Tema 30: Heridas y hemorragias

Muchas lesiones se deben a la energía cinética de un objeto que golpea el cuerpo o del propio cuerpo que choca contra algo.

Contusión. Lesión por una fuerza mecánica que no rompe la piel; puede ocultar lesiones internas más graves. Grados:

• Simple: solo enrojecimiento pasajero (una bofetada).

• Primer grado o equimosis (cardenal): se rompen algunos vasos y se acumula sangre, sin aumento de volumen.

• Segundo grado o hematoma: sale más sangre y la zona se abulta (el chichón).

• Tercer grado: mueren los tejidos profundos al destruirse sus vasos.

Manejo: inmovilizar y elevar la zona; frío local (paños húmedos o hielo envuelto en un paño, nunca en contacto directo con la piel), que alivia el dolor y desinflama.

Esguince o torcedura. Distensión o rotura indirecta de los ligamentos de una articulación por un movimiento forzado que separa sus superficies de forma transitoria. Produce dolor, cardenales, inflamación y dificultad de movimiento. Actuación: elevar el miembro, frío (no directo sobre la piel), vendaje compresivo y traslado para valoración sanitaria.

Luxación. Lesión de cápsula y ligamentos con separación permanente de las superficies articulares (en el esguince la separación es pasajera). Puede deberse a traumatismos, movimientos bruscos o, de forma espontánea, a enfermedades debilitantes. Síntomas: dolor muy intenso que cede en reposo y aumenta al mover; imposibilidad inicial de movimiento; deformidad. Nunca se intenta reducirla: se inmoviliza en la posición en que esté con pañuelos, vendas o férulas y se avisa al sistema de emergencias. Las más frecuentes son las de hombro, codo y cadera; la de mandíbula (al bostezar, reír o morder algo grande) impide cerrar la boca, hablar bien y tragar, y no se debe forzar su cierre.

Fractura. Rotura de un hueso por un golpe, fuerza o tracción que supera su elasticidad. En personas sanas siempre hay traumatismo; las patológicas aparecen en huesos debilitados por enfermedad o por la vejez sin un golpe fuerte. En primeros auxilios se clasifican por el estado de la piel:

• Cerradas: la piel está intacta y la fractura no comunica con el exterior.

• Abiertas: una herida deja ver los fragmentos óseos.

Síntomas comunes: dolor intenso, localizado, que aumenta al mover o presionar; impotencia funcional; deformidad, según el tipo de fractura; y hematoma por la lesión de los vasos del hueso y tejidos vecinos.

Complicaciones: lesiones arteriales con sangrado e isquemia (palidez, frialdad y falta de pulso en la parte más alejada del miembro); lesiones nerviosas (alteraciones de sensibilidad y fuerza); en fracturas de costillas o clavícula, perforación del pulmón con salida de aire a la pleura (neumotórax), que asfixia; e infección, sobre todo en las abiertas.

Manejo general. En un politraumatizado, primero el ABC y después el resto. No mover el foco de fractura (más lesiones y más dolor) y no intentar quitarle la ropa: eso lo hace personal especializado. La inmovilización depende de la zona y del material disponible.

Regla general: inmovilizar las dos articulaciones entre las que está el hueso roto (en la pierna, rodilla y tobillo). Para huesos largos se usan férulas o, si faltan, tablas, telas gruesas enrolladas o periódicos en forma de canal, sujetos con vendas. Sin material rígido, las piernas se vendan juntas, con ataduras a la altura de tobillos, rodillas y muslos y a ambos lados de la lesión (si no coincide con esos puntos). La férula no debe quedar colgando.

Cabestrillo (fracturas del miembro superior): llevar la mano hacia el hombro contrario con el codo doblado y el brazo pegado al cuerpo; pasar un pañuelo grande doblado en triángulo bajo el antebrazo y anudar sus puntas en la nuca. La mano debe quedar alta. Si no hay pañuelo, sirve un cinturón, una venda o un trapo largo.

Por zonas:

• Clavícula: brazo sobre el pecho, mano hacia el hombro contrario y cabestrillo, para descargar el peso del brazo.

• Brazo (sobre el codo): antebrazo doblado sobre el pecho, algodón en la axila, férula por la cara interna y cabestrillo.

• Codo: inmovilizarlo en la posición en que se encuentre, sin mover la articulación; si es posible, con una férula en ángulo.

• Mano y dedos: almohadillar la palma con una venda enrollada antes de entablillar; los dedos, con una tablilla o pegados con esparadrapo a los de al lado.

• Costillas: postura semisentada, con el brazo del lado lesionado sujeto contra el pecho.

• Cadera: no mover al herido y vigilar si sangra por dentro; si hay que moverlo, en bloque, como una lesión de columna.

• Fémur: boca arriba; mover siempre las dos piernas juntas. Dos férulas: una por fuera, de la axila al tobillo, y otra por dentro, de la ingle al tobillo; sin férulas, se ata a la pierna sana.

• Rodilla: sin moverla, una férula por detrás desde el glúteo hasta el tobillo, fijada con vendaje.

• Tibia y peroné: dos férulas paralelas a los lados, de la rodilla al tobillo.

• Tobillo y pie: no quitar el zapato, que hace de férula; férula doblada a 90º por detrás del pie y la pierna.

Columna vertebral. Una fractura de columna es siempre una lesión grave: puede seccionar la médula y causar parálisis o la muerte. Las zonas más vulnerables son el cuello y la cintura. Toda víctima de un accidente grave se trata como si tuviera lesión de columna mientras no se demuestre lo contrario, sobre todo si está inconsciente. Pautas:

• Comprobar respiración y conciencia y controlar las hemorragias.

• Si está consciente, comprobar si mueve los dedos y si nota hormigueo, sin dejar que se mueva más. Si está despierta y alerta, se le pide que mantenga ella misma el cuello quieto en una postura cómoda; nunca se fuerza a nadie a adoptar una postura, porque puede agravar la lesión.

• No moverla en solitario: si hay que girarla, se pide ayuda a otros y se la gira en bloque con cuidado, manteniendo el cuello alineado con el cuerpo y lo más estable posible (guía de primeros auxilios del ERC de 2025).

• Si hay que moverla antes de que llegue el equipo sanitario, se la coloca boca arriba en bloque, sin movimientos bruscos de cabeza y cuello: una persona mantiene el cuello alineado sin soltarlo, sujetando la cabeza entre sus manos (pulgares por encima de las orejas y el resto de los dedos por debajo, sin taparlas), y el resto sujeta hombros, caderas y piernas. Después, tabla rígida si el protocolo lo indica. El collarín lo colocan, de forma selectiva, intervinientes formados siguiendo su protocolo: la guía de primeros auxilios del ERC de 2025 desaconseja que se ponga de forma rutinaria, porque puede dificultar la respiración y la deglución y contribuir a que suba la presión intracraneal, y prefiere la estabilización manual de la cabeza, sujetándola entre las manos o por el trapecio.

Una herida es una lesión traumática que rompe la continuidad de la piel. Se clasifica:

• Por el agente: arma de fuego, asta de toro, arma blanca, mordedura…

• Por la forma: incisa (borde cortante, como una cuchilla), contusa (superficie roma; el hueso de debajo rompe la piel, como un puñetazo en la ceja) y punzante (objeto en punta; más profunda que extensa, como un flechazo). Pueden combinarse: inciso-contusa (hachazo) o inciso-punzante (puñalada).

• Por la profundidad: superficial (piel y tejido subcutáneo), profunda (músculo, fascias, tendones), perforante (llega a una cavidad, como la abdominal) y penetrante (además daña un órgano, como una puñalada en el hígado).

• Otras: erosión (por roce) y scalp (colgajo del cuero cabelludo que sangra mucho y suele acompañar a traumatismos craneales graves).

Más graves: las extensas en las manos; las de orificios naturales (boca, nariz, ojos, genitales); las incisas y punzantes en tórax, abdomen y articulaciones; y las que tienen cuerpos extraños clavados.

Manejo:

• Mantener la calma, tranquilizar al herido y no tocar la herida sin guantes.

• Lavarla con abundante agua fría a chorro y jabón, arrastrando la suciedad de dentro hacia fuera. Si hay astillas, cristales u otros objetos clavados, no se frota: se deja que el agua arrastre lo que pueda y se acude a un centro sanitario.

• Secarla con una gasa estéril solo apretando, sin arrastrar. En una cortadura menor, MedlinePlus («Cortaduras y heridas penetrantes») indica lavarla bien con agua y un jabón suave, aplicar un ungüento antibacteriano y cubrirla con un vendaje limpio que no se pegue a la herida.

• Si sangra, presión firme pero suave con una gasa o un paño limpio; si se empapa, no se retira: se pone otra encima y se aprieta más.

• Nunca se extrae ni se manipula un objeto clavado: se fija al cuerpo con gasas y vendas para que no se mueva en el traslado.

Deben verla sanitarios si tiene bordes irregulares o muy separados; está en cara, genitales, orificios u ojos; está muy sucia o no deja de sangrar; mide más de 4-5 mm de profundidad (la sutura, antes de 12 horas); es una mordedura; aparece fiebre, pus o vetas rojas que se extienden desde la herida (posible linfangitis); o falta la vacuna antitetánica en una herida sucia.

Herida perforante de tórax (neumotórax abierto). Alcanza la cavidad torácica y la pleura, con dolor y gran dificultad para respirar. Avisar a la central de emergencias y mantener al herido semisentado. Según la guía de primeros auxilios del ERC de 2025, la herida se deja al descubierto, comunicada libremente con el exterior: no se tapa ni se le pone un apósito, porque un cierre hermético puede provocar un neumotórax a tensión. Si sangra, se controla con presión directa localizada. Solo quien está formado y dispone de él coloca un apósito específico no oclusivo o con válvula, que deja salir el aire al espirar. Hay que vigilar que la sangre o un coágulo no tapen la salida del aire.

Herida perforante de abdomen. Puede romper grandes vasos (shock hipovolémico), perforar vísceras o sacar asas intestinales (evisceración). Si sangra, cubrir con un apósito o un trapo limpio y húmedo y presionar. Las asas que hayan salido no se reintroducen: se cubren con una sábana limpia y húmeda para que no se sequen ni se peguen. Si hay que trasladarlo, boca arriba con las piernas flexionadas.

Amputación. Controlar el sangrado con presión directa; solo si no basta está indicado el torniquete. La parte amputada se recupera cuanto antes y se mantiene fría sin congelarla: se envuelve en un apósito estéril o un paño limpio humedecido con suero o agua, se mete en una bolsa de plástico cerrada y estanca y esta, dentro de otra bolsa con hielo o agua con hielo, sin contacto directo con el hielo. Se rotula con el nombre del herido y la hora, y viaja con él al mismo hospital lo antes posible, para que se valore el reimplante.

Una hemorragia es la salida de sangre por la rotura de vasos, espontánea o traumática. Una persona de 70 kg tiene unos 5 litros de sangre; perder más del 50 % se considera una situación agónica.

Según el vaso:

• Arterial: sangre rojo vivo, fluida, que sale a borbotones al ritmo del pulso. A veces se controla con presión directa, aunque cuesta más que en las demás.

• Venosa: sangre oscura y espesa que sale de forma continua; suele ceder con presión directa.

• Capilar: de los vasos más finos; suele parar sola.

Según hacia dónde se pierde la sangre:

• Externa: sale al exterior por una herida o por un orificio natural. Un sangrado dentro del estómago o el intestino se considera externo, porque comunican con el exterior.

• Interna: se vierte en una cavidad cerrada (abdomen, tórax, cráneo).

• Equimosis o hematoma: los vasos se rompen pero la piel queda intacta.

Síntomas. Dependen del volumen perdido: sangre visible si es externa y, si es importante, taquicardia, respiración rápida, piel pálida, fría y sudorosa, mareo, somnolencia o desorientación; si continúa, baja la tensión arterial y aparecen inconsciencia, coma y muerte. En la interna, además, dolor abdominal, abdomen hinchado y duro (defensa) y signos de shock. Otras formas: digestiva baja (heces negras y malolientes —melenas— o sangre roja por el recto —rectorragia—), digestiva alta (vómito de sangre roja —hematemesis— o negruzca, en «posos de café») y hematuria (sangre en la orina).

Las fracturas también sangran. Pérdida estimada en el adulto: pelvis 1-5 litros (20-100 % del volumen); fémur 1-2,5 l (20-50 %); columna, tibia o húmero 0,5-1,5 l (10-30 %); pie, tobillo, radio o cúbito 0,2-0,5 l (5-10 %); costilla 0,1-0,2 l (2-4 %).

Actuación (guía de primeros auxilios del ERC de 2025). Pedir asistencia sanitaria si la hemorragia es grave o no se controla, o si se sospecha hemorragia interna o shock.

1. Calmar a la víctima, a la que la sangre puede asustar mucho, y tumbarla para evitar un desmayo.

2. En heridas superficiales, limpiar con jabón y agua templada y secar a pequeños toques, nunca frotando.

3. Un objeto clavado (cuchillo, madera, flecha) nunca se saca: se rodea de almohadillas y vendas y se fija con esparadrapo.

4. Presión manual directa y firme sobre la herida. Si se dispone de un apósito, normal o hemostático, se aplica dentro de la herida y se aprieta con fuerza encima; si no, una tela limpia, una prenda o la mano.

5. Mantenerla hasta que pare; entonces, un vendaje compresivo. No levantar el vendaje para mirar; si sigue sangrando, poner otro encima y seguir apretando.

6. Si es grave, avisar de inmediato (riesgo de shock), inmovilizar la zona y mantener a la víctima tumbada boca arriba. Si no hay traumatismo, puede elevar las piernas de forma pasiva como medida temporal mientras llega la asistencia.

La guía de 2025 no recomienda comprimir la arteria en un punto alejado de la herida («puntos de presión») ni sustituir la presión manual por dispositivos de presión.

Torniquete. Se coloca cuanto antes cuando una hemorragia de una extremidad amenaza la vida y la presión manual directa no la controla. Mejor un torniquete fabricado (los improvisados ocluyen peor la arteria):

• Se coloca alrededor del miembro 5-7 cm por encima de la herida, nunca sobre una articulación.

• Se aprieta hasta que la hemorragia se frene y se detenga, aunque resulte doloroso.

• Se anota en el propio torniquete la hora de colocación.

• No se afloja: solo puede retirarlo un profesional sanitario.

• Si no basta, puede hacer falta un segundo torniquete por encima del primero.

• En lactantes y niños cuyo miembro es demasiado pequeño para apretarlo bien, se usa presión manual directa, con o sin apósito hemostático.

El objetivo es limitar el daño deteniendo la causa.

Quemaduras térmicas. Lesiones por agentes físicos externos de origen térmico. La piel tiene tres capas: epidermis, dermis y grasa subcutánea. La gravedad depende del tiempo de exposición y de la intensidad del agente; detener el proceso cuanto antes condiciona la supervivencia.

Profundidad:

• Primer grado: solo epidermis; piel roja, inflamada y dolorosa.

• Segundo grado: epidermis y dermis; ampollas, pérdida de líquido, dolor y zonas enrojecidas.

• Tercer grado: todas las capas, incluido el tejido subcutáneo; piel carbonizada, sin dolor, con una escara seca blanquecina o negra, como cuero.

Extensión: regla de los nueves. Cada parte del cuerpo vale el 9 % o un múltiplo:

• Adulto: 9 % la cabeza con el cuello; 18 % la cara anterior del tronco y otro 18 % la posterior; 9 % cada brazo; 18 % cada pierna; 1 % los genitales.

• Niño: la regla de los nueves solo es válida para adultos; en los niños la cabeza representa una proporción mayor de la superficie corporal y las extremidades una menor, y se usa la tabla de Lund y Browder.

Según MedlinePlus («Quemaduras»), son quemaduras mayores las de tercer grado, las de segundo grado de más de 5,08 a 7,62 cm de ancho y las de segundo grado en las manos, los pies, la cara, la ingle, los glúteos o sobre una articulación importante, y necesitan atención médica inmediata. Si no se está seguro del tipo de quemadura, se trata como una quemadura mayor.

Actuación ante una quemadura térmica: llevar a la víctima a un lugar seguro; retirar con cuidado solo la ropa no pegada y quitar anillos y pulseras (luego la zona se hincha); enfriar de inmediato cualquier quemadura térmica con agua corriente fría (no helada), vigilando en los niños pequeños que el cuerpo no se enfríe en exceso; sobre una quemadura no se aplican aceite, mantequilla, hielo, medicamentos, cremas ni remedios caseros; cubrir al herido para que no pierda calor; vigilar respiración y conciencia (posible inhalación de humo); y comunicar al equipo sanitario la superficie quemada aproximada.

Quemadura eléctrica: asegurar el escenario antes de acercarse, hacer el ABC y sospechar quemaduras internas.

Quemadura química: asegurar el escenario e identificar el producto; usar equipo de protección (guantes, gafas y traje si hace falta); informar a la sala de coordinación; desnudar a la víctima si es preciso para que el producto deje de actuar; y lavar con abundante agua de inmediato (si es un polvo seco, cepillar todo lo posible antes de mojar).

Golpe de calor. Fallo general del organismo por una subida extrema de la temperatura, por encima de 40 ºC, al desequilibrarse la producción y la eliminación de calor. Según la guía de primeros auxilios del ERC de 2025, se sospecha cuando, con temperatura ambiente alta o tras un ejercicio intenso, la persona tiene una temperatura central superior a 40 ºC y alteración del estado mental (confusión, desorientación, agitación, coma) o convulsiones. Actuación: apartarla de la fuente de calor, quitarle la ropa que sobre y llevarla a un lugar fresco y a la sombra, y avisar al 112 a la vez que se empieza a enfriar. Se enfría de inmediato con lo que haya a mano: lo más eficaz es sumergir el cuerpo en agua fría del cuello para abajo; el hielo, las sábanas o toallas mojadas, la ducha o el ventilador con agua pulverizada sirven, pero enfrían menos que la inmersión, y el abanico y el enfriamiento por evaporación quedan entre los métodos menos eficaces. Primero se enfría y después se traslada, y se sigue enfriando durante el traslado. PLS si está inconsciente y respira, y vigilar respiración y conciencia sin dejarla sola.

Agotamiento por calor. Es una de las emergencias por calor: si la exposición continúa, puede evolucionar al golpe de calor, que algunas fuentes, como MedlinePlus en español, llaman también «insolación». Según MedlinePlus («Emergencias por el calor»), sus síntomas tardíos incluyen piel húmeda y fría, sudoración, sed intensa, orina oscura, mareos y aturdimiento, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, debilidad, respiración rápida y superficial y pulso rápido y débil. Actuación: acostarla en un lugar fresco, con los pies levantados unos 30 cm, y refrescarle la piel con compresas húmedas o frías; si está despierta, darle algo para tomar en sorbos (una bebida para deportistas, una bebida con sal o, si no hay, agua fresca), sin tabletas de sales efervescentes ni bebidas con alcohol o cafeína, y no darle nada por boca si está vomitando o inconsciente. Valorar el ABCDE, PLS si está inconsciente y respira, y vigilar respiración y conciencia.

Hipotermia. Temperatura central inferior a 35 ºC (la axilar no sirve). Se sospecha tras exposición al frío (aire o agua) sin protección, con alteración de la conciencia (de la desorientación al coma), trastornos de visión u oído, alucinaciones o dificultad para hablar; también aparece en shock, politraumatismos o agotamiento. Actuación: protegerla del viento, con una barrera o llevándola a un lugar resguardado; quitarle con cuidado la ropa mojada y ponerle ropa seca; cubrirla con mantas secas y aislarla del suelo frío con mantas o esterillas; ABCDE, vigilar respiración y conciencia y avisar a la sala de coordinación. Regla clásica: nadie está muerto hasta que está caliente y muerto.