Concepto y tipos de comunicación

1. Concepto

La comunicación es el proceso de intercambio de información entre dos o más personas mediante un código común. En el ámbito sanitario es una herramienta terapéutica esencial para la relación profesional-paciente.

2. Elementos del proceso comunicativo

• Emisor: quien elabora y envía el mensaje (puede verse alterado por su estado emocional).

• Receptor: quien recibe e interpreta el mensaje.

• Mensaje: la información que se transmite.

• Código: sistema de signos compartido (idioma).

• Canal: medio físico por el que circula el mensaje.

• Contexto y retroalimentación (feedback): marco de la comunicación y respuesta del receptor que cierra el circuito.

3. Tipos de comunicación

• Verbal: oral y escrita (uso del lenguaje y las palabras).

• No verbal: gestos, expresión facial, mirada, postura, contacto físico, distancia (proxémica).

• Paraverbal: tono, volumen, ritmo y silencios.

Con el paciente y su familia debe usarse un lenguaje sencillo y claro (evitar tecnicismos), observando sus conductas y actitudes, y escuchando con atención.

4. Barreras e interferencias de la comunicación

• Cognitiva: el problema del paciente no es percibido ni comprendido por el entrevistador.

• Emocional: el estado afectivo distorsiona el mensaje.

• Ambiental/física: ruido, falta de intimidad, interrupciones.

• Semántica: uso de términos no comprendidos por el receptor.

5. Comunicación y trabajo en equipo

El equipo de trabajo se estructura en una dimensión social (relaciones interpersonales), una dimensión técnica (tareas y competencias) y una estructura organizativa. Requiere:

• Comunicación abierta, metas claras y cierta autonomía de sus miembros.

• La figura del líder para coordinar y dirigir la acción común.

• Mecanismos de coordinación (p. ej. el ajuste mutuo, la supervisión directa y la normalización).

• La reunión como técnica de trabajo: tiene una fase de preparación (previa, donde se fijan objetivos, orden del día y medios), una de desarrollo y una de cierre/seguimiento.

La persona enferma, la relación con el paciente y el trabajo en equipo

Cómo vive la persona la enfermedad

Etapas de la experiencia de enfermedad (Suchman). El sociólogo E. A. Suchman (1965) describió cinco etapas: 1) experiencia de los síntomas, cuando la persona percibe que «algo va mal», toma conciencia de un cambio corporal y valora su gravedad; 2) aceptación del rol de enfermo, en la que decide que está enferma y busca una legitimación provisional en su familia o su entorno; 3) contacto con la asistencia médica, cuando acude a recibir asistencia sanitaria: ahí busca tratamiento, una explicación de sus síntomas y la legitimación autorizada de su papel de enfermo, que el profesional puede conceder o negar; 4) rol de paciente dependiente, al aceptar el tratamiento; y 5) recuperación o rehabilitación.

Vivencia de la enfermedad. Cada persona vive de forma distinta la misma dolencia. Influyen factores internos, que dependen de la propia persona (su edad, su personalidad, su capacidad de adaptación, sus experiencias previas), y factores externos, ajenos a ella (el tipo y la gravedad de la enfermedad, el entorno familiar y social, la hospitalización).

Efectos de enfermar. Enfermar supone tomar conciencia de que la enfermedad existe y, con ella, de la propia fragilidad: la persona se enfrenta a su vulnerabilidad y, a veces, a la idea de la muerte. Los efectos más habituales en el paciente son dolor, temor y ansiedad, sensación de frustración por no poder hacer su vida normal y soledad, a los que se suman la pérdida de independencia, la desvalorización personal y el desarraigo por estar en un medio desconocido. La ansiedad unida a la depresión puede provocar temor a la soledad, a la invalidez o a la muerte.

El niño que enferma. La enfermedad produce en el niño sensaciones corporales inusuales, pérdida de control de partes de su cuerpo, separación de su familia, dolor y miedo, incluso miedo a la muerte. En lugar de sentirse invulnerable u omnipotente, el niño que enferma toma conciencia del riesgo y del peligro, a menudo con fantasías y temores sobre lo que le está ocurriendo.

Mecanismos de defensa. Ante la pérdida de salud la persona utiliza recursos psíquicos, en su mayoría inconscientes (negación, represión, regresión, racionalización, proyección…), que reducen la ansiedad alterando la percepción de la realidad. Son útiles mientras funcionan; cuando con el tiempo fallan o resultan insuficientes, afloran la angustia, la depresión y la agresividad, a veces dirigida hacia quienes le cuidan.

Autoconcepto. Es la imagen que cada persona tiene de sí misma. Tiene tres componentes interrelacionados: el cognitivo o autoimagen (lo que uno cree y piensa de sí mismo, incluida la imagen corporal y mental), el afectivo o autoestima (la valoración positiva o negativa que hace de sí) y el conductual o autocomportamiento (la conducta que tiene consigo mismo, coherente con esa imagen).

Motivación. Los factores motivadores orgánicos son las necesidades básicas derivadas de la condición biológica o animal del ser humano (hambre, sed, sueño, evitar el dolor). Se distinguen de los sociales, que nacen de la naturaleza del hombre como ser social (afiliación, pertenencia), y de los relativos al yo o ego (estima, reconocimiento, autorrealización), en la línea de la jerarquía de necesidades de Maslow.

Modelos en psicología evolutiva. Se reconocen tres grandes modelos: mecanicista (el individuo como máquina que reacciona a los estímulos; el aprendizaje es el concepto central), organicista (organismo activo que construye su conocimiento) y contextual-dialéctico (el desarrollo como diálogo entre el sujeto y su ambiente; Vygotski, Wallon).

Relación y comunicación con el enfermo

Modelos de relación profesional-paciente. Szasz y Hollender describieron tres: actividad-pasividad (el profesional decide todo, como en una urgencia con el paciente inconsciente), guía-cooperación y participación mutua. En el modelo cooperativo o contractual, centrado en el paciente, se valora su opinión y se le pide que participe en sus cuidados, pero el profesional no renuncia a su función de experto: mantiene su coherencia interna y sus convicciones y marca límites al paciente cuando es necesario. Se busca una buena relación, pero no al precio de dejar de ser profesional, y se apoya en el estilo asertivo, que se aprende.

Actitudes para el diálogo. El diálogo exige la participación simétrica de los interlocutores, un propósito o intención compartida, un lenguaje común con habilidades para hablar y escuchar, y la utilización de determinados procesos cognitivos: atender, comprender, interpretar, razonar y elaborar respuestas.

Aptitudes que facilitan la relación positiva con el enfermo. Entre ellas están saber escuchar, el respeto y la comprensión (empatía, aceptación incondicional), así como el interés, la disposición y la amabilidad. Para una relación eficaz son necesarias a la vez la escucha activa y la empatía; la impaciencia o las prisas («luego le escucho») la bloquean.

Trato e información. El auxiliar debe tratar al paciente con educación, simpatía y respeto y explicarle el procedimiento que se le va a realizar. La Ley 41/2002, de autonomía del paciente, reconoce el derecho del paciente a recibir información comprensible sobre su salud, hace responsables de informarle a los profesionales que le atienden o le aplican una técnica, y exige su consentimiento previo. Informar reduce la ansiedad; ocultar información o dársela solo a la familia no la evita.

Paciente desorientado. Conviene eliminar distracciones, captar su atención, ponerse a la altura de sus ojos y mirarle de frente, hablar despacio y claro con frases cortas, sencillas y concretas, darle tiempo para responder y atender a sus gestos. No hay que tratarle como a un niño ni usar un lenguaje infantil: sigue siendo un adulto.

Cambios de comportamiento. Informar por sí solo no basta, y tampoco persuadir o penalizar. Para que una persona cambie un comportamiento hay que informar, motivar (generar una actitud positiva hacia el cambio) y dar instrucciones concretas y los apoyos necesarios para desarrollar las capacidades que el cambio requiere, respetando sus decisiones. El cambio suele pasar por etapas (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento, según Prochaska y DiClemente).

Grupos y equipos de trabajo

Grupo. Es un conjunto de personas que interactúan, son conscientes de pertenecer a él, desempeñan roles y siguen normas, y que tienen intereses u objetivos compartidos que pretenden alcanzar.

Equipo. Un equipo es un conjunto de personas interrelacionadas y organizadas para llevar a cabo una determinada tarea. Sus rasgos básicos son la interacción, la interdependencia (el trabajo de un miembro no avanza si otro no hace el suyo) y la identidad o conciencia de grupo. Grupo de trabajo y trabajo en equipo no son lo mismo: en el equipo los miembros se coordinan y se complementan hacia una meta común.

Ventajas del trabajo en equipo. Aporta más información y puntos de vista, permite abordar tareas complejas y, si se fomenta la participación en las decisiones, incrementa la participación y el compromiso de sus miembros, que aceptan mejor las soluciones adoptadas. El resultado conjunto supera la suma de las aportaciones individuales (sinergia). No garantiza la amistad entre sus componentes y tiene inconvenientes: más lentitud, conformismo o pensamiento grupal.

Perspectiva individual. Para cada trabajador, pertenecer a un equipo satisface necesidades psicológicas (pertenencia, afiliación, seguridad, apoyo) y desarrolla o refuerza la percepción de su propia identidad.

Motivación en el equipo. La motivación extrínseca procede de fuera: son las recompensas recibidas, que pueden ser sociales, materiales o económicas (reconocimiento, premios, dinero). La motivación intrínseca nace de la propia persona: el deseo de superación y mejora y la satisfacción que produce la tarea en sí.

Pensamiento de grupo. Descrito por Irving Janis (1972), aparece en grupos muy cohesionados que priorizan el consenso sobre la evaluación realista de alternativas. Genera una visión particular de la realidad en la que el equipo cree que solo él hace las cosas bien: ilusión de invulnerabilidad, creencia incuestionable en la moralidad del propio grupo, estereotipos sobre quienes discrepan y autocensura.

