacto de las muertes prematuras (antes de una edad de referencia), dando más peso a las causas que matan a jóvenes.

8.3. Letalidad

• Tasa de letalidad = (nº muertes por una enfermedad / nº casos de esa enfermedad) × 100.

• Diferencia clave: la mortalidad relaciona muertes con el total de población; la letalidad las relaciona solo con el total de enfermos. Una enfermedad puede tener alta letalidad (p. ej. la rabia) y baja mortalidad poblacional si afecta a poca gente, y viceversa.

9. Esperanza de Vida y AVAD

9.1. Esperanza de vida al nacer

Número medio de años que se espera que viva una persona nacida en un año determinado, si se mantuvieran constantes las tasas de mortalidad por edad de ese momento. Se calcula con las tablas de mortalidad (tablas de vida) y es uno de los indicadores sintéticos de salud y desarrollo más usados, junto con la mortalidad infantil.

• Puede calcularse a una edad determinada (p. ej. a los 65 años), útil para valorar la calidad de vida en la vejez.

• La esperanza de vida libre de discapacidad estima los años esperados sin limitaciones funcionales (dimensión cualitativa, no solo cantidad de años).

9.2. Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD / DALY)

Indicador compuesto (OMS/Banco Mundial) que mide la carga global de enfermedad, combinando:

• Años de vida perdidos por muerte prematura (respecto a una esperanza de vida de referencia).

• Años vividos con discapacidad, ponderados por gravedad.

AVAD = Años de Vida Perdidos + Años Vividos con Discapacidad

Un AVAD equivale a un año de vida sana perdida. Permite comparar el impacto de enfermedades mortales y no mortales, y es clave en la planificación y priorización de recursos de Salud Pública, al incorporar no solo mortalidad sino también discapacidad y sufrimiento.

10. Ideas Clave para Recordar

• Salud Pública (Winslow): esfuerzo organizado de la comunidad. OMS: salud = bienestar físico, mental y social completo, no solo ausencia de enfermedad.

• Historia Natural de la Enfermedad (Leavell y Clark): periodo prepatogénico y patogénico → prevención primaria, secundaria y terciaria.

• Modelo de Lalonde: biología, ambiente, estilo de vida, sistema sanitario; el estilo de vida es el más influyente; el sistema sanitario, pese a más recursos, el que menos impacta.

• Demografía estática (censo, padrón, pirámides) vs. dinámica (natalidad, mortalidad, migraciones, crecimiento vegetativo).

• Incidencia = casos nuevos; prevalencia = casos totales; letalidad relaciona muertes con enfermos (no con población general, como la mortalidad).

• Esperanza de vida y AVAD: grandes indicadores sintéticos del nivel de salud, combinando cantidad y calidad de vida.