Dinámica de grupo. Término de Kurt Lewin para el estudio de la estructura y el funcionamiento de los grupos, centrado en los aspectos psicológicos de los pequeños grupos (tensiones, conflictos, cohesión, adaptación al grupo) y también en los desplazamientos y relaciones de un grupo con otros.

Composición del equipo sanitario. Según su composición, el equipo puede ser intradisciplinar, formado por profesionales de una misma disciplina, o interdisciplinar, formado por profesionales de disciplinas distintas que trabajan de forma interdependiente, intercambian la información sistemáticamente y persiguen objetivos comunes. Se diferencia del multidisciplinar, en el que cada profesional trabaja de forma independiente y se relaciona con los demás solo informalmente.

Funciones del equipo. Las funciones clásicas del equipo de salud son la asistencial, la administrativa (organización interna, registro, evaluación y control de actividades), la docente y la investigadora.

La comunicación en la organización sanitaria

Según la relación entre emisor y receptor, la comunicación en un equipo puede ser vertical (propia del modelo autoritario, descendente del jefe al subordinado con instrucciones y retroalimentación, o ascendente de los subordinados hacia los superiores con información, problemas y sugerencias), horizontal entre personas del mismo nivel, y participativa, el modelo descentralizado en el que todos se comunican con todos, más satisfactorio y adecuado para tareas complejas. La comunicación lateral u horizontal suele ser más rápida, directa y eficiente que la vertical. La comunicación diagonal es la que atraviesa distintas funciones y niveles de la organización, entre personas de diferente nivel y departamento.

Mecanismos de coordinación. Según Mintzberg, las organizaciones coordinan el trabajo mediante el ajuste mutuo o adaptación mutua (la simple comunicación informal entre quienes realizan la tarea), la supervisión directa (un responsable asume el trabajo de otros, les da instrucciones y controla sus acciones) y la normalización de procesos, de resultados o de habilidades. En las organizaciones profesionales, como los hospitales, Mintzberg señala como mecanismo principal la normalización de habilidades: la formación que cada profesional trae hace que sepa qué esperar de los demás. La simple «observación» no figura entre estos mecanismos.

Fuentes: Rodríguez Bayón A., «Intervención sobre los pacientes hiperutilizadores de Atención Primaria» (tesis doctoral, etapas de Suchman), Universidad de Granada, 2006 (https://digibug.ugr.es/bitstream/handle/10481/1038/16180641.pdf); «El ser humano y la enfermedad», «Mecanismos de defensa frente a la enfermedad» y «Mecanismos de defensa de la personalidad», S'Arreplec, Govern de les Illes Balears (https://sarreplec.caib.es/pluginfile.php/13659/mod_imscp/content/1/el_ser_humano_y_la_enfermedad.html); «Soporte emocional del niño hospitalizado», Fundación Anna Vázquez (https://fundacionannavazquez.wordpress.com/2007/06/15/soporte-emocional-del-nino-hospitalizado/); Ríos Martínez B.P. y otros, «Mecanismos de defensa en pacientes cardiópatas con y sin crisis de angustia», Salud Mental, 2010 (https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0185-33252010000300002); Gallego Gallardo A.J., «Autoconcepto y aprendizaje», revista CSI-F Andalucía nº 19, 2009 (https://archivos.csif.es/archivos/andalucia/ensenanza/revistas/csicsif/revista/pdf/Numero_19/ANA_GALLEGO.pdf); «Necesidades, motivaciones y deseos», Universidad de Murcia (https://www.um.es/docencia/pguardio/documentos/motivacion.pdf); Ayuela González D., «Psicología del desarrollo: introducción y modelos teóricos», Universidad de Burgos, 2025 (https://riubu.ubu.es/bitstream/10259/10537/1/Ayuela-introducci%C3%B3n_modelos_te%C3%B3ricos_2025.pdf); «Modelos sociológicos de la RPM: modelo de Szasz y Hollender» (https://udocomunicacionysalud.wordpress.com/2021/09/04/modelos-sociologicos-de-la-rpm-modelo-de-szasz-y-hollender/); Velasco Castro A. y Alonso de González L., «Una síntesis de la teoría del diálogo», Argos, 2009 (https://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0254-16372009000100006); van-der Hofstadt Román C.J. y otras, «Técnicas de comunicación para profesionales de enfermería», Generalitat Valenciana, 2006 (https://www.aeesme.org/wp-content/uploads/2014/11/Tecnicas-de-comunicacion-en-Enfermeria.pdf); Ley 41/2002, de autonomía del paciente, BOE (https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188); «5 consejos para comunicarse con personas con demencia», Alzheimer Catalunya (https://alzheimercatalunya.org/es/5-consejos-para-comunicarse-con-personas-con-demencia/); «Manual de Educación para la Salud», Instituto de Salud Pública de Navarra, 2006 (https://www.aeesme.org/wp-content/uploads/2014/11/Manual-de-educacion-para-la-salud1.pdf); Forsyth D.R., «La psicología de los grupos», LibreTexts (https://espanol.libretexts.org/Bookshelves/Ciencias_Sociales/Psicologia/Libro%3A_Psicolog%C3%ADa_(Noba)/Chapter_11%3A_Social_Parte_I/11.02%3A_La_Psicolog%C3%ADa_de_los_Grupos); «Pensamiento de grupo», Wikipedia en español (https://es.wikipedia.org/wiki/Pensamiento_de_grupo); «La dinámica de grupos de Kurt Lewin», J.R. Alonso (https://jralonso.es/2021/08/06/la-dinamica-de-grupos-de-kurt-lewin/); Gutiérrez Bezón C. y otras, «El equipo interdisciplinar», Tratado de Geriatría para residentes, SEGG (https://www.segg.es/download.asp?file=%2Ftratadogeriatria%2FPDF%2FS35-05+07_I.pdf); «Canales de comunicación, flujos y redes», LibreTexts (https://espanol.libretexts.org/Negocio/Negocios/Negocio_Introductorio/Libro:_Introducci%C3%B3n_a_los_Negocios_(Lumen)/11:_Trabajo_en_equipo_y_comunicaci%C3%B3n/11.05:_Canales_de_comunicaci%C3%B3n,_flujos_y_redes); Brull Alabart E. y Gil Estallo M.A., «Mintzberg: la estructuración de las organizaciones», Cuadernos de Gestión, 2005 (https://www.u-cursos.cl/facso/2010/1/PSI-PTO/1/material_docente/bajar?id_material=560068). Consultadas el 29/09/2026.

Habilidades para la comunicación

Asertividad

Capacidad de expresar opiniones, sentimientos y necesidades de forma honesta y respetuosa, defendiendo los propios derechos sin agredir ni someterse. Se sitúa entre el estilo pasivo (inhibido) y el agresivo. Una persona asertiva nunca grita ni descalifica; sabe reconocer un error y exponer su punto de vista con respeto.

Otras habilidades clave

• Escucha activa: atender de forma plena al interlocutor (ver art. siguiente).

• Empatía: ponerse en el lugar del otro (ver art. siguiente).

• Retroalimentación (feedback): confirmar la recepción y comprensión del mensaje.

• Lenguaje claro y adaptado: evitar tecnicismos; usar un trato humano y cercano.

• Comunicación no verbal congruente: que gestos y tono acompañen al mensaje verbal.

Técnicas para generar vínculo (rapport) con el paciente

• Humanizar el trato y presentarse (nombre, apellido y función).

• Mostrar disponibilidad y escuchar al paciente.

• Cuidar el entorno y respetar la intimidad.

Estilos de comunicación y técnicas asertivas

Los tres estilos básicos de comunicación

La forma en que una persona expresa (o calla) lo que piensa y siente permite distinguir tres estilos básicos de comunicación: pasivo o inhibido, agresivo y asertivo. La diferencia está en dos cosas: si la expresión es directa o indirecta, y si respeta o no los derechos del interlocutor.

• Estilo pasivo o inhibido: la persona no expresa sus verdaderos sentimientos y opiniones, o lo hace de forma indirecta. Antepone las necesidades de los demás a las propias (actitud de «ganas tú, pierdo yo»), le cuesta decir que no y acaba cediendo aunque no quiera. En lo no verbal suele mostrar poco contacto visual, voz baja y postura replegada.

• Estilo agresivo: la expresión es directa pero coercitiva: la persona no respeta los sentimientos y opiniones de los demás, considera que lo suyo vale más que lo ajeno, domina la conversación, eleva el tono, culpa a otros e invade la distancia íntima de su interlocutor (actitud de «gano yo, pierdes tú»).

• Estilo asertivo: la persona expresa claramente sus pensamientos y sentimientos, de forma directa pero sin coaccionar. Defiende sus derechos respetando los del otro y se sitúa en el punto medio entre la pasividad y la agresividad.

El estilo asertivo es el que se recomienda al profesional sanitario, incluido el auxiliar de enfermería. Sus rasgos más característicos son:

• Dice con sinceridad lo que piensa y siente y, a la vez, espera que los demás también lo hagan: no manipula ni oculta, y tampoco impone.

• Busca llegar a acuerdos negociando, es decir, teniendo en cuenta los intereses de ambas partes. No es lo mismo que ceder siempre: quien renuncia sistemáticamente a su postura para evitar el conflicto está actuando de forma pasiva, no asertiva.

• Sabe decir «no» a una petición que no desea atender sin sentirse culpable por ello. Decir «sí» a algo que no se quiere es, precisamente, una conducta pasiva.

• En lo verbal utiliza la primera persona («pienso que…», «siento que…») y fórmulas que invitan a participar («¿qué te parece…?», «¿cómo podemos resolver esto?»).

• En lo no verbal y paraverbal: contacto ocular directo sin mirada fija, postura erguida sin rigidez, gestos firmes no amenazantes, volumen de voz conversacional, habla fluida y respeto de los silencios.

La asertividad aporta ventajas a quien la practica (autocontrol, menos culpa y ansiedad en las relaciones) y a quien la recibe, que obtiene una comunicación clara y no manipuladora.

Técnicas asertivas

Las técnicas asertivas son procedimientos concretos para hacer valer los propios derechos y afrontar críticas o presiones sin agredir ni someterse. Las más utilizadas son:

• Disco rayado: sirve para hacer una petición o para rechazar una que no se quiere aceptar. Consiste en repetir con calma, una y otra vez, la propia postura («sí, pero…»), sin alterarse, sin dar largas justificaciones y sin entrar en los temas con los que el otro intenta desviar la conversación.

• Banco de niebla: se reconoce la parte de verdad o de posibilidad que hay en la crítica del otro («es posible», «es verdad que…») sin cambiar la propia postura y sin contraatacar. Se usa ante críticas opinables o intentos de manipulación.

• Aserción negativa (también llamada acuerdo asertivo): se utiliza ante una crítica justificada. Se admite con serenidad el error o el aspecto criticado, sin actitudes defensivas ni ansiosas, pero separándolo de ser buena o mala persona («sí, olvidé la cita; normalmente soy más responsable»).

• Pregunta negativa o interrogación negativa (pregunta asertiva): ante una crítica, se pide de forma tranquila más información o que se concrete («¿qué es exactamente lo que te molestó?»). Permite aclarar el verdadero motivo y distinguir una crítica constructiva de un ataque o una manipulación.

• Crear confusión: ante una crítica que se sabe con seguridad que no tiene razón, se generan dudas en quien la formula, situándolo en una posición de desconcierto.

• Otras técnicas descritas son el compromiso viable (ceder en algo sin renunciar a lo esencial), la claudicación simulada (aparentar ceder sin cambiar de postura) y el aplazamiento asertivo (diferir la respuesta hasta tener las ideas claras).

Estas técnicas se apoyan en la escucha activa y en un lenguaje corporal congruente: no tienen nada que ver con recurrir a tópicos, rechazar sin más todas las críticas o evitar el contacto ocular, conductas que dificultan la comunicación en lugar de facilitarla.

Fuentes: van-der Hofstadt Román C.J., Quiles Marcos Y., Quiles Sebastián M.J., «Técnicas de comunicación para profesionales de enfermería», Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanidad, 2006 (https://www.aeesme.org/wp-content/uploads/2014/11/Tecnicas-de-comunicacion-en-Enfermeria.pdf); «Técnicas asertivas», Clínica Principado (https://clinicaprincipado.com/tecnicas-asertivas/); «Estilos de comunicación: pasivo, agresivo y asertivo», Psiquion (https://www.psiquion.com/blog/estilos-comunicacionales-pasivo-agresivo-asertivo). Consultadas el 29/09/2026.

Relación con el paciente: empatía y escucha activa

Empatía

Capacidad de ponerse en el lugar del otro, comprender y compartir sus sentimientos sin perder la objetividad profesional. Es la base de unas relaciones interpersonales eficientes y de la confianza terapéutica. No debe confundirse con la simpatía ni con la identificación afectiva.

Escucha activa

Escuchar de forma consciente y atenta, mostrando interés y comprendiendo el mensaje completo (contenido y emociones). Incluye:

• Prestar atención plena, sin interrumpir y sin juzgar.

• Observar la comunicación no verbal del paciente.

• Usar señales de seguimiento (asentir, contacto visual) y silencios.

• Reformular y resumir para confirmar que se ha entendido.

• Hacer preguntas abiertas que permitan al paciente expresarse (evitar abusar de las cerradas).

Estas habilidades permiten detectar problemas y necesidades que el paciente no expresa de forma directa.

La escucha activa en la práctica

Niveles de respuesta del que escucha

La escucha activa es el esfuerzo físico y mental de atender a la totalidad del mensaje del paciente (lo que dice, cómo lo dice y lo que expresa sin palabras) y de demostrarle que se le ha entendido. Según el grado de entendimiento que se alcanza en cada caso, quien escucha puede responder en distintos niveles:

• Parafrasear: devolver con las propias palabras, o repitiendo las del paciente, un resumen de lo que ha dicho («entonces, si no le he entendido mal, lo que le preocupa es…»). Sirve para comprobar la comprensión, completar información que ha quedado incompleta y ayudar al paciente a centrarse en lo que está contando.

• Reflejar el estado emocional: mostrar, además, que se sabe cómo se siente. No basta con decir «le entiendo»: hay que hacerlo de forma sincera, sin fingir.

• Validar: mostrar que se acepta lo que la persona dice y siente aunque no se esté de acuerdo con ello.

• Estar completamente de acuerdo: hay personas que solo perciben la comprensión del otro cuando este coincide plenamente con ellas.

Otras herramientas verbales de la escucha activa son la clarificación (preguntar ante un mensaje ambiguo: «¿quiere decir que…?») y el resumen (ordenar las ideas y devolverlas para que el paciente las confirme). Los gestos (asentir con la cabeza, inclinarse hacia el paciente) son señales no verbales que acompañan a la escucha, pero no figuran entre esos niveles de respuesta, que consisten en devolver verbalmente lo comprendido.

Qué hace falta para escuchar bien

Para escuchar de forma activa, el profesional debe:

1. Concentrarse en el otro, en lo que realmente necesita comunicar, sin distraerse con otras tareas ni con los propios pensamientos.

2. Comprender el mensaje completo, preguntándose por las intenciones del paciente e integrando lo verbal con lo no verbal y lo paraverbal.

3. Resumir mentalmente lo escuchado.

4. Confirmar que se ha entendido bien, verbalizando ese resumen.

Conviene además un ambiente adecuado (cierta intimidad, posibilidad de sentarse, sin ruidos, llamadas ni interrupciones), una actitud positiva hacia el paciente, no juzgarle y ponerse en su lugar. Las ventajas son claras: se conoce mejor al paciente, mejora su predisposición a colaborar, disminuye su ansiedad al sentirse escuchado y se facilita llegar a acuerdos.

Errores que bloquean la escucha

• Buscar la respuesta mientras el otro habla, adivinar o adelantarse a su discurso, o interrumpirle.

• Dar consejos que no se han pedido u ofrecer soluciones prematuras, o rechazar lo que la persona siente quitándole importancia («eso no es nada»).

• Juzgar, descalificar o contraargumentar («me siento mal», «y yo también») en lugar de atender a lo concreto y personal de lo que cuenta.

• Contar la propia historia cuando es el otro quien necesita hablar, o adoptar el papel de «experto» que ya sabe lo que le pasa.

• Tener prisa, fingir atención o mantener una atención dividida.

Postura y comunicación no verbal al escuchar

La conducta no verbal del profesional también comunica. Para transmitir disponibilidad:

• Adoptar una orientación frontal hacia el paciente y una postura ligeramente inclinada hacia él, que se interpreta como atención e interés.

• Mantener el contacto visual sin fijar la mirada de forma intimidatoria y acompañar con gestos de asentimiento.

• Evitar cruzar los brazos sobre el pecho, echar el cuerpo hacia atrás o cruzar las piernas en dirección opuesta, gestos que se interpretan como desagrado, evitación o rechazo.

• Respetar la distancia adecuada: acercarse demasiado, algo frecuente en la práctica sanitaria, puede hacer que el paciente se sienta amenazado en su espacio íntimo; si es necesario hacerlo, hay que explicarle el motivo.

• Usar el silencio para animar al paciente a expresar sentimientos y preocupaciones, sin rellenarlo ni desviar el tema.

Fuentes: van-der Hofstadt Román C.J., Quiles Marcos Y., Quiles Sebastián M.J., «Técnicas de comunicación para profesionales de enfermería», Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanidad, 2006 (https://www.aeesme.org/wp-content/uploads/2014/11/Tecnicas-de-comunicacion-en-Enfermeria.pdf); «Escucha activa», Wikipedia en español (https://es.wikipedia.org/wiki/Escucha_activa). Consultadas el 29/09/2026.

Relación de ayuda y control del estrés

Relación de ayuda

Relación interpersonal en la que el profesional facilita que el paciente afronte y gestione su situación, promoviendo su autonomía. Según el enfoque humanista (Carl Rogers) se basa en tres actitudes:

• Aceptación incondicional del paciente.

• Empatía.

• Autenticidad / congruencia del profesional.

La reestructuración dentro de la relación de ayuda busca cambiar la perspectiva del paciente sobre su problema, ayudándole a verlo de otra manera más adaptativa.

Control del estrés y síndrome de burnout

El trabajo sanitario conlleva carga emocional. El síndrome de burnout (desgaste profesional) cursa con agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal.

Estrategias de afrontamiento y control del estrés:

• Técnicas de relajación (respiración, relajación muscular progresiva de Jacobson, visualización).

• Organización del tiempo y del trabajo; descanso adecuado.

• Apoyo del equipo, formación y, si procede, apoyo psicológico.

Recursos del profesional en la relación de ayuda

Un marco profesional con límites claros

La relación de ayuda es una relación terapéutica, no una amistad: es asimétrica y está encuadrada en unos parámetros profesionales. Para que funcione y no derive en conflictos, conviene establecer límites claros desde el inicio: qué puede esperar el paciente del profesional, qué funciones le corresponden a cada uno y hasta dónde llega la implicación personal. Unos límites bien definidos previenen malentendidos, la dependencia excesiva del paciente y la manipulación, y mantienen la relación dentro de un marco sano.

Poner límites no significa alejarse del paciente. Lo que se busca es un equilibrio: implicarse con empatía, autenticidad y aceptación incondicional (las actitudes descritas por Carl Rogers) y, a la vez, conservar la objetividad. Algunos autores llaman ecpatía a esa capacidad de no dejarse invadir por los sentimientos que el otro induce, que protege al profesional del desgaste. Evitar hablar con el paciente, ignorar sus emociones o esquivar su mirada no son formas de poner límites: son barreras que deterioran la relación.

El silencio terapéutico

El silencio es una parte esencial de la comunicación y no debe trivializarse ni eliminarse desviando el tema. Usado de forma intencionada, el silencio terapéutico da al paciente tiempo para pensar, reflexionar y expresarse sin sentirse presionado, y le transmite que se le está escuchando y que su ritmo se respeta. Junto con una voz baja y templada, facilita que comparta pensamientos y emociones.

Para que el silencio sea útil, el profesional debe tolerarlo con calma. Si reacciona con impaciencia o se apresura a llenarlo, el silencio se vuelve disfuncional e interrumpe el discurso del paciente. Tampoco es un recurso para incomodar al paciente ni una forma de desentenderse de lo que dice.

Proyección y transferencia: cómo reacciona a veces el paciente

Ante la amenaza que supone la enfermedad, el paciente puede poner en marcha mecanismos de defensa, en su mayoría inconscientes. Dos de ellos se confunden con facilidad:

• Proyección: la persona atribuye a otro la responsabilidad de sus propios sentimientos, rasgos o conductas. En lugar de reconocer que el malestar o la culpa son suyos, culpa al otro de lo que le pasa. En el hospital suele dirigirse al personal sanitario que le atiende: el paciente hace responsable al TCAE o a la enfermera de su situación o de sus propios fallos.

• Transferencia: el paciente traslada a una persona del presente, a menudo el profesional, emociones y expectativas que tenía hacia figuras significativas de su pasado (por ejemplo, sus padres). Puede ser positiva (idealización, afecto) o negativa (hostilidad, rechazo). Su contrapartida es la contratransferencia, lo que el profesional siente hacia el paciente.

Otros mecanismos frecuentes ante la enfermedad son la negación, la represión, la regresión, la racionalización o la utilización de la enfermedad para obtener beneficios secundarios. Reconocerlos ayuda al profesional a no tomarse de forma personal la hostilidad del paciente.

Evitar la despersonalización del paciente hospitalizado

La despersonalización se produce cuando el paciente deja de ser tratado como persona y pasa a ser «un número de cama» o «una patología»: pierde intimidad, hábitos, rasgos personales y signos de identidad, y se prescinde de sus sentimientos y valores. Para evitarla, el técnico en cuidados auxiliares de enfermería debe:

• Llamar al paciente por su nombre y presentarse (nombre y categoría profesional).

• Informar al paciente de manera personalizada sobre el funcionamiento de la unidad, los procedimientos que se le van a realizar y los recursos sanitarios de que dispone, para que participe activamente en su proceso de atención. Los planes de humanización recogen como objetivos personalizar la información y la acogida y potenciar la implicación de la persona en su itinerario de atención y de utilización de recursos.

• Ofrecer escucha activa y empática y un trato humano, con muestras de afecto.

• Respetar su intimidad y, en lo posible, sus hábitos y objetos personales.

Mantener una distancia afectiva fría con el paciente favorece, por el contrario, que se sienta un objeto.

Qué es el estrés

El Diccionario de la lengua española define el estrés como la tensión provocada por situaciones agobiantes que originan reacciones psicosomáticas o trastornos psicológicos a veces graves. Son, por tanto, situaciones que desbordan a la persona (no situaciones relajantes), y sus consecuencias pueden llegar a ser importantes. El trabajo sanitario expone a numerosas fuentes de estrés (del ámbito laboral, familiar, social y personal), por lo que es importante reconocerlas para poder reducirlas antes de que desemboquen en una patología.

Fuentes: «estrés», Diccionario de la lengua española, RAE (https://dle.rae.es/estr%C3%A9s); van-der Hofstadt Román C.J. y otras, «Técnicas de comunicación para profesionales de enfermería», Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanidad, 2006 (https://www.aeesme.org/wp-content/uploads/2014/11/Tecnicas-de-comunicacion-en-Enfermeria.pdf); Muñoz Devesa A. y otros, «La Relación de ayuda en Enfermería», Index de Enfermería 2014;23(4) (https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962014000300008); «Tema 4. Relación terapéutica. Enfermera/o como recurso terapéutico», Salusplay (https://www.salusplay.com/apuntes/salud-mental/tema-4-relacion-terapeutica-enfermerao-como-recurso-terapeutico); «Mecanismos de defensa frente a la enfermedad» y «Situaciones estresantes», S'Arreplec, Govern de les Illes Balears (https://sarreplec.caib.es/pluginfile.php/13659/mod_imscp/content/1/mecanismos_de_defensa_frente_a_la_enfermedad.html); «La proyección como mecanismo de defensa psicológico», Psicología Madrid (https://www.psicologiamadrid.es/mecanismos-de-defensa-proyeccion/); «La transferencia y la contratransferencia en el Psicoanálisis», Psicología y Mente (https://psicologiaymente.com/psicologia/transferencia-contratransferencia-psicoanalisis); Cipollone Fernández M. y Fernández Bueno M., «El TCAE y la despersonalización del paciente», Ocronos, 2021 (https://revistamedica.com/despersonalizacion-paciente/); «Plan de Humanización de la Asistencia Sanitaria 2016-2019», Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (https://www.madrid.org/bvirtual/BVCM017902.pdf). Consultadas el 29/09/2026.

⏳ Teoría pendiente (contenedor enfermería).

Actitud ante la muerte. Cuidados paliativos

1. Concepto y objetivo

Los cuidados paliativos son la atención integral, activa y continuada de la persona con enfermedad avanzada e incurable y de su familia. Su objetivo principal NO es curar, sino aliviar y controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y proporcionar confort. Se atienden de forma integrada los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales del paciente.

Los cuidados se prestan donde el paciente y su familia decidan (hospital, unidad de paliativos o domicilio).

2. Control del dolor: escalera analgésica de la OMS

La vía de administración prioritaria es la oral (más cómoda, segura y no invasiva); cuando no es posible se usa la subcutánea.

La escalera analgésica de la OMS tiene tres escalones:

1. Primer escalón – no opioides: paracetamol y AINE (p. ej. aspirina/ácido acetilsalicílico, ibuprofeno).

2. Segundo escalón – opioides débiles: codeína, tramadol (± no opioide).

3. Tercer escalón – opioides potentes: morfina (de elección), fentanilo, oxicodona (± no opioide).

En cualquier escalón pueden añadirse coadyuvantes (corticoides, antidepresivos, anticonvulsivantes). Los tres analgésicos "de base" clásicos del enfermo terminal son aspirina (no opioide), codeína (opioide débil) y morfina (opioide potente).

3. Síntomas en la fase terminal

Síntomas más frecuentes: dolor, anorexia, astenia, náuseas y vómitos, estreñimiento, disnea, ansiedad, insomnio y temor. (La diarrea y la eupnea —respiración normal— NO son típicas.)

• Síntoma refractario: aquel que no responde a los tratamientos convencionales disponibles. Puede requerir sedación paliativa.

4. Fase de agonía

Periodo que precede a la muerte. Signos habituales: frialdad de manos y pies, palidez y sudoración fría/pegajosa, pulso débil e irregular, pérdida de tono muscular, sequedad de mucosas, alteración del nivel de conciencia y respiración estertórea. (La deshidratación no es el rasgo definitorio de la agonía.)

5. Actitud psicológica ante la muerte: modelo de Kübler-Ross

Elisabeth Kübler-Ross describió cinco fases de adaptación ante la enfermedad terminal (no siempre todas ni en este orden):

1. Negación: rechazo inicial de la realidad ("no puede ser, debe haber un error").

2. Ira: rabia y resentimiento ("¿por qué a mí?").

3. Negociación / pacto: intenta posponer el desenlace mediante pactos (a menudo con un poder superior) a cambio de cambiar su vida.

4. Depresión: tristeza profunda ante la pérdida inevitable.

5. Aceptación: asume la realidad con cierta paz.

Valoración, control de síntomas, comunicación y marco ético-legal del paciente en situación terminal

Valoración integral del paciente terminal

La atención paliativa parte de una valoración integral o multidimensional, porque el sufrimiento del enfermo no es solo físico. Esa valoración recoge cuatro esferas: la clínica (enfermedad de base, síntomas y su intensidad), la funcional (grado de autonomía en las actividades de la vida diaria, medido con índices como Barthel, Katz, Lawton-Brodie, Karnofsky o ECOG), la mental o psicoemocional (estado cognitivo, reacciones de adaptación, grado de información que tiene el paciente) y la social (familia como soporte principal, cuidador, recursos). Con esa foto completa se elabora un plan de cuidados individualizado.

Valoración del dolor: la regla ALICIA y los tipos de dolor

El dolor es, por definición, una sensación subjetiva: la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o parecida a la asociada, con un daño tisular real o potencial, y precisa que es siempre una experiencia personal influida por factores biológicos, psicológicos y sociales. Por eso lo cuantifica el propio paciente, y para ello sí existen escalas (numéricas, visuales analógicas, verbales, y escalas observacionales en pacientes con deterioro cognitivo).

Para interrogar de forma ordenada sobre el dolor se usa la regla nemotécnica ALICIA, que es una guía para evaluar el dolor (no una escala infantil, ni un protocolo de morfina, ni una técnica de relajación). La versión más difundida recoge: Aparición (cuándo y cómo empezó), Localización (dónde duele), Intensidad (cuánto, con escala), Características (cómo es: punzante, quemante, opresivo...), Irradiación (si se extiende a otras zonas) y Alivio o agravantes (qué lo calma y qué lo empeora). Algunos protocolos hospitalarios varían alguna letra (por ejemplo, "concomitancia" o "aspecto"), pero el sentido es el mismo: recoger todos los rasgos del dolor.

Según la duración, el dolor puede ser agudo (de inicio brusco y corta duración, ligado a un estímulo o lesión concreta), crónico (el que persiste más allá del tiempo esperado; la Guía de Práctica Clínica del SNS lo fija en más de un mes) e irruptivo (exacerbación sobre un dolor crónico de base).

Según su mecanismo:

• Dolor somático: por estimulación de receptores del dolor en piel y estructuras musculoesqueléticas; por ejemplo, el dolor óseo por metástasis. Es bien localizado.

• Dolor visceral: por infiltración, distensión o compresión de órganos torácicos o abdominales; es el que con frecuencia se asocia a náuseas, vómitos y sudoración y puede ser referido a zonas distantes.

• Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas (invasión tumoral, quimioterapia, infecciones como el herpes zóster). El paciente lo describe como sensaciones quemantes o punzantes, acorchamiento, hormigueo, tirantez, prurito o presión. Responde mal a los analgésicos habituales.

• Dolor mixto: coexistencia de varios mecanismos.

Fármacos coadyuvantes

Los coadyuvantes (o adyuvantes) son fármacos o estrategias que se usan junto con el tratamiento analgésico principal, nunca en su lugar. Su acción principal no es analgésica, pero potencian el efecto de los analgésicos (sobre todo de los opioides), permiten reducir su dosis o tratan cuadros complejos y síntomas asociados. Ejemplos: antidepresivos (amitriptilina, duloxetina), anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, carbamazepina), corticoides (dexametasona), anestésicos locales. Son casi obligados en el dolor neuropático y en las metástasis óseas, y pueden añadirse en cualquier escalón de la escalera analgésica.

Fases de la evolución hasta la muerte

De forma teórica, según la supervivencia previsible, se describen tres etapas:

En la práctica los límites entre una y otra son difíciles de fijar.

Alimentación e hidratación al final de la vida

En la enfermedad terminal la nutrición y la hidratación no son objetivos en sí mismos: prima el confort. Se ofrece una dieta equilibrada, adaptada a los gustos del paciente, en raciones pequeñas, fraccionadas y bien presentadas, sin forzar. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) desaconseja insistir en dietas hipercalóricas o hiperproteicas (no tienen sentido en esta situación) y en dietas ricas en fibra (habría que tomarlas en cantidades que el enfermo no tolera, y el estreñimiento tiene tratamientos específicos más eficaces). La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de eficacia muy dudosa y no se recomienda de rutina, salvo situaciones concretas.

En la fase agónica, la dieta se limita a pequeñas ingestas de líquidos, sin forzar, y a los cuidados de la boca; la hidratación o la nutrición parenterales no mejoran el estado del enfermo agónico. Conviene explicar a la familia que la falta de ingesta es una consecuencia de la situación y no su causa, y que con buenos cuidados de boca no hay sensación de sed.

Sonda nasogástrica (SNG): en la situación terminal, su uso debe quedar restringido a problemas obstructivos altos (orofaringe, esófago) que causen disfagia u odinofagia importantes, fístulas o disfunciones epiglóticas. Cuando la anorexia y la debilidad se deben a la progresión general de la enfermedad, la sonda no resuelve nada, por lo que colocar una SNG porque el paciente se niega a comer está contraindicado. En cambio, sí pueden estar indicados un sondaje vesical si hay retención urinaria, un enema si hay estreñimiento o los cambios posturales para el confort.

Síntomas sistémicos: anorexia, caquexia y sarcopenia

• Anorexia: pérdida del apetito.

• Caquexia: pérdida de peso y de masa muscular, con o sin pérdida de grasa, ligada a la enfermedad (inflamación sistémica, anorexia, alteraciones metabólicas). No se revierte solo con aportar alimento.

• Inanición o ayuno: déficit puro de energía y proteínas, en el que el organismo se adapta metabólicamente y que se corrige reponiendo nutrientes.

• Sarcopenia: pérdida de masa y fuerza del músculo esquelético, con atrofia de las fibras musculares (sobre todo de las de tipo II). Puede darse sin pérdida de peso, porque la grasa corporal puede mantenerse o incluso aumentar (obesidad sarcopénica).

Cuidados de la boca: xerostomía

La sequedad de boca (xerostomía) afecta a la mayoría de los enfermos terminales. Medidas recomendadas por la SECPAL:

• Humedecer con pequeños sorbos de agua, zumos con hielo o manzanilla con limón (la manzanilla actúa como anestésico local suave y el limón estimula la saliva); saliva artificial de metilcelulosa.

• Masticar trozos de piña natural o chicle sin azúcar, que estimulan la salivación (la piña no se indica si hay mucositis).

• Cepillo infantil suave para dientes y lengua; hidratar los labios.

• En fases muy avanzadas o agónicas, una mezcla de vaselina líquida, limón, manzanilla y hielo.

• Evitar los colutorios con alcohol, que resecan e irritan la mucosa.

Síntomas respiratorios: tos y disnea

La tos puede ser productiva o improductiva. La productiva ayuda a eliminar secreciones y no se suprime. Cuando es irritativa e improductiva se trata: primero la causa, y después con antitusígenos (dextrometorfano, codeína, dihidrocodeína, morfina si además hay dolor o disnea). Enfermería enseña al paciente y a la familia una técnica de tos eficaz, favorece una postura incorporada (en decúbito supino no se puede toser bien), hidratación y humedad ambiental. Las medidas invasivas, como la aspiración continua, no están indicadas.

La disnea es una sensación subjetiva de dificultad para respirar. Medidas no farmacológicas: compañía tranquilizadora (transmitir calma y confianza y no dejar solo al paciente durante la crisis), aire fresco sobre la cara, posición confortable, ejercicios respiratorios y técnicas de relajación, conservar energía. En la crisis de disnea, lo esencial es el acompañamiento y la relajación; los ansiolíticos son ya una medida farmacológica que prescribe el médico.

Diarrea y cuidados de la piel

Ante la diarrea con la piel perianal todavía íntegra, el objetivo es prevenir la maceración y la dermatitis: higiene perineal suave lo antes posible, cambiar los empapadores siempre que se ensucien y aplicar pomadas protectoras de barrera con óxido de zinc. Se evitan productos abrasivos o irritantes y los talcos perfumados.

En cuanto a la piel en general, en el paciente terminal la prevención de las úlceras por presión se mantiene, pero en el tratamiento se prioriza el confort sobre la curación. Principio general de toda la atención paliativa: evitar técnicas agresivas y tratamientos que no aporten beneficio (fútiles), redefiniendo los objetivos a medida que avanza la enfermedad.

Atención en la agonía

En los últimos días se simplifican los cuidados y se refuerza el apoyo a la familia:

• Posición: decúbito lateral con las piernas flexionadas, que disminuye la respiración estertorosa y facilita los cuidados de piel e incontinencia.

• Estertores premortem: ruido producido por las secreciones en las vías altas de un paciente que ya no puede expectorar. Se trata con fármacos antisecretores, sobre todo butilescopolamina por vía subcutánea, que deben iniciarse cuanto antes; se explica a la familia su significado, ya que angustian más a los familiares que al propio enfermo. La aspiración de secreciones es molesta y poco eficaz, y en todo caso solo se contempla una succión suave como medida general.

• Prevenir crisis y recuerdos traumáticos: se deja a la familia instrucciones claras y la medicación preparada (vía subcutánea o rectal) para actuar si aparece coma, vómitos, hemorragia, agitación o dolor. Una crisis mal resuelta provoca claudicación emocional de la familia, traslados a urgencias y un recuerdo traumático que favorece el duelo complicado.

• Retirar los fármacos que ya no son útiles y mantener los que controlan síntomas.

Sedación paliativa y escala de Ramsay

Cuando un síntoma es refractario puede indicarse la sedación paliativa, cuyo nivel se vigila con la escala de Ramsay:

Comunicación con la persona al final de la vida

La comunicación es una herramienta terapéutica esencial. La SECPAL recuerda que la mayor parte de la comunicación es no verbal (expresión facial, tono, contacto físico, silencios), por lo que hay que cuidarla especialmente, también con el enfermo obnubilado, que conserva percepciones. No se debe dejar sola a la persona ni reprimir sus emociones, como el llanto.

Glaser y Strauss describieron los contextos de conciencia ante la muerte:

• Conciencia cerrada: el paciente (y a menudo su familia) no sabe que la muerte es inminente y cree que se recuperará; el equipo no comunica el pronóstico.

• Conciencia de sospecha: el paciente intuye que se le oculta algo e intenta averiguarlo.

• Pretensión mutua: todos conocen el pronóstico, pero actúan como si no lo supieran.

• Conciencia abierta: paciente, familia y profesionales conocen el pronóstico y hablan de él abiertamente.

Conceptos éticos: ortotanasia y distanasia

• Ortotanasia: dejar que la muerte llegue en su momento natural, con actuaciones que deliberadamente no buscan ni acortar ni alargar la vida, y con el máximo cuidado paliativo. Es la actitud propia de los cuidados paliativos.

• Distanasia: prolongación artificial e innecesaria de la vida de un paciente con enfermedad irreversible y avanzada, con medidas que no ofrecen expectativa razonable de recuperación. Es sinónimo de encarnizamiento u obstinación terapéutica, lo contrario de la ortotanasia.

• Eutanasia: actuación dirigida a producir la muerte a petición del paciente, regulada en España por la Ley Orgánica 3/2021.

Voluntades anticipadas e instrucciones previas

Ley Orgánica 3/2021, de regulación de la eutanasia: su artículo 5.2 permite prestar la ayuda para morir a un paciente que ya no está en pleno uso de sus facultades si, entre otros requisitos, había suscrito antes un documento de instrucciones previas, testamento vital, voluntades anticipadas o equivalente, en cuyo caso se facilita la prestación conforme a lo dispuesto en dicho documento; el artículo 9 obliga al médico responsable a aplicar lo previsto en esas instrucciones. Es decir, las voluntades anticipadas pueden incluir la eutanasia si se cumplen los requisitos legales.

Comunitat Valenciana, Decreto 180/2021, de 5 de noviembre, del Consell: regula el documento de voluntades anticipadas y su inscripción en el Registro Centralizado de Voluntades Anticipadas de la Comunitat Valenciana, instrumento para conocer la existencia y el contenido de los documentos, que funciona con firma electrónica avanzada de usuarios autorizados y está interconectado con el Registro Nacional de Instrucciones Previas. El documento puede formalizarse ante dos testigos mayores de edad (al menos uno sin relación de parentesco, matrimonio o patrimonial con el otorgante), ante notario o en los puntos de atención de la Administración sanitaria. Derogó el Decreto 168/2004.

Extremadura, Registro de Expresión Anticipada de Voluntades (Ley 3/2005 y Decreto 311/2007): pueden acceder y obtener copia de los documentos la persona otorgante o su representante legal, el representante designado en el documento, el profesional de la Consejería encargado del Registro, el profesional del 112 al que se solicite la información y el médico responsable o miembro del equipo que le preste asistencia sanitaria, todos con deber de confidencialidad.

Medicamentos citostáticos: almacenamiento

Los citostáticos se reciben y almacenan de forma centralizada en el servicio de farmacia del establecimiento sanitario, en un lugar único, señalizado, de acceso limitado y con poco tránsito, diseñado para evitar caídas y roturas, respetando la protección de la luz o la refrigeración que precise cada fármaco. Desde farmacia se envían preparados listos para administrar, por lo que en las unidades de hospitalización y en el hospital de día no deben acumularse existencias. El personal que los maneja debe estar formado en sus riesgos y en la actuación ante roturas y derrames.

Fuentes: SECPAL, Guía de Cuidados Paliativos (https://tanatologia.org/wp-content/uploads/2020/07/Guia-de-cuidados-paliativos.pdf); Ministerio de Sanidad/GuíaSalud, Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf); Colegio Oficial de Enfermería de Lugo, Tema 18 Cuidados paliativos (https://www.enfermerialugo.org/wp-content/uploads/2021/07/TEMA-18-CUIDADOS-PALIATIVOS.pdf); Hospital Universitario de Fuenlabrada, Evaluación del dolor (https://www.comunidad.madrid/hospital/fuenlabrada/file/3870/download?token=V7ISnJBX); ALICIA, pressbooks Medical Spanish (https://pressbooks.pub/medicalspanish/chapter/alicia-una-herramienta-clinica-para-describir-el-dolor/); Rev Soc Esp Dolor, Versión actualizada de la definición de dolor de la IASP (https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462020000400003); Irurzun J., Actuación paliativa en las distintas fases de la enfermedad terminal (https://paliativossinfronteras.org/wp-content/uploads/ACTUACION-PALIATIVA-DISTINTAS-FASES-PALIACION-IRURZUN.pdf); Aten Primaria, La valoración multidimensional del paciente y la familia (https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-cuidados-paliativos-la-valoracion-multidimensional-paciente-familia-13027625); Thomas DR, Clin Nutr 2007 (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0261561407000660); Miján A., Nutr Hosp 2016 (https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112016000700003); Glaser y Strauss, contextos de conciencia (https://espanol.libretexts.org/Salud/Enfermer%C3%ADa/Libro:_Cuidados_de_enfermer%C3%ADa_al_final_de_la_vida_(Lowey)/01:_Anticipaci%C3%B3n/1.03:_Marcos_conceptuales_que_gu%C3%ADan_la_muerte_y_la_muerte); CUN, Diccionario médico, distanasia (https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/distanasia); Gaceta UNAM, Ortotanasia (https://www.gaceta.unam.mx/ortotanasia-la-posibilidad-de-morir-en-paz-ante-el-desahucio-por-enfermedad/); BOE, Ley Orgánica 3/2021 (https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2021-4628); INAP, Registro centralizado de voluntades anticipadas (https://laadministracionaldia.inap.es/noticia.asp?id=1216966); IDIBE, Decreto 180/2021 (https://idibe.org/noticias-legales/aprobacion-del-decreto-1802021-5-noviembre-del-consell-regulacion-e-inscripcion-del-documento-voluntades-anticipadas-registro-centralizado-voluntades-anticipadas-la-comunit/); Salud Extremadura, Expresión anticipada de voluntades (https://saludextremadura.ses.es/web/expresion-anticipada-voluntades); Servicio Riojano de Salud, Protocolo de manejo seguro de citostáticos (https://www.riojasalud.es/files/content/rrhh/prevencion-rrll/protocolo-manejo-seguro-de-citostaticos.pdf); Gobierno de Aragón, Manejo de citotóxicos/citostáticos (https://aragon.satse.es/documents/37411/4691407/guia_manejo_de_citostaticos_dga__lr1ZpA.pdf/5552127e-be8c-68a2-c250-0b265b030f81?t=1691086116793). Consultadas el 29/09/2026.

Duelo: tipos y manifestaciones

El duelo es la reacción psicológica, física y social ante la pérdida de un ser querido. Es un proceso normal y adaptativo.

Tipos de duelo

• Duelo anticipado: comienza antes de la muerte, cuando se conoce el pronóstico.

• Duelo normal: proceso esperado que se resuelve con el tiempo (habitualmente entre 6 meses y 2 años).

• Duelo patológico o complicado: se prolonga o intensifica de forma anómala e interfiere en la vida de la persona.

• Otras formas: retardado, inhibido, crónico, ausente.

Manifestaciones

• Físicas: opresión torácica, falta de energía, alteraciones del sueño y del apetito.

• Emocionales: tristeza, ira, culpa, ansiedad, soledad.

• Cognitivas: incredulidad, confusión, pensamientos recurrentes sobre el fallecido.

• Conductuales: aislamiento social, llanto, búsqueda del fallecido.

Factores de riesgo de duelo patológico

• Muerte repentina, accidental, violenta o por suicidio.

• Dependencia (afectiva o material) respecto del fallecido.

• Pérdida de un hijo o muerte a edad temprana.

• Relación ambivalente o conflictiva con el fallecido; falta de apoyo social.

(La aceptación del desenlace NO es un factor de riesgo, sino un factor protector.)

Clasificación de Worden de las manifestaciones del duelo normal

El psicólogo J. William Worden agrupa las manifestaciones del duelo normal en cuatro categorías. Conocer a cuál pertenece cada una es útil para identificar lo que es esperable en el doliente.

Sentimientos o manifestaciones afectivas

Tristeza, enfado o rabia, culpa, ansiedad, soledad, impotencia, desamparo, añoranza o anhelo del fallecido.

Sensaciones físicas o fisiológicas

Opresión en el pecho o la garganta, sensación de vacío en el estómago, sequedad de boca, falta de energía y fatiga, palpitaciones, debilidad muscular, alteraciones del ritmo intestinal.

Cogniciones o manifestaciones cognitivas (y perceptivas)

Incredulidad (sensación de que la muerte no ha ocurrido o es un error), confusión, dificultad para concentrarse, pensamientos repetitivos o preocupación constante por el fallecido, sensación de presencia del difunto y alucinaciones visuales o auditivas breves y fugaces. Estas alucinaciones pasajeras son frecuentes en el duelo normal y no son una conducta, sino una experiencia perceptiva que Worden sitúa entre las manifestaciones cognitivas.

Conductas o manifestaciones conductuales

Son lo que el doliente hace y puede observarse:

• Alteraciones del sueño y del apetito.

• Conducta distraída, descontrol u olvidos en las actividades de la vida diaria, descuido del autocuidado.

• Aislamiento social.

• Soñar con el fallecido.

• Llamar al difunto, hablar de él o hablar con él; conductas de búsqueda.

• Suspirar, llanto, hiperactividad o inactividad.

• Visitar lugares que recuerdan al fallecido o, al contrario, evitar los recuerdos.

• Llevar consigo o atesorar objetos que pertenecieron al fallecido o que lo recuerdan.

Todas estas reacciones, en intensidad y duración razonables, forman parte de un proceso adaptativo; lo que define el duelo complicado es su prolongación o intensidad anómala y la interferencia en la vida de la persona.

Fuentes: Col·legi Oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona, Infermera virtual, Duelo (https://www.infermeravirtual.com/esp/situaciones_de_vida/duelo); Cabodevilla I., Las pérdidas y sus duelos, Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2007 (https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000600012). Consultadas el 29/09/2026.

Apoyo al cuidador principal y a la familia

La familia es la unidad a tratar junto con el paciente. El equipo debe darle información, formación y apoyo emocional.

Cuidador principal

Persona (habitualmente un familiar) que asume la mayor parte de los cuidados. Está expuesto a una alta carga física y emocional.

• Síndrome del cuidador (sobrecarga): agotamiento físico y psíquico por el cuidado prolongado (estrés, ansiedad, aislamiento, problemas de salud). Requiere prevención, respiro y apoyo.

Situaciones frecuentes en la familia

• Claudicación familiar: incapacidad de los miembros para seguir ofreciendo cuidados y respuesta adecuada ante las demandas del paciente, por agotamiento de sus recursos.

• Conspiración del silencio (pacto de silencio): acuerdo, explícito o implícito, de ocultar o falsear la información al paciente sobre su diagnóstico o pronóstico, generalmente para "protegerle". Dificulta la comunicación y la adaptación.

Apoyo del equipo

Escucha activa, atención a las necesidades, facilitar la expresión de emociones, soporte en el duelo y coordinación de recursos sociosanitarios.

Cuidados post mortem (amortajamiento)

1. Signos de muerte

Signos precoces / inmediatos (fenómenos cadavéricos tempranos):

• Algor mortis: enfriamiento del cadáver (≈ 1 °C/hora).

• Livor mortis: livideces cadavéricas (coloración violácea en zonas declives).

• Rigor mortis: rigidez cadavérica (fenómeno cadavérico temprano). Se instaura desde las 3 h y es completa a las 8-12 h; alcanza su fase de estado (rigidez completa, no vencible) hacia las 12-24 h, y desaparece en la fase de resolución, en torno a las 36-48 h (cifras aproximadas y variables según los autores).

• Deshidratación de piel y mucosas.

Signos tardíos: putrefacción y autólisis (aparecen pasadas 24-48 h).

2. Procedimiento

Los cuidados post mortem NO deben iniciarse hasta que el médico haya certificado el fallecimiento y la familia haya sido informada.

Pasos habituales (realizados por el TCAE/auxiliar):

1. Lavado de manos y colocación de guantes; preservar la intimidad.

2. Colocar el cuerpo en decúbito supino, alineado, con una almohada bajo la cabeza, antes de que aparezca el rigor mortis.

3. Retirar drenajes, sondas y catéteres (primera maniobra sobre el cuerpo).

4. Taponar los orificios naturales y las salidas de sangre/secreciones.

5. Aseo del cuerpo (lavado), cerrar los ojos bajando los párpados y sujetar la mandíbula con un vendaje; colocar la dentadura si se había retirado.

6. Identificar el cadáver (etiqueta/pulsera) y amortajar con la sábana o sudario.

7. Registrar en la documentación la hora del fallecimiento y los cuidados realizados.

Signos de muerte inminente, fenómenos cadavéricos y finalidad de los cuidados post mortem

Signos de muerte inminente

En las últimas horas o días de vida aparecen signos que permiten anticipar el fallecimiento y avisar a la familia para que pueda acompañar al paciente:

• Disminución del nivel de conciencia, somnolencia, confusión; menor respuesta a los estímulos verbales y visuales.

• Signos oculares: disminución o ausencia de los movimientos oculares, pupilas que no reaccionan a la luz e incapacidad para cerrar los párpados. En un estudio prospectivo con pacientes oncológicos (Hui y cols., 2014) la falta de reactividad pupilar y la menor respuesta a estímulos visuales fueron de los signos más específicos de muerte en los tres días siguientes.

• Respiración irregular, superficial o con pausas (patrón de Cheyne-Stokes, apneas) y respiración estertorosa o congestiva por acúmulo de secreciones.

• Circulación: descenso de la tensión arterial, pulso rápido, débil e irregular que acaba desapareciendo en la arteria radial, oliguria o anuria.

• Piel: palidez, moteado, cianosis de labios y zonas acras, sudoración intensa con extremidades frías.

Fenómenos cadavéricos tempranos: el algor mortis

Tras la muerte cesan los procesos metabólicos que mantienen constante la temperatura del cuerpo. El algor mortis o enfriamiento cadavérico es la disminución gradual y progresiva de la temperatura corporal después de la muerte, que tiende a igualarse con la del ambiente hasta alcanzar el equilibrio térmico. Empieza por las zonas expuestas y distales (cara, manos y pies) y avanza hacia el tronco y las vísceras; su velocidad depende de la ropa, la complexión, la temperatura y la humedad ambientales y de la causa de la muerte.

No debe confundirse con:

• Livor mortis (livideces): manchas violáceas que aparecen en las zonas declives del cadáver porque, al cesar la circulación, la sangre se acumula por efecto de la gravedad.

• Rigor mortis (rigidez): contractura muscular que sigue a la relajación inicial del momento de la muerte y que después desaparece.

Cuándo comienzan los cuidados post mortem

Los cuidados post mortem son los que se realizan después del cese de toda actividad vital, una vez que el médico ha certificado el fallecimiento. Antes de iniciarlos hay que avisar al médico para que confirme y verifique la muerte, fijar la hora del fallecimiento, identificar al paciente e informar a la familia. No se comienzan ni inmediatamente tras la muerte por decisión propia, ni cuando lo pidan los familiares, sino tras esa certificación.

Finalidad de los cuidados post mortem

Su objetivo principal es preparar el cuerpo para que tenga un aspecto digno y natural ante la familia y los allegados, garantizando la dignidad del fallecido hasta su traslado por la empresa funeraria, y hacerlo sin poner en riesgo la salud de los profesionales (precauciones universales). La clasificación de intervenciones de enfermería los define como proporcionar cuidados físicos al cuerpo del fallecido y apoyo para que la familia pueda verlo. Incluyen también acompañar a la familia en la despedida y en el inicio del duelo, respetando sus creencias y costumbres, y preservar la intimidad en todo momento. No tienen por objeto iniciar una autopsia ni una preparación religiosa concreta.

Fuentes: Hospital Universitario Reina Sofía (Servicio Andaluz de Salud), Procedimiento operativo estandarizado de cuidados post mortem (https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/procedimientos/a6_cuidados_post_mortem_1124.pdf); Colegio Oficial de Enfermería de Lugo, Tema 18 Cuidados paliativos (https://www.enfermerialugo.org/wp-content/uploads/2021/07/TEMA-18-CUIDADOS-PALIATIVOS.pdf); Santos Suárez J, Del Valle Arnáez GM, Agonía: identificación y afrontamiento, SESPA (https://reunido.uniovi.es/index.php/hael/article/download/19251/15496); Hui D y cols., Bedside clinical signs associated with impending death (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25676895/); Universitat de València, Medicina legal, Tema 4 (https://www.uv.es/fevepa/tercera/CRIMINOLOGIA/temas/T4.html). Consultadas el 29/09/2026.

Organización de los Cuidados de Enfermería en Atención Primaria y Especializada. Valoración y Atención Domiciliaria

Introducción

El Sistema Nacional de Salud (SNS) español, configurado por la Ley 14/1986 General de Sanidad, se estructura en dos niveles asistenciales complementarios y no jerárquicos: la Atención Primaria (AP) y la Atención Especializada u Hospitalaria (AE/AH). Ambos niveles comparten un objetivo común —la atención integral, continuada y de calidad a la persona, familia y comunidad— pero se diferencian en su ámbito de actuación, en la complejidad tecnológica que emplean y en el perfil de los problemas de salud que abordan. La enfermería, como profesión integrada en ambos niveles, es la disciplina que garantiza en la práctica la continuidad asistencial, entendida como la coherencia y el enlace de los cuidados que recibe el paciente a lo largo de su proceso de salud-enfermedad, con independencia del dispositivo o profesional que le atienda en cada momento.

Atención Primaria de Salud

Concepto y principios

La Atención Primaria fue definida en la Declaración de Alma-Ata (1978) como la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundamentadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. Sus principios rectores son:

• Accesibilidad: geográfica, económica y cultural.

• Integralidad: atención biopsicosocial, no solo curativa sino también preventiva, de promoción de la salud y de rehabilitación.

• Continuidad: seguimiento longitudinal del individuo a lo largo de su vida.

• Coordinación: con otros niveles asistenciales y recursos comunitarios.

• Participación comunitaria: implicación activa de la población en la planificación y evaluación.

• Trabajo en equipo: abordaje multidisciplinar mediante el Equipo de Atención Primaria (EAP).

El Equipo de Atención Primaria (EAP)

Regulado por el Real Decreto 137/1984, sobre estructuras básicas de salud, el EAP constituye la unidad organizativa funcional básica del primer nivel asistencial. Está integrado por profesionales de medicina de familia, pediatría, enfermería, trabajo social, así como personal administrativo y, en su caso, matronas, fisioterapeutas y odontólogos. Su ámbito de actuación es la Zona Básica de Salud, y su sede física es el Centro de Salud.

Funciones de enfermería en el EAP:

• Valoración integral de necesidades de salud de individuos, familias y comunidad.

• Prestación de cuidados directos, tanto en consulta como en el domicilio.

• Educación para la salud individual y grupal.

• Participación en programas de prevención y promoción (vacunación, cribados, seguimiento de crónicos).

• Gestión de la demanda y consulta de enfermería a demanda, programada y urgente.

• Coordinación con atención especializada y servicios sociales.

Cartera de servicios de Atención Primaria

La cartera de servicios recoge el conjunto de prestaciones organizadas y protocolizadas que oferta el equipo, entre las que destacan de forma característica en el ámbito enfermero: atención a la infancia (programa del niño sano, vacunaciones), atención a la mujer (embarazo, planificación familiar, climaterio), atención al adulto y al anciano (control de crónicos, valoración geriátrica), atención domiciliaria (inmovilizados, terminales y cuidadores), educación para la salud individual, grupal y comunitaria, y atención urgente.

Atención Especializada u Hospitalaria

Concepto y estructura

La Atención Especializada se presta en el hospital y en los centros de especialidades, y se dirige a procesos de salud que, por su complejidad diagnóstica o terapéutica, requieren de medios técnicos y humanos especializados no disponibles en el primer nivel. El acceso a este nivel se realiza, con carácter general, mediante derivación desde Atención Primaria, salvo en situaciones de urgencia.

El hospital se organiza en áreas funcionales (hospitalización, consultas externas, urgencias, área quirúrgica, servicios centrales de diagnóstico y tratamiento) y su ámbito de referencia poblacional es el Área de Salud, que agrupa a varias Zonas Básicas de Salud.

Enfermería en Atención Especializada

La enfermera hospitalaria desarrolla funciones asistenciales de mayor complejidad técnica, en unidades de hospitalización, cuidados intensivos, urgencias, quirófano y consultas de especialidades, así como funciones de gestión de casos, educación sanitaria específica de proceso y preparación del alta.

Coordinación entre Niveles Asistenciales

Necesidad de la coordinación

La fragmentación entre AP y AE es una de las principales amenazas para la calidad asistencial: duplicidad de pruebas, pérdida de información clínica, incoherencia en tratamientos y descoordinación en los cuidados al alta. Por ello, garantizar la continuidad de cuidados exige mecanismos formales de coordinación: derivación e interconsulta (circuitos protocolizados de AP a AE y viceversa, contrarreferencia); informes clínicos compartidos (informe de derivación, informe de alta médica e informe de continuidad de cuidados de enfermería); comisiones mixtas y protocolos conjuntos entre equipos de AP y servicios hospitalarios (crónicos complejos, oncológicos, paliativos); la figura de la enfermera de enlace/gestora de casos, que actúa como interfaz entre niveles en pacientes de alta complejidad, pluripatológicos, inmovilizados o terminales, asegurando la transferencia efectiva de información y la activación de recursos; y los sistemas de información compartidos, hoy el instrumento más eficaz de coordinación real entre niveles.

Modelos organizativos de integración

En las últimas décadas se han desarrollado modelos de gestión integrada (Áreas de Gestión Sanitaria, Gerencias Únicas de Área) que unifican bajo una misma estructura directiva los dispositivos de AP y AE de un área de salud, con el objetivo de facilitar procesos asistenciales integrados y compartidos (rutas asistenciales) para patologías crónicas y prevalentes.

Sistemas de Información en Atención Primaria y Especializada

La Historia Clínica

La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Su regulación básica se encuentra en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Funciones de la historia clínica: asistencial (instrumento principal para la continuidad de cuidados), docente e investigadora, epidemiológica y de planificación sanitaria, legal (prueba documental en procedimientos judiciales) y de gestión/evaluación de la calidad.

Principios de la HC (Ley 41/2002): debe ser única por paciente y por institución asistencial, integrada, acumulativa, y ha de garantizarse su confidencialidad, seguridad y disponibilidad, así como el derecho de acceso del paciente a la misma.

Historia Clínica Electrónica (HCE) y su papel en la coordinación

La informatización de la historia clínica y su interoperabilidad entre AP y AE —mediante los sistemas de información corporativos de cada Servicio de Salud— constituye el principal soporte técnico de la coordinación asistencial actual, al permitir el acceso compartido en tiempo real a antecedentes, tratamientos activos, alergias, resultados de pruebas y planes de cuidados, evitando la duplicidad de exploraciones y reduciendo errores asistenciales.

Registros específicos de actividad de enfermería

Además de la historia clínica general, la enfermería dispone de registros propios orientados a documentar el proceso de cuidados, basados habitualmente en la metodología enfermera (valoración por patrones/necesidades, diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC):

En Atención Primaria: hoja de valoración de enfermería (por patrones funcionales de Gordon o necesidades de Virginia Henderson), plan de cuidados individualizado con diagnósticos enfermeros, objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), hoja de seguimiento de programas (crónicos, vacunación, atención domiciliaria), registro de actividad comunitaria/educación grupal e historia de salud familiar y comunitaria.

En Atención Especializada: hoja de valoración de enfermería al ingreso, gráfica de constantes y hoja de evolución de enfermería, hoja de administración de medicación, plan de cuidados de enfermería hospitalario adaptado al proceso, y registros propios de unidades específicas (quirófano, UCI, urgencias) con hojas de monitorización y cuidados intensivos.

Estos registros son documentos legales, forman parte de la historia clínica y deben cumplir los mismos requisitos de veracidad, actualización y confidencialidad exigidos por la Ley 41/2002.

El Informe de Enfermería al Alta

El informe de enfermería al alta (también denominado informe de continuidad de cuidados) es el documento que elabora la enfermera responsable del paciente en el momento del alta hospitalaria (o del cierre de un proceso en AP), y que resume el estado de salud, los cuidados prestados y las recomendaciones necesarias para garantizar la continuidad asistencial en el nivel receptor, habitualmente Atención Primaria o el propio domicilio.

Contenido habitual del informe de enfermería al alta: datos de identificación del paciente y del proceso asistencial; diagnósticos de enfermería activos y problemas de colaboración no resueltos; grado de autonomía y dependencia (escalas de valoración funcional: Barthel, Katz); cuidados que requiere el paciente tras el alta (curas, dispositivos como sondas, ostomías o catéteres, tratamiento relacionado con cuidados, dieta); recomendaciones y educación sanitaria impartidas al paciente y cuidador/a; recursos y apoyos activados (atención domiciliaria, trabajo social); y fecha y profesional responsable.

Este informe se remite, de manera protocolizada, a la enfermera de Atención Primaria de referencia del paciente, cerrando el circuito de coordinación entre niveles y siendo la base documental para la activación, si procede, de la atención domiciliaria.

Valoración y Cuidados de Enfermería en la Atención y Hospitalización Domiciliaria

Concepto de atención domiciliaria y hospitalización a domicilio

La Atención Domiciliaria (AD) es la modalidad de atención sanitaria y social que se presta en el propio domicilio del paciente cuando este, por su situación de salud (inmovilización, dependencia, enfermedad terminal, proceso postquirúrgico) o por barreras de acceso, no puede desplazarse a los dispositivos asistenciales habituales. Constituye una prestación esencial de la cartera de servicios de Atención Primaria, si bien también puede prestarse desde dispositivos hospitalarios especializados —las Unidades de Hospitalización a Domicilio (HaD)—, que trasladan al domicilio cuidados propios del nivel hospitalario (tratamientos endovenosos, curas complejas, monitorización) para pacientes clínicamente estables que de otro modo requerirían ingreso convencional.

La hospitalización a domicilio permite:

• Reducir estancias hospitalarias y el riesgo de infección nosocomial.

• Favorecer la recuperación del paciente en su entorno habitual.

• Optimizar los recursos hospitalarios.

• Mantener un nivel de cuidados equivalente al hospitalario mediante visitas programadas de enfermería y medicina.

La visita domiciliaria: concepto

La visita domiciliaria es el instrumento metodológico básico de la atención domiciliaria: una actividad enfermera planificada, realizada en el domicilio del paciente y su familia, dirigida a la valoración, prestación de cuidados, educación sanitaria y seguimiento del proceso de salud, integrando al cuidador/a familiar como agente activo del cuidado.

Objetivos de la visita domiciliaria:

• Valorar de forma integral al paciente y a su entorno (físico, familiar, social y ambiental).

• Prestar cuidados directos que no pueden realizarse en el centro de salud.

• Fomentar el autocuidado y la capacitación del cuidador principal.

• Detectar precozmente complicaciones y situaciones de riesgo (claudicación familiar, maltrato, negligencia).

• Facilitar la adaptación del entorno a las necesidades del paciente.

Etapas de la visita domiciliaria

La bibliografía enfermera describe clásicamente el proceso de la visita domiciliaria en las siguientes fases secuenciales:

1. Identificación y captación: detección de la necesidad de visita, por derivación (alta hospitalaria, demanda familiar, programa de crónicos) o por la propia dinámica del EAP.

2. Preparación de la visita: revisión de la historia clínica y antecedentes, definición de objetivos, planificación del material necesario y organización de la agenda.

3. Presentación/entrada en el domicilio: primer contacto con el paciente y la familia, presentación profesional, creación de un clima de confianza y obtención del consentimiento.

4. Desarrollo/ejecución: valoración integral del paciente, del cuidador y del entorno (barreras arquitectónicas, habitabilidad, red de apoyo); ejecución de cuidados y técnicas programadas (curas, sondajes, tratamientos, control de constantes); y educación sanitaria al paciente y al cuidador/a principal sobre manejo de la situación, prevención de complicaciones y signos de alarma.

5. Registro: documentación de la visita en la historia clínica y en los registros específicos de atención domiciliaria.

6. Despedida y planificación del seguimiento: acuerdo sobre la periodicidad de las siguientes visitas y los criterios de contacto ante urgencias.

7. Evaluación: valoración periódica del cumplimiento de objetivos y ajuste del plan de cuidados.

Coordinación entre Atención Primaria, Atención Especializada y Servicios Sociales

La atención domiciliaria es, por definición, un ámbito de coordinación sociosanitaria. La complejidad de los pacientes atendidos (pluripatológicos, dependientes, terminales) exige la actuación coordinada de:

• Atención Primaria (EAP): responsable habitual del seguimiento longitudinal y de la activación del programa.

• Atención Especializada: a través de las unidades de Hospitalización a Domicilio, equipos de soporte de cuidados paliativos y consultas de especialidades que requieren seguimiento en domicilio; la comunicación se produce mediante el informe de enfermería al alta y los circuitos de interconsulta.

• Servicios Sociales (municipales o autonómicos): aportan recursos de apoyo social (ayuda a domicilio, teleasistencia, centros de día, prestaciones económicas y de dependencia reguladas por la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia), imprescindibles cuando la situación clínica se acompaña de vulnerabilidad social o sobrecarga del cuidador.

Esta coordinación se articula habitualmente mediante reuniones interdisciplinares, protocolos conjuntos de derivación y la figura de la trabajadora social integrada en el equipo, así como mediante la enfermera gestora de casos u de enlace, que actúa como nexo entre los tres ámbitos.

Programas específicos de atención domiciliaria

Atención de enfermería a pacientes inmovilizados

Se considera paciente inmovilizado a aquel que permanece la mayor parte del tiempo en su domicilio por dificultad importante o incapacidad para desplazarse, ya sea de forma transitoria o permanente. Los objetivos del programa son: prevenir las complicaciones derivadas de la inmovilidad (úlceras por presión, contracturas, trombosis venosa profunda, estreñimiento, infecciones respiratorias y urinarias, deterioro cognitivo y aislamiento social); mantener el máximo grado de autonomía funcional posible; realizar valoración integral periódica —funcional (Barthel, Lawton-Brody), cognitiva (Pfeiffer, MMSE), social y de riesgo de úlceras por presión (Norton, Braden)—; educar al cuidador en movilizaciones, cambios posturales y cuidados de la piel; y coordinar la provisión de ayudas técnicas y adaptación del domicilio.

Atención de enfermería a pacientes terminales

El paciente en situación terminal presenta una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con un pronóstico de vida limitado y presencia de síntomas múltiples, cambiantes y de alto impacto emocional en el paciente y la familia. La atención domiciliaria en cuidados paliativos persigue: control sintomático (manejo del dolor y otros síntomas —disnea, náuseas, agitación— según los principios de la OMS); atención integral de las dimensiones física, emocional, social y espiritual, propia del concepto de "dolor total"; apoyo a la familia y al cuidador principal, incluyendo la prevención del síndrome de claudicación familiar y la atención en el duelo; facilitar una muerte digna en el entorno elegido por el paciente, respetando sus valores y voluntades anticipadas; y coordinación con Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) u otros equipos de cuidados paliativos, que aportan soporte especializado al EAP en los casos de mayor complejidad sintomática.

Conclusión

La organización de los cuidados de enfermería en Atención Primaria y Atención Especializada, y su prolongación en el domicilio del paciente, conforman un continuo asistencial cuyo eje vertebrador es la coordinación efectiva entre niveles. La historia clínica compartida y los registros específicos de enfermería son el soporte documental de esa coordinación, mientras que el informe de enfermería al alta y la visita domiciliaria constituyen los instrumentos operativos que garantizan que el paciente reciba cuidados coherentes, seguros y centrados en sus necesidades, con independencia del dispositivo asistencial —centro de salud, hospital o domicilio— en el que se encuentre en cada momento de su proceso de salud